LAPORAN PENDAHULUAN

CHEPALGIA

Disusun oleh:

DWI PANGESTUTI

1811040020

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2019
A. PENGERTIAN
Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling
utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan
penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau
penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka
(sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut (Soemarmo, 2009).
Cephalgia (nyeri kepala) adalah nyeri yang berlokasi di atas garis
orbitomeatal. Nyeri kepala biasanya merupakan suatu gejala dari penyakit
dan dapat terjadi dengan atau tanpa adanya gangguan organik. Ada
pendapat yang mengatakan bahwa nyeri wajah/nyeri fasialis dan nyeri
kepala berbeda, namun pendapat lain ada yang menganggap wajah itu
sebagai bagian depan kepala yang tidak ditutupi rambut kepala. (Lionel,
2007)
Chepalgia adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di
belakang mata serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang.
Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama
manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit
dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain),
respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala
tegang) atau kombinasi respon tersebut (Weiner& Levitt, 2005).

B. KLASIFIKASI
1. Jenis Chepalgia Primer yaitu :
- Migrain
- Sakit kepala tegang
- Sakit kepala cluster
2. Jenis Chepalgia Sekunder yaitu :
- Berbagai sakit kepala yang dikaitkan dengan lesi struktural.
- Sakit kepala dikaitkan dengan trauma kepala.
 - Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis.
Perdarahan
subarakhnoid).
- Sakit kepala dihuungkan dengan gangguan intrakranial non
vaskuler (mis. Tumor otak).
- Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik.
- Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik
(hipoglikemia).
- Sakit kepala atau nyeri wajah yang dihubungkan dengan gangguan
kepala, leher atau struktur sekitar kepala ( mis. Glaukoma akut).
- Neuralgia Kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial)
C. ETIOLOGI
Menurut Papdi (2012) Sakit kepala sering berkembang dari sejumlah
faktor resiko yang umum yaitu:
1. Penggunaan obat yang berlebihan
2. Stress
3. Masalah tidur
4. Kegiatan berlebihan
5. Kafein
6. Rokok
7. Alkohol
8. Penyakit atau infeksi seperti meningitis (infeksi selaput otak), saraf
terjepit di leher atau bahkan tumor.
D. PATOFISIOLOGI
Menurut Sidharta (2008), sakit kepala timbul sebagai hasil
perangsangan terhadap bagian-bagian di wilayah kepala dan leher yang
peka terhadap nyeri. Tulang tengkorak sendiri tidak peka nyeri Infeksi
selaput otak : meningitis, ensefalitis.Vasodilatasi arteri intrakranial akibat
keadaan toksik (seperti pada infeksi umum, intoksikasi alkohol, intoksikasi
CO, reaksi alergik), gangguan metabolik (seperti hipoksemia,
 hipoglikemia dan hiperkapnia), pemakaian obat vasodilatasi, keadaan
paska contusio serebri, insufisiensi serebrovasculer akut).
Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma,
iritis), sinus (sinusitis),baseol kranii ( ca. Nasofaring), gigi geligi (pulpitis
dan molar III yang mendesak gigi)dan daerah leher (spondiloartritis
deforman servikalis. Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai
manifestasi psiko organik pada keadaan depresi dan stress.

E. PATHWAY
F. TANDA DAN GEJALA
1. Nyeri kepala dapat unilateral atau bilateral.
2. Nyeri terasa di bagian dalam mata atau pada sudut mata bagian
dalam, lebih sering didaerah fronto temporal .
3. Penderita pucat, wajah lebih gelap dan bengkak di bawah mata.
4. Biasanya oliguria sebelum serangan dan poliuria setelah serangan.
5. Gangguan gastrointestinal berupa mual, muntah, dan lain-lain.

