PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOREJO
Jl. Raya Kecamatan Margorejo KM.14 Kode Pos 59162
Telp. (0295) 4101507 email : puskesmasMargorejo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 440/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Budho Legowo, SKM
NIP : 196806211991031004
Pangkat / Gol : Penata TK. I / III-D
Jabatan : Kepala Puskesmas Margorejo

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 bahwa

Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama wajib terakreditasi,
maka setelah dilakukan pembinaan dan pembimbingan teknis pelaksanaaan
akreditasi Puskesmas oleh Tim Mutu dan Tim Pendamping Akreditasi
Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pati, dengan ini menyatakan ;
1. Bersedia untuk dilakukan penilaian akreditasi puskesmas oleh surveyor;
2. Mempersiapkan segala sesuatu yang dibutuhkan selama penilaian ;
3. Memenuhi ketentuan yang berlaku selama proses penilaian.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan
sadar, dan tidak dibawah tekanan.

Pati, 18 Juli 2019

Kepala Puskesmas Margorejo

Budho Legowo, SKM

NIP.196806211991031004