10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan tidak ada brosur dan poster, ada jadwal membuat brosur dan poster pelayanan
dan jadwal pelayanan. pelayanan
10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi ada upaya menjalin komunikasi dengan
dengan masyarakat. masyarakat melalui kotak saran dan call
Senter
10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan informasi di kumpulkan melalui SMD, PIS-
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui PK, MMD Dan Linsek
survei atau kegiatan lainnya.
10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun ada RUK dan RPK
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, belum ada bukti dari penyelarasan dan membuat bukti penylarasan dan kebutuhan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dngan masyarakat dengan visi misi puskesmas
visi dan misi puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara dilakuakan survei kepuasan oleh
aktif untuk memberikan umpan balik tentang penanggung jawab puskesmas
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan belum ada proses identifikasi terhadap melakukan proses identifikasi terhadap
masyarakat tentang mutu pelayanan 10 tangapan masyarakat ytangapan masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat belum ada bukti upaya menangapi membuat bukti upaya menanggapi harapan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka harapan masyarakat masyarakat
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
2.1.1. Maksimal
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas puskesmas belum direhap semenjak di dirikan
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ada pertimbangan tata ruang dalam pendirian
ruang daerah puskesmas
10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan tidak ada bukti pertimbagan rasio julah
kesehatan penduduk dan ketersedian pelayanan
10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10 ada Bukti izin operasional
Jumlah 0 40 0.00%
10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi belum ada SOP yang jelas yang menjelaskan
peran serta masyarakat dalam pembangunan mekanisme pemberdayaan masyarakat, SMD
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. dan MMD
10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat Tidak ada Kebijakan/SOP komunikasi dengan
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. sasaran program dan masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas dan Bukti pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas
10
Jumlah 0 30 0.00%
10
Jumlah 0 30 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
ada beberapa ruangan yang di rehap
disesuaikan dengan permenkes75 tahun
2014
membuat bukti rasio jumlah penduduk dan
ketersedian pelayanan
membuat hasil evaluasi terhadap bagunan
fisik puskesmas dan tindak lanjutnya
membuat dokumen pengaturan tata ruang
pada puskesmas untuk memenuhi
persyaratan
harus membuat tanda papan alur pelayanan
membuat pengaturan ruangan bagi pasien
prioritas
membuat jadwal pemeliharaan
harus di buat bukti monitoring
memaksimalkan monitoring dan membuat
bukti monitoring
membuat bukti tindak lanjut
perlu di buat perruangan
membuat jadwal dan pelaksanaa
pemeliharaan, bukti pemeliharaan
membuat bukti monitoring adan hasil
monitoring
membuat bukti pelaksanaan monitoring
menindaklanjut hsil monitoring
melakuakn kalibrasi kepada peralatan
medis dan non medis
Profil Kepegawaian Kapus Kilang
SK uraian tugas
buat pola ketenangananpuskesmas
Membuat STR dan SIP bagi tenaga yang
blm membuat
menyurat ke dinkes uantuk pemenuhan
tenaga kesehatan
Melengkapi Persyaratan Perizinan
membuat struktur Organisasi yang Terbaru
pembuatan uraian tugas, tanggung jawab
dan kewenangan yang terbaru
membuat bukti dilakukan evaluasi
membuat bukti kajian terhadap struktur
organisasi secara periodik
membuat rencana pengmbangan puskesmas
mengumpulkan dokumen/ catatan dari
semua pegawai
membuat SK Kepala Puskesmas
membuat kerangka acuan orientasi
membuat SK / SOP Pelatihan
harus mensosialisasikan visi dan misi
puskesmas
Pembuatan SOP
pembuatan SOP bagi pemegang program
Pembuatan SOP Struktur Organisasi bagi
tim UKP dan UKM
Membuat Kebijakan yang menjelaskan
bahwa pimpinan puskesmas, penanggung
jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
membuat SOP Mekanisme Pemberdayaan
Masyarakat SMD dan MMD
membuat Kebijakan/SOP komunikasi
dengan sasaran program dan masyarakat
tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas dan Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
pembuatan SOP Penkajian
membuat SOP pengelegasian wewenang
pembuatan SOP mengenai umpan balik
merampungkan hasil (notulen) Lokmin dan
Linsek
Menetapkan Peran dari pihak-pihak terkait
membuat SOP untuk Standarisasi
melakukan evaluasi
pembuat panduan pedoman mutu dan
kinerja puskesmas
buat pedoman penyelenggara
membuat SOP Pelaksanaan kegitan
Puskesmas
membuat SOP pedoman dan Prosedur
memaksimalkan komunikasi internal di tiap
leven manajemen
membuat SOP komunikasi internal
memaksimalkan komunikasi internal
membuat bukti komunikasi internal
membuat ketentuan tertulis tantang dampak
pengelolaan resiko akibat kegiatan
puskesmas