G. PEMERIKASAAN PENUNJANG
1. Rontgen kepala : mendeteksi fraktur dan penyimpangan struktur.
2. Rontgen sinus : Mengkonfirmasi diagnosa sinusitis dan
mengidentifikasi masalah-masalah struktur, malformasi rahang.
3. Pemeriksaan visual : ketajaman, lapang pandang, refraksi, membantu
dalam menentukan diagnosa banding.
4. CT scan Otak : Mendeteksi masa intracranial, perpindahan
ventrikuler atau hemoragi Intracranial.
5. MRI : Mendeteksi lesi/abnormalitas jaringan, memberikan informasi
tentang biokimia, fisiologis dan struktur anatomi.
6. Angeografi serebral : Mengidentifikasi lesivaskuler.

H. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan chepalgia meliputi :

- Cidera serebrovaskuler / Stroke
- Infeksi intrakranial
- Trauma kranioserebral
- Cemas
- Gangguan tidur
- Depresi
- Masalah fisik dan psikologis lainnya
I. PENATALAKSANAAN
1. Migren
a. Terapi Profilaksis
1) Menghindari pemicu
2) Menggunakan obat profilaksis secara teratur
Profilaksis: bukan analgesik, memperbaiki pengaturan proses
fisiologis yang mengontrol aliran darah dan aktivitas system
syaraf
b. Terapi abortif menggunakan obat-obat penghilang nyeri dan/atau
vasokonstriktor. Obat-obat untuk terapi abortif
1) Analgesik ringan : aspirin (drug of choice), parasetamol
c. Obat untuk terapi profilaksis
1) Beta bloker. Merupakan drug of choice untuk prevensi
migraine. Contoh: atenolol, metoprolol, propanolol, nadolol.
Antidepresan trisiklik Pilihan: amitriptilin, bisa juga:
imipramin, doksepin, nortriptilin Punya efek antikolinergik,
tidak boleh digunakan untuk pasien glaukoma atau hiperplasia
prostat
2) Metisergid. Merupakan senyawa ergot semisintetik, antagonis
5-HT2. Asam/Na Valproat dapat menurunkan keparahan,
frekuensi dan durasi pada 80% penderita migraine.
3) NSAID. Aspirin dan naproksen terbukti cukup efektif.
2. Sakit kepala tegang otot
a. Terapi Non-farmakologi
1) Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya
20 sampai 30 menit.
2) Perubahan posisi tidur.
3) Pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang
lain.
 b. Terapi farmakologi
Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat
nyeri Contoh : Obat-obat OTC seperti aspirin, acetaminophen,
ibuprofen atau naproxen sodium.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHEPALGIA

