FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : Perawatan Listrik Aliran Atas

Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. KAI.0001.001.01 Menerapkan Prinsip-prinsip Keselamatan Kerja SKK

2. KAI.0001.002.01 Menerapkan Sistem dan Prosedur Mutu SKK

3. KAI.0003.011.01 Melaksanakan Pengukuran Listrik/Elektronik SKK

4. KAI.0003.012.01 Menggunakan Peralatan tangan dengan Power SKK

5. KAI.0003.013.01 Menggunakan Peralatan Tangan SKK

6. KAI.0001.006.01 Membuat Laporan SKK

7. KAI.LA02.001.01 Merawat Peralatan Jaringan Listrik Aliran Atas SKK

8. KAI.LA02.002.01 Merawat Peralatan Saklar Pemisah SKK

9. KAI.LA02.003.01 Merawat Kubikel Sirkuit Breaker Tegangan Menengah AC SKK

10. KAI.LA02.004.01 Merawat Peralatan Transformator Bantu (20/6 KV, SKK

6KV/380, 1200/380V)
11. KAI.LA02.005.01 Merawat peralatan Kubikel High Speed Circuit Breaker SKK
1500 Volt
12. KAI.LA02.006.01 Merawat Peralatan Transformator Utama SKK

13. KAI.LA02.007.01 Merawat Peralatan Silikon Penyearah SKK

14. KAI.LA02.008.01 Merawat Peralatan Kubikel Kendali Pusat SKK

15. KAI.LA02.009.01 Merawat Peralatan Panel Tegangan Rendah SKK

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Mahasiswa D3 Program Studi Perkerataapian STTD Bekasi yang
telah menyelesaikan mata kuliah Pelistrikan KA yang
ditunjukkan dengan KHS, atau
2. Memiliki sertifikat pelatihan berbasis kompetensi pada klaster
Perawatan Listrik Aliran Atas yang dilakukan oleh STTD Bekasi,
atau
3. Tenaga Kerja pada mitra industri perkeretaapian STTD Bekasi
( ber MOU) pada pekerja sebagai Perawatan Listrik Aliran Atas
dengan pengalaman kerja minimum 5tahun dan telah
mendapat pembekalan dari STTD Bekasi yang dibuktikan
dengan surat keterangan .

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3