melakukan identifikasi jaringan dan
jejaring faskes di wilaya kerja puskesmas
membuat SOP dan standar program
pembinaan
membuat program pembinaan
membuat bukti penyusunan program dan
anggraan serta pengelolaannya
membuat SOP dan Uraian Tugas Petugas
Pengelola Keuangan
membuat SOP audit
membuat bukti pelaporan pertanggung
jawaban keuangan
melakukan audit pengelolaan keungan dan
membuat bukti
membuat SK tentang data dan informasi
yang perlu disediakan
Pembuatan SK/SOP
membuat SOP analisis data
membuat SOP pelaporan dan distribusi
informasi
membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut
membuat bukti sosialosasi
membuat SK Kebijakan dan prosedur
membuiat Sk peraturan internal untuk
disepakati bersama
membuat bukti peraturan internal
membuat Sk Penunjukan pengelola kontrak
kerja
membuat bukti dokumen
membuat dokumen kontrak perjanjian kerja
membuat dokeman kontrak kerja
membuat bukti evaluasi dan monitoring
melakukan tindak lanjut dan bukti
membuat SK
melakukan inventaris sarana dan peralatan
puskesmas secara menyeluruh
membuat SK Program pemeliharaan
KRITERIA 3 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Sudah ada penanggung jawab, sudah ada SK
0 10
manajemen mutu. penanggung jawab
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Belum ada kejalasan tugas dan wewenang bagi Harus segera melakukan rapat penentuang tugas
Penanggung jawab manajemen mutu. 0 10 tim Manajemen Mutu dan wewenag bagi tim Manajemen Mutu
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang Belum ada bukti pelaksanaan Mutu dan Kinerja
0 10
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang Puskesmas
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, Belum ada pertemuan untuk membahas umpan
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 0 10 balik pelanggan dalam upaya perbaikan Harus ada pertemuan lintas tim Pokja pada
Puskesmas
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen penyelengaraan puskesmas
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA
4.1.1.
SKOR
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan. 10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA SKOR
4.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis. 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
4.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. 10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. 10
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
4.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana. 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten. 10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran. 10
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
4.2.2. SKOR Maksimal
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran. 10
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait. 10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait. 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
4.2.3. SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat. 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. 10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA SKOR
4.2.4. SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
4.2.5. SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan. 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
4.2.6 SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan. 10
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
4.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 10
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesma:
Kab./Kota:
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKORSKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas. 10
Jumlah 0 40 0.00%
10
Jumlah 0 60 0.00%
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 0 50 0.00%
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10
Jumlah 0 50 0.00%
10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 10
Jumlah 0 70 0.00%
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas : Saumlaki
Kab./Kota : MTB
Tanggal : 6 Maret 2017
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan Tidak ada SK Penetapan SK oleh pimpinan puskesmas
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
5 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan Ada SK
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam Penetapan SK oleh pimpinan puskesmas
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 5 10 Tidak ada SK
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. 5 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
10 10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 10
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
10
Jumlah 45 60 75.00%
Total Skor 45
Total EP 290
CAPAIAN 15.52%
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10
Jumlah 0 30
10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 0 30 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
Jumlah 0 30
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
PK).
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 45 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 45 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
15.52%
0.00%
0.00%
0.00%
0.58%