1. PENGKAJIAN
Pengkajian meliputi :
a) Aktivitas / Istirahat
Lelah, letih, malaise, ketegangan mata, kesulitan membaca,
insomnia
b) Sirkulasi
Denyutan vaskuler misalnya daerah temporal pucat, wajah tampak
kemerahan
c) Integritas ego
Ansietas, peka rangsang selama sakit kepala
d) Makanan / Cairan
Mual / muntah , anoreksia selama nyeri
e) Neuro sensori
Pening, Disorientasi (selama sakit kepala)
f) Kenyamanan
Respon emosional/perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah
g) Interaksi sosial
Perubahan dalam tanggung jawab peran
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b.d stess agen cedera (fisiologis, zat kimia, fisik,
psikologis)
b. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, hospitalisasi.
c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
3. INTERVENSI
a. Nyeri akut b.d stess agen cedera (fisiologis, zat kimia, fisik,
psikologis)
Tujuan: Rasa nyeri terkontrol atau dapat dikurangi
KH: Nyeri berkurang ditandai dengan klien melaporkan nyeri
berkurang dengan skala nyeri ringa (1-3), ekspresi wajah rileks, TTV
dalam batas normal
Intervensi :
1) Lakukan pengkajian karakteristik nyeri klien.
R/ : Sebagai dasar dalam menentukan intervensi selanjutnya
2) Lakukan pengukuran TTV.
R/ : mengetahui kondisi klien
3) Berikan kompres dingin pada kepala
R/: Untuk mengurangi nyeri.
4) Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam/ distraksi
R/ : mengalihkan perhatian klien dari nyeri yang dirasakan.
5) Berikan posisi yang nyaman sesuai pasien
R/ : mengurangi penekanan otot pada area nyeri
6) Kolaborasi pemberian obat analgetik.
R/ : Untuk mengontrol nyeri.
b. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan hospitalisasi
Tujuan : Ansietas berkurang atau hilang
KH : Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat
yang dapat diatasi.
Intervensi :
1) Kaji tingkat ansietas. Bantu pasien mengidentifikasi
keterampilan koping yang telah dilakukan dengan berhasil pada
masa lalu.
R/ :Memandukan intervensi terapeutik dan partisipatif dalam
perawatan diri, keterampilan koping pada masa lalu dapat
mengurangi ansietas.
2) Berikan lingkungan tenang dan istirahat
 R/: Memindahkan pasien dari stress luar, meningkatkan
relaksasi, membantu menurunkan ansietas
3) Kolaborasi pemberian obat sedatif
R/: Dapat digunakan untuk menurunkan ansietas dan
memudahkan istirahat
c. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur
Tujuan : kebutuhan tidur terpenuhi
Kriteria hasil :
 Memahami faktor yang menyebabkan gangguan tidur
 Dapat menangani penyebab tidur yang tidak adekuat
 Tanda – tanda kurang tidur dan istirahat tidak ada
Intervensi :
1) Lakukan pengkajian masalah gangguan tidur pasien,
karakteristik dan penyebab kurang tidur
R/:Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana
keperawatan
2) Anjurkan klien untuk relaksasi pada waktu akan tidur.
R/: Memudahkan klien untuk bisa tidur
3) Kolaborasi pemberian obat
R/: Mengurangi gangguan tidur
 DAFTAR PUSTAKA

Cynthia. M.T, Sheila. S.R. 2011. Diagnosis keperawatan dengan rencana asuhan.
EGC: Jakarta.
Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. EGC: Jakarta.
Papdi, Eimed. 2012. Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in internal
medicine).Interna Publishing: Jakarta.
Ginsberg, Lionel. 2007. Lecture Notes Mourologi. Erlangga: Jakarta.
Markam, soemarmo. 2009. Penuntun Neurlogi. Binarupa Aksara.Jakarta.
Priguna Sidharta. 2008. Neurogi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat :
Jakarta.
Weiner. H.L, Levitt. L.P. 2005. NEUROLOGI. Edisi 5. EGC: Jakarta.
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURARATAN

PADA Sdr.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHEPALGIA KRONIS

DI RUANG IGD TRIASE RSUD. Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Sdr. A
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Karanganyar
Tanggal masuk: 16 desember 2013
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. W
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Karanganyar
 Hubungan Dengan Pasien: Ayah

2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh pusing cekot-cekot dengan karakteristik nyeri
P: saat bergerak
Q: Nyeri cekot-cekot
R: pada bagian kepala
S: skala 5
T: nyeri terus-menerus

3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien baru datang ke IGD RSDM dengan keluhan pusing
cekot-cekot, perut terasa mual, pandangan seperti kabur ketika
kepala terasa pusing dan tubuh terasa lemas, kejadian ini
dirasakan + 4 jam yang lalu. Sebelum pasien datang ke IGD klien
sempat dibawa ke RS Dr. Oen, namun karena RS tersebut penuh
akhirnya pasien dibawa ke RSDM. Keluarga pasien mengatakan
pusing yang dirasakan seperti saat ini sudah pernah dialami + 4
bulan yang lalu, jika pasien merasakan pusing hanya digunakan
untuk beristirahat saja dan pusing menghilang. Pasien datang ke
RSDM dengan kondisi umum lemah, pusing dan terlihat Jalan
tampak sempoyongan sambil memegangi kepala dan pasien
tampak memejamkan matanya, GCS E4V5M6 (total 15), dan
pasien terlihat lemah
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan + 2 bulan yang lalu pernah
dirawat di RS dr Oen selama 5 hari dengan keluhan yang sama
yaitu: pusing dan dilakukan pemeriksaan CT Scan dengan hasil
negatif dan tidak ada massa/ tumor.
 c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan mempunyai riwayat penyakit magh, dan
tidak mempunyai riwayat keluarga seperti penyakit jantung, paru,
hipertensi dan lain-lain.

