IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

CABANG POLEWALI MANDAR
Sekretariat Jl. Dr. Ratulangi No.50 Polewali (Lantai 2 RSUD Polewali) KodePos 91315
Telp : 082192063969/Email : idicabangpolman@gmail.com

PERMOHONAN REKOMENDASI SIP IDI CABANG POLMAN

Dengan Hormat,

Nama : ......…………………………………………………………..........
Tempat & Tanggal lahir : ……………............……………………………………………….
Institusi Pendidikan : ………………………………………………………………….....
Tahun Lulus Terakhir : …………………………………………………………………….
Status Kepegawaian : Dokter PNS/BUMN/TNI/POLRI/Swasta/Non Pegawai (*)
Dokter Purna Waktu/Full Time pada Rumah Sakit:………………
Anggota IDI Cabang : …………………………………………………………………….
NPA IDI/ NPAC : …………………………………………………………………….
Alamat Rumah (KTP) : ………………………………………………………………….....
.....…………………………………………………………………
Alamat Domisili : …………………………………………………………………….
..……………………………………………………………………
No. STR :…………………………… Masa Berlaku:………………………
No Tlp./HP : ……………………………… Email: …………………………......

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Rekomendasi IDI Cabang Polman untuk
mendapatkan / memperpanjang / merubah Surat Izin Praktek yang Ke ………………… di sarana
kesehatan / Praktek pribadi pada:

1. Nama Sarana Kesehatan : ………………………………………………………….....

Alamat Lengkap : ………………………………………………………….....
Kel ............................ Kec ...................... Kab ..................
2. Nama Sarana Kesehatan : ………………………………………………………….....
Alamat Lengkap : ………………………………………………………….....
Kel ............................ Kec ...................... Kab ..................
3. Nama Sarana Kesehatan : ………………………………………………………….....
Alamat Lengkap : ………………………………………………………….....
Kel ............................ Kec ...................... Kab ..................

Dan sudah mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) di

1. Nama Sarana Kesehatan : ………………………………………………………….....

Alamat Lengkap : ………………………………………………………….....
Kel ............................ Kec ...................... Kab ..................
2. Nama Sarana Kesehatan : ………………………………………………………….....
Alamat Lengkap : ………………………………………………………….....
Kel ............................ Kec ...................... Kab ..................
3. Nama Sarana Kesehatan : ………………………………………………………….....
Alamat Lengkap : ………………………………………………………….....
Kel ............................ Kec ...................... Kab ..................

Sekretariat Jl. Dr. Ratulangi No.50 Polewali (Lantai 2 RSUD Polewali) Telp : 082192063969/Email :idicabangpolman@gmail.com
 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG POLEWALI MANDAR
Sekretariat Jl. Dr. Ratulangi No.50 Polewali (Lantai 2 RSUD Polewali) KodePos 91315
Telp : 082192063969/Email : idicabangpolman@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan, saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya
tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun dan bersama ini saya lampirkan
berkas sesuai dengan Permenkes no. 2052/Menkes/PER/X/2011:

1. 1 lembar STR Legalisir yang asli (akan dikembalikan bersama Surat Rekomendasi)
2. 1 lembar fotocopy STR
3. 1 lembar fotocopy Ijazah dokter umum/Spesialis
4. 1 lembar fotocopy KTP/Surat Domisili
5. 1 lembar fotocopy SIP yang sudah ada
6. 1 lembar pas foto 2x3
7. Surat pengantar IDI Cabang asal (bagianggota IDI cabang lain)
8. Surat Keterangan dari pimpinan RS, RSIA, RB dan Klinik terkait yang akan ditempati
berpraktek, bagi yang praktek pribadi menyertakan Surat Keterangan tempat praktek

Atas perhatian dan bantuannya, Kami haturkan terima kasih.

Polman,

_____________________

Sekretariat Jl. Dr. Ratulangi No.50 Polewali (Lantai 2 RSUD Polewali) Telp : 082192063969/Email :idicabangpolman@gmail.com