PEMERINTAH K ABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
JL. P. DIPONEGORO NO. 153 TELP 381685 FAX. 385446 PATI

CHECK LIST KONDISI SOSIAL RUMAH TANGGA

PESERTA JAMPERSAL KABUPATEN PATI
TAHUN 20__

A. Nama KK Rumah Tangga : ………………………………………………………………………………………………

B. Alamat : ………………………………………………………………………………………………
C. Jumlah Anggota KK : ……………………………………………………………………………………………..
D. Nomor Posisi Usulan : ………………………………………………………………………………………………
E. Nama Verifikator : ………………………………………………………………………………………………

1. PENDIDIKAN / UMUR
Tdk Tamat
Uraian Umur SD SMP SMA D3 / S1
SD
a. KK
b. Istri
c. A1
d. A2
e. A3
f. T1
g. T2

2. PEKERJAAN (diisi jenis pekerjaan dan dimana bekerjanya)

Uraian Jenis Pekerjaan Tempat Bekerja
a. KK
b. Istri
c. A 1
d. A 2
e. A 3
f. T 1
g. T 2

3. KONDISI TEMPAT TINGGAL (diisi sesuai kondisi)

a. Pondasi : ……………………………………………………………
b. Lantai : ……………………………………………………………
c. Dinding : ……………………………………………………………
d. Atap : ……………………………………………………………
e. Eternit : ……………………………………………………………
f. Luas Rumah : …………………………………………………………… M²

4. SARANA SANITASI RUMAH TANGGA

a. Sumur / air : 1. SGL 2. PAM 3. SGL dengan pompa biasa 4. SGL dengan pompa air / sanyo
5. Sumur Bor 6. Ikut tetangga 7. Perpipaan

b. KM / WC : 1. Jumbleng 2. Leher angsa tanpa septic tank 3. Septic tank

2. Ikut tetangga / tidak punya
5. SARANA PRASARANA
a. Listrik : 1) Status : A. Ada B. Tidak
2) Kepemilikan : A. Sendiri B. Orang Lain : ………………………………………………….
3) Jumlah rekening tiap bulan rata² (hitung dari 3 bulan terakhir).
Rp. ………………………………………. ( ………………………………………………………………………………………... )

b. Komunikasi : 1) Telepon rumah ; jumlah tagihan / bulan Rp. ……………………………………………

2) Telepon selular jumlah ………. Buah. Jumlah tagihan rata² / bulan : Rp ……………………………
3) Tidak punya sama sekali.

c. Mobilisasi : 1) Kendaraan R-4 ………… bh. Tahun ……………, ………….., ……………., ……………, …………..
2) Kendaraan R-2 ………… bh. Tahun ……………, ………….., ……………., ……………, …………..
3) Kendaraan R-3 ………… bh. Tahun ……………, ………….., ……………., ……………, …………..
4) Becak Motor ……….. bh.
5) Becak ……….. bh.
6) Sepeda ……….. bh.
7) Andong ……….. bh.
8) …………………….. ………... bh.
9) Tidak punya sama sekali.

d. Hiburan / sarana
belajar : 1) TV : ………. Bh ; Ukuran ……… inci, ……….. inci, ……….. inci.
2) VCD / DVD : ………. Bh.
3) Radio : ………. Bh.
4) Tape : ………. Bh.
5) Parabola : ………. Bh.
6) Komputer : ………. Bh.
7) Laptop : ………. Bh.
8) …………….. : ………. Bh.
9) Tidak punya sama sekali.

e. Fasilitas Rumah
Tangga : 1) Kulkas : ……….. bh.
2) Kursi tamu : ……….. set.
3) Buffet : ……….. bh.
4) Memasak : A. LPG B. Minyak Tanah C. Kayu Bakar

6. PENDAPATAN RATA-RATA PER BULAN Rp. ………………………………… (dengan rincian) :

Uraian Pendapatan per bulan
a. KK Rp.
b. Istri Rp.
c. A1 Rp.
d. A2 Rp.
e. A3 Rp.
f. T1 Rp.
g. T2 Rp.
Total Rp.
7. USAHA YANG DIMILIKI (sebutkan dengan jelas dan rinci) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. STATUS KESEHATAN RUMAH TANGGA

Uraian Sehat Cacat / Sakit / Gibur (sebutkan)
a. KK
b. Istri
c. A1
d. A2
e. A3
f. T1
g. T2

9. PERILAKU KELUARGA
Uraian Merokok Miras Narkoba
a. KK
b. Istri
c. A1
d. A2
e. A3
f. T1
g. T2

10.KEPEMILIKAN ASET
1) Rumah : A) Sendiri B) Kontrak C) Orang Tua / Warisan D) Menumpang ………………………
2) Ternak yang di miliki : …………………….... ekor, …………………………. ekor, …………………. ekor, ………………………….. ekor.
3) Ladang / sawah : ………………………. Ha.

11.PHOTO RUMAH
- Tampak Depan.
- Tampak Samping.

Demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada keterangan yang saya sembunyikan atas
pertanyaan-pertanyaan dari petugas verifikator dan saya siap menerima sanksi untuk dikeluarkan dari data Jamkesda
Tahun 2013 apabila keterangan yang saya berikan tidak benar.
Jimbaran , ______________
Verifikator Kepala Keluarga
Bidan Desa Jimbaran

Mengetahui ______________
ERVIEN DYAH K Kepala Puskesmas UPT Margorejo

drg. Ardhian Sucahyati, MM

NIP.196603021993032006