4. Pengkajian Primer
a. Airway
Jalan nafas paten, tidak ada stridor, tidak ada tanda-tanda hipoksia,
tidak terdapat sekret atau obstruksi pada jalan nafas, tidak ada
bunyi nafas tambahan.
b. Breathing
Pola nafas teratur, irama normal dengan RR 21x/ menit, tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada nafas cuping hidung
c. Circulation
Tidak terjadi penurunan kesadaran, akral hangat , capilary refill
kembali <2 detik, tidak ada sianosis, N: 78x/mnt.
d. Disability
Keadaan umum lemah, Kesadaran: Composmentisr dengan GCS
15(E4M6V5), pupil isokor ukuran 3mm, reaksi terhadap cahaya
positif
e. Exposure
Keadaan kulit baik, turgor kulit lembab, tidak ada kelainan pada
kulit, tidak ada hambatan pada jalan nafas, tidak ada esi atau
benjolan pada area tubuh, warna kulit tidak sianosis.
5. Pengkajian Sekunder
a. AMPLE
1) Alergi: keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat
alergi obat maupun makanan. Sebelumnya pasien pernah sakit
dan mondok di Rs. dr. Oen + 2 bulan yang lalu, dan diberikan
pengobatan dari Rs kemudian sembuh. Pada saat pusing
 kambuh aktivitas yang dilakukan hanya istirahat dan tidur,
pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat.
2) Medikasi: keluarga mengatakan pasien pernah mengkonsumsi
obat-obatan dari RS. dr Oen selama sakit, dan juga dilakukan
CT Scan dengan hasil tidak ada massa. Pasien merupakan
seorang pelajar dan masih SMP. Keluarga pasien mengatakan
pasien pernah tidak berangkat sekolah dalam waktu yang lama
sekitar 1 bulan karena sakit kepalanya kambuh lagi.
3) Past Illness: keluarga pasien mengatakan sebelumnya pernah
mengalami sakit yang seperti ini yaitu nyeri cekot-cekot dari
kepala sampai ke leher terutama pada saat pagi hari dan
keluhan seperti ini sudah dirasakannya sejak 4 bulan yang lalu.
4) Last Meal : keluarga klien mengatakan sebelum pasien dibawa
ke IGD RSDM ini klien hanya makan nasi sayur dan tahu
tempe.
5) Environment: keluarga pasien mengatakan jika pasien ada
beban pikiran/ masalah sedikit langsung merasa stress dan
berujung pada nyeri kepala
b. Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala: bentuk mesochepal, tidak ada kelainan dan lesi, tidak
ada trauma kepala dan oedem, pertumbuhan rambut normal
dan merata, tidak ada ketombe dan kerontokan pada rambut.
2) Mata: bentuk simetris antara kanan dan kiri, pupil isokor,
reaksi terhadap cahaya positif antara kanan dan kiri dengan
ukuran pupil 3mm. konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, klien tidak menggunakan kacamata/ bantuan dalam
penglihatan.
3) Telinga: bentuk simetris antara kanan dan kiri, bersih, terdapat
serumen dalam batas normal.
4) Hidung: bentuk simetris, tidak ada polip dan tidak ada nafas
cuping hidung.
5) Mulut: keadaan mulut bersih, tidak ada stomatitis, keadaan gigi
masih utuh, membran mukosa lembab, tidak ada gangguan
menelan.
6) Tenggorokan: bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe pada leher dan tidak ada
peningkatan JVP
7) Pernafasan (dada)
- Inspeksi: bentuk simetris kanan dan kiri, pergerakan
dinding dada simetris antara kanan dan kiri dan simetris saat
inspirasi maupun eksparasi, tidak ada lesi ataupun trauma.
- Palpasi: vocal fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri
tekan
- Perkusi : suara paru sonor pada batas sebelah kanan ICS 3
dan batas sebelah kiri ICS 5.
- Auskultasi : Suara paru bersih vesikuler dan tidak ada suara
tambahan lainnya.
8) Sirkulasi (jantung)
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
- Perkusi : pekak pada , ICS 4 & ICS garis mid clavikuaris
kiri
- Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2 reguler
9) Abdoment
- Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, bentuk
simetris, tidak ada bekas luka, pertumbuhan kulit normal,
tidak ada bendungan versa, tidak ada distensi pada
abdomen.
- Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 15x / menit (Normal :
5-30x/menit) ,terdapat bising pembuluh darah
- Perkusi : Terdengar bunyi timpani saat diperkusi
 - Palpasi : Tidak ada pembesaran hati dan limpa, tidak ada
nyeri tekan
10) Genitourinaria: tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan pada
inguinal, tidak ada hemoroid, tidak ada gangguan pada saluran
kencing
11) Neurologi: Keadaan Umum: Lemah, tingkat kesadaran
Composmentis dengan total GCS:15 (E4M6V5), terdapat
peningkatan tanda- tanda TIK seperti pasien sering mengeluh
pusing cekot-cekot sampai ke leher, kadang disertai mual dan
muntah, pandangan terlihat kabur ketika pusing muncul, dan
badan terasa lemas dan klien hanya bisa tidur.
12) Muskuloskeletal
- Kekuatan otot: Ekstermitas atas 5 5
Ekstermitas bawah 5 5
Interpretasi: 5: bergerak bebas dan dapat melawan tahanan
- Tidak terdapat oedem baik pada ekstermitas atas maupun
bawah
- Terpasang infus Rl 20 tpm pada tangan kanan tanggal 16
desember 2013
13) Kulit: keadaan kulit bersih, Integritas kulit baik, tidak ada lesi,
turgor kulit lembab, akral hangat

