1.

PENGKAJIAN

A. Identitas Klien atau Keluarga

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Alamat :
No. Telp :

B. Riwayat Perkembangan Keluarga

Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini

Tugas Perkembangan Keluarga

Dapat dijalankan Tidak Dapat dijalankan

Bila Tidak Dijalankan, sebutkan:

C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi: Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : Tidak Ada Masalah Ada Masalah
Pengambilan Keputusan : Tidak Ada Masalah Ada Masalah
Nilai / Norma Keluarga : Tidak Ada Konflik nilai
Ada Konflik
D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi Tidak Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tidak Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Tidak Berfungsi
Fungsi Perawatan Kesehatan:
 Pengetahuan Tentang Masalah Kesehatan: Baik/Tidak
 Pencegahan Penyakit : Baik/Tidak
 Perawatan Penyakit : Baik/Tidak
 Pemanfaatan Layanan Kesehatan : Baik/Tidak

E. Pola Koping Keluarga

Efektif Tidak Efektif
Stressor yang dihadapi Keluarga:
Daftar Anggota Keluarga:

No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan

(L/P) Dengan KK

Genogram Keluarga

Tipe Keluarga
Keluarga Inti
Keluarga Besar
Keluarga Campuran
Keluarga Parent
F. Pola Aktivitas sehari-hari
Pola Makan baik / kurang
Pola Minum baik / kurang
Istirahat baik / kurang
Pola BAK baik / kurang
Pola BAB baik / kurang
Poala Kebersihan diri baik / kurang
Olahraga baik / kurang
Tingkat Kemandirian baik / kurang

G. Perilaku Tidak Sehat

Merokok Ya / Tidak
Minum Kopi Ya / Tidak
Mengkonsumsi Garam Berlebih Ya / Tidak
Mengkonsumsi Gula Berlebih Ya / Tidak
Minum Beralkohol / Obat dan zat adiktif Ya / Tidak
Sarana Kesehatan yang digunakan:

Keluhan Utama yang dirasakan:

H. Spiritual
Taat Beribadah Ya / Tidak
Kepercayaan yang Berlawanan dangan Kesehatan Ya / Tidak
Distress Spiritual Ya / Tidak

I. Psikososial
Keadaan emosi pada saat ini:
 Marah Ya / Tidak
 Sedih Ya / Tidak
 Ketakutan Ya / Tidak
 Putus asa Ya / Tidak
 Stress Ya / Tidak
Kurang interaksi dengan orang lain Ya / Tidak
Menarik diri dengan lingkungan Ya / Tidak
Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Penruna harga diri Ya / Tidak
Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
J. Faktor Resioko Masalah Kesehatan
Tidak pernah / jarang periksa kesehata Ya / Tidak
Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
Rumah / lingkungan tidak sehat Ya / Tidak
Hubungan keluarga tidak harmonis Ya / Tidak
Obesitas Ya / Tidak
Status gizi kurang Ya / Tidak

K. Pemeriksaan Fisik
Tanda vital:
TD : Nadi:
RR:
BB dan TB : Suhu:
Indeks massa tubuh:
Keadaan umum: Baik Lemah
Status mental: Status Kardiovaskuler:
Bingung Aritmia
Cemas Nyeri dada
Stress Distensi vena jugularis
Depresi Jantung berdebar
Menarik Diri
Nyeri spesifik Sistem Penafasan
Lokasi : Stridor
Tipe : Wheezing
Durasi : Ronchi
Intensitas : Akumulasi Sputum
Sistem integument Sistem perkemihan
Cianosis Disuria
Akral dingin Hematuria
Diaprooresis Frekuensi
Jaundice Retensi
Luka Inkontinensia
Mukosa mulut
Kapiler refill time lebih 2 detik
Sistem muskuloskeletal
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangguan keseimbangan
 Sistem pencernaan Sistem persyarafan
Intake cairan kurang Nyeri kepala
Mula / muntah Pusing
Nyeri perut Tremor
Muntah darah Reflek pupil
Flatus Paralisis
Distensi abdomen Anestesi daerah perifer
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang sonde
Riwayat pengobatan
Alergi obat : Sebutkan:
Jenis obat yang dikonsumsi:

L. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari0hari, dengan memberikan

tanda
2. ANALISA DATA / PENGKAJIAN FOKUS
No Data Fokus Penyebab Masalah
3. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
No Diagnosa Keperawatan Keluarga (PES)
1.

2.

PERENCANAAN
a. Prioritas diagnosa keperawatan keluarga (Perhitungan skor terlampir)
Prioritas Diagnosa keperawatan keluarga Skor
 SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan Keluarga:

KRITERIA SKORE PEMBENARAN

1. Sifat masalah (bobot 1)
Skala:
3 = aktual
2 = risiko
1 = sejahtera
2. Kemungkinan masalah
dapat diubah (bobot 2)
Skala:
2 = mudah
1 = sebagian
0 = tidak dapat
3. Potensi masalah untuk
dicegah (bobot 1)
Skala:
3 = tinggi
2 = cukup
1 = rendah
4. Menonjolnya masalah
(bobot 1)
Skala:
2 = berat, segera ditangani
1 = tidak perlu segera
ditangani
0 = tidak dirasakan
Diagnosa Keperawatan Keluarga:

KRITERIA SKORE PEMBENARAN

5. Sifat masalah (bobot 1)
Skala:
3 = aktual
2 = risiko
1 = sejahtera
6. Kemungkinan masalah
dapat diubah (bobot 2)
Skala:
2 = mudah
1 = sebagian
0 = tidak dapat
7. Potensi masalah untuk
dicegah (bobot 1)
Skala:
3 = tinggi
2 = cukup
1 = rendah
8. Menonjolnya masalah
(bobot 1)
Skala:
2 = berat, segera ditangani
1 = tidak perlu segera
ditangani
0 = tidak dirasakan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal, / Tindakan Nama / Tanda

Jam/ Diagnosa Tangan Perawat
Keperawatan