RUMAH SAKIT UMUM

MUHAMMADIYAH SITI AMINAH

Jln. P. Diponegoro Desa Jatisawit Bumiayu 52273  (0289) 432209 Fax.
(0289) 430683
Email : rsm.sitiaminah@gmail.com Website : rsumsitiaminah.com

BERITA ACARA
PESERTA PBI ATAU NON PBI NAIK KELAS (PENITIPAN KELAS)
Bulan Pelayanan Tahun 2019

Pada hari ini jumat tanggal Tahun 2019 RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu mengirimkan

berkas klaim bulan pelayanan Februari 2019 kepada BPJS Kesehatan KCU/KC/KLOK TEGAL untuk

dilakukan proses verifikasi.

Sehubungan dengan banyaknya pasien yang dirawat, tetapi ruangan yang menjadi haknya penuh,

maka RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu memberikan kebijakan kepada pasien sebagai berikut:

1. Peserta PBI yang di titipkan di kelas yang lebih tinggi dari haknya dan tidak dikenakan iur biaya

(Gratis).
2. Peserta Non PBI yang menghendaki sesuai kelas, tetapi ruangan penuh, maka bisa menempati ruang

perawatan satu atau dua tingkat diatasnya, tetapi sebagai pasien titipan dan tidak di kenakan iur biaya

(Gratis).
3. Peserta Non PBI yang menghendaki naik kelas satu tingkat, tetapi ruangan penuh, maka bisa

dititipkan di ruang perawatan dua tingkat diatasnya atau lebih, dengan membayar iur biaya hanya satu

tingkat.

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bumiayu,
RSU Muhammadiyah Siti Aminah
Direktur Utama

dr. H. M.Chanifudin, MH.Kes

NBM.788.134