6. Pengkajian Tersier
Pemeriksaan Laboratorium Hari Senin tanggal 16 Desember 2013
Jenis Nilai Hasil Units Interpretasi
Pemeriksaan Normal
Kimia Darah
Eritrosit 4 - 5,2 4,48 106/µL Normal
Hemoglobin 11,5 - 15,5 13,3 g/dl Normal
Hematokrit 34 – 40 40 % Normal
 Trombosit 150 – 450 262 103/µL Normal
Leukosit 4,5 - 10,3 7,3 103/µL Normal

7. Therapi
Infus RL 20 tpm
Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam
Injeksi Ranitidin 50 mg/8 jam

B. Analisa Data
No Hari/tgl/jam Data fokus Problem Etiologi
Senin/ DS :
Klien mengatakan pusing
16-12-13
yang seperti ini sudah pernah Agen cidera
22.00 dialami + 4 bulan yang lalu, Nyeri Kronis biologis
dengan: (peningkatan
P: saat bergerak hormon
Q: Nyeri cekot-cekot kortisol)
R: pada bagian kepala
S: skala 5
T: nyeri terus-menerus

DO :
- KU: Lemah
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak menahan
nyeri
2 Senin/ DS :
- Keluarga mengatakan
16-12-13
pasien sering mengeluh
22.00 pusing, sampai terasa Resiko __
mual, ingin muntah dan ketidakefektifan
pandangan terlihat kabur perfusi jaringan
ketika pusing muncul dan serebral
digunakan istirahat saja
- Pasien mengatakan pernah
di CT Scan di Dr. Oen +
dengan hasil tidak ada
massa/tumor

DO:
- Kesadaran Composmentis
 dengan GCS E4V5M6
(total 15)
- Pasien tampak lemas
- Pasien terlihat selalu
memejamkan mata sambil
memegangi kepalanya
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg, N :
78 x/menit,RR : 21
x/menit, S : 36,5 C
3 Senin/ DS:
- keluarga mengatakan jika
16-12-13
pasien ada beban pikiran
22.00 seperti tugas/ terdapat Resiko Jatuh Vertigo
masalah pribadi, pasien
merasa stress dan berujung
pada nyeri kepala
- keluarga pasien
mengatakan sebelumnya
pasien pernah opname di
Dr. Oen selama 5 hari dan
mengkonsumsi obat

DO :
- KU: Lemah
- Klien terlihat selalu
memegangi kepala
- Jalan tampak sempoyongan
sambil memegangi kepala
saat periksa ke IGD RSDM

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Kronis b.d agen cidera biologis (peningkatan hormon kortisol)
2. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
3. Resiko Jatuh b.d Vertigo

D. Intervensi Keperawatan
No.dx Tujuan dan KH Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan tindakan a. Kaji keadaan umum a. Untuk mengetahui
keperawatan selama 2x60 dan tanda-tanda vital kondisi klien
menit diharapkan nyeri pasien
berkurang atau hilang dengan
 Kriteria Hasil : b. Kaji karakteristik b. Untuk mengetahui
a. Pasien dapat nyeri yang dirasakan tingkat keparahan nyeri
mengungkapkan perasaan pasien (P,Q,R,S,T)
tentang nyeri
b. TTV dalam batas normal c. Berikan posisi yang c. Mengurangi penekanan
TD :Sistole : < 140 mmHg nyaman sesuai otot pada area nyeri
Diastole : < 90 mmHg dengan kondisi
N : 80-100 x/menit pasien
RR : 16-24 x/menit d. Ajarkan pada pasien d. Mengurangi nyeri
S : 36-37C teknik relaksasi dengan relaksasi
c. Pasien tampak nyaman napas dalam
d. Pasien melaporkan nyeri
berkurang dengan skala e. Kolaborasi dengan e. Mengurangi nyeri
nyeri ringan (1-3) tim medis dalam dengan obat
e. Klien dapat pemberian analgetik farmakologis
mendemonstrasikan
tekhnik relaksasi nafas
dalam jika nyeri timbul

2 Setelah dilakukan tindakan a. Kaji keadaan umum a. Untuk mendeteksi secara

keperawatan selama 2x60 dan tanda-tanda vital dini tanda-tanda
menit diharapkan perfusi pasien penurunan/peningkatan
jaringan serebral menjadi TIK
efektif dengan Kriteria Hasil : b. Ukur suhu pasien b. Hipertermi
a. Pasien meningkatkan atau minimal 4 jam sekali mengakibatkan ↑ TIK
mempertahankan dan hipotermi
kesadaran saat ini menyebabkan ↓ tekanan
b. Pasien terbebas dari nyeri perfusi serebral
c. Pasien tinggal dalam
lingkungan yang tenang c. Tinggikan bagian c. Untuk mencegah ↑
d. TTV dalam batas normal : kepala tempat tidur tekanan intraserebral dan
TD :Sistole : < 140 mmHg pasien 30 derajat untuk memfasilitasi
Diastole : < 90 mmHg drainase vena sehingga ↓
N : 80-100 x/menit edema serebral
RR : 16-24 x/menit d. Pertahankan dan d. Untuk mempertahankan
S : 36-37C anjurkan pada aliran karotis tanpa
keluarga untuk halangan sehingga
mengatur posisi memfasilitasi perfusi
kepala yang netral
e. Berikan lingkungan e. Untuk mengurangi
yang tenang pada peningkatan TIK
pasien
f. Ukur asupan dan f. Untuk mencegah
haluaran pasien kelebihan atau defisit
secara seksama volume
3 Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi faktor a. Mengetahui penyebab
keperawatan selama 2x60 penyebab terjadinya masalah cedera klien
menit diharapkan tidak terjadi cedera
resiko jatuh, dengan kriteria b. Tingkatkan b. Meminimalkan
Hasil : keamanan terjadinya resiko jatuh
a. Pasien dan keluarga dapat lingkungan sesuaai pada klien
mengidentifikasi faktor- kebutuhan (Pasang
faktor yang dapat ↑cedera pengaman pada
dan tindakan pengamanan tempat tidur pasien)
untuk pencegahan c. Kaji penyebab
b. Pasien mau terbuka untuk masalah klien c. Mengidentifikasi sumber
menceritakan masalahnya masalah yang pasien
c. Pasien terlihat aman setelah d. Ajarkan pada pasien alami
dipasang pengaman tempat dan keluarga tentang d. Mengurangi silau yang
tidur kebutuhan mengakibatkan cedera
penerangan yang
aman
e. Berikan penjelasan
tentang pentingnya e. Pendkes dapat
keamanan membantu pasien
lingkungan rumah mencegah cedera
 E. IMPLEMENTASI

No.
Hari/tgl Jam Implementasi Respon Hasil Paraf
dx
Senin, 22.00 1,2 Mengkaji keadaan umum dan S : pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan
16-12-2013 tanda-tanda vital pasien pemeriksaan
O : keadaan umum pasien : lemah
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,5C Dian

22.20 1 Mengkaji kareakteristik nyeri S: Klien mengatakan pusing cektot-cekot yang sudah
yang dirasakan pasien pernah dialami + 4 bulan yang lalu, dengan:
P: saat bergerak
Q: Nyeri cekot-cekot
20

R: pada bagian kepala

S: skala 5
T: nyeri terus-menerus Dian
O : pasien tampak menahan rasa nyeri dengan selalu
memegangi kepala

22.30 1 Memberikan posisi yang S : pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi tidur
nyaman sesuai dengan telentang
kondisi pasien O : klien tampak nyaman dengan posisi telentang Dian

22.40 1 Mengajarkan pada pasien S: klien mengatakan mengerti dan paham tentang cara dan
teknik relaksasi napas dalam penggunaan tehnik relaksasi napas dalam
O: klien tampak kooperatif dan mengikuti instruksi dari
perawat untuk melakukan tehnik relaksasi nafas dalam

23.00 1 Melakukan kolaborasi
pemberian injeksi:
Ketorolac 30 mg dan
Ranitidin 50 mg
23.10 2 Menganjurkan pada pasien
dan keluarga untuk
mempertahankan posisi
kepala pasien dengan posisi
netral
23.20 2 Mengukur suhu tubuh pasien
tiap 4 jam
21
23.30 2 Mengukur asupan dan
haluaran pasien secara
seksama
23.40 3 Melakukan pengkajian
penyebab masalah klien
Dian
S: klien mengatakan nyeri saat obat dimasukkan
O: obat masuk tanpa ada reaksi alergi
Dian
S : pasien mengatakan pusing bertambah berat jika posisi
kepala lebih rendah atau lebih tinggi dari kepala,
pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi kepala
netral
O : pasien tampak nyaman dengan posisi kepala yang
netral, sejajar dengan tubuh
Dian
S : pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan suhu tubuh
O : suhu tubuh pasien 36,5C, KU: Lemah
Kesadaran Composmentis dengan GCS E4V5M6
(total 15) Dian
S : pasien mengatakan intake minum di rumah ±
600cc/hari jam dan BAK ± 800 cc/hari
O : pasien tampak lemas sambil memegangi kepala Dian
S: keluarga mengatakan jika pasien ada beban pikiran
seperti tugas/ terdapat masalah pribadi, pasien merasa
stress dan berujung pada nyeri kepala
O: KU: Lemah
Kesadaran: composmentis
Jalan tampak sempoyongan sambil memegangi kepala Dian
saat periksa ke IGD RSDM
 S: keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah
23.50 3 Memasang pengaman pada opname di Dr. Oen selama 5 hari dan mengkonsumsi
tempat tidur pasien obat
O: Klien terlihat aman setelah di pasang pengaman pada
tempat tidur Dian
 No
Hari/tgl Jam Evaluasi Paraf
dx
senin, 24.00 1 S:
16-12- - Klien mengatakan pusing yang seperti ini sudah Dian
2013 pernah dialami + 4 bulan yang lalu, dengan:
P: saat bergerak
Q: Nyeri cekot-cekot
R: pada bagian kepala
S: skala 5
T: nyeri terus-menerus
- pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi
tidur telentang
- klien mengatakan mengerti dan paham tentang
cara dan penggunaan tehnik relaksasi napas
dalam
O:
- keadaan umum pasien : lemah
- TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,5C
- pasien tampak menahan rasa nyeri dengan selalu
memegangi kepala
- klien tampak nyaman dengan posisi telentang
- klien tampak kooperatif dan mengikuti instruksi
dari perawat untuk melakukan tehnik relaksasi
nafas dalam
A : Masalah nyeri kronis teratasi sebagian, dibuktikan
dengan:
- Pasien dapat mengungkapkan perasaan tentang
nyeri
- TTV dalam batas normal
- Pasien tampak nyaman dengan posisi telentang
- Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik relaksasi
nafas dalam jika mengurangi nyeri
P : lanjutkan intervensi :
- Kaji karakteristik nyeri pada pasien dengan
(P,Q,R,S,T)
- Lakukan pengukuran TTV
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik

S:
- pasien mengatakan pusing bertambah berat jika
posisi kepala lebih rendah atau lebih tinggi dari
kepala, pasien mengatakan lebih nyaman dengan Dian
posisi kepala netral
- pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan suhu tubuh
- pasien mengatakan intake minum di rumah ±
600cc/hari jam dan BAK ± 800 cc/hari

24
 O:
- pasien tampak nyaman dengan posisi kepala yang
netral, sejajar dengan tubuh
- suhu tubuh pasien 36,5C
- pasien tampak lemas sambil memegangi kepala
- KU: Lemah
- Kesadaran Composmentis dengan GCS E4V5M6
(total 15)

A : masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

teratasi sebagian, dibuktikan dengan
- Pasien meningkatkan atau mempertahankan
kesadaran saat ini
- TTV dalam batas normal

P : lanjutkan intervensi :
- Ukur suhu tubuh pasien tiap 4 jam sekali
- Lakukan pengukur asupan dan haluaran pasien

S:
- keluarga mengatakan jika pasien ada beban
pikiran seperti tugas/ terdapat masalah pribadi,
pasien merasa stress dan berujung pada nyeri
kepala
- keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien Dian
pernah opname di Dr. Oen selama 5 hari dan
mengkonsumsi obat

O:
- KU: Lemah
- Kesadaran: composmentis
- Jalan tampak sempoyongan sambil memegangi
kepala saat periksa ke IGD RSDM
- Klien terlihat aman setelah di pasang pengaman
pada tempat tidur
A: Masalah resiko Jatuh teratasi sebagian dibuktikan
dengan Klien terlihat aman setelah di pasang
pengaman pada tempat tidur

P: Lanjutkan intervensi
- Identifikasi faktor penyebab terjadinya cedera
Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang kebutuhan
penerangan yang aman
Discharge Planning
Klien setelah dilakukan motivasi tim medis memilih untuk rawat inap ke ruang
Cendana kelas 2, dengan kondisi kesadaran composmentis dengan GCS: E4V5M6.
Klien telah mendapatkan tindakan di IGD yaitu: pemasangan infus RL 20 tpm pada
tangan kanan kanan, injeksi ketorolac 30 mg, injeksi ranitidin 50 mg, dan TTV dengan

25
hasil TD: 120/80 mmHg, N: 78x/mnt, RR: 21x/mnt, S: 36,5oC. Klien telah di pindah ke
cendana kelas 2.

26