Unit Kerja:

Tahun:

No Kategori Risiko Risiko

1 2

1 operasional Tidak terpenuhinya target rekrutmen perbulan

SDM tertular penyakit akibat kerja karena belum

2 operasional dilakukan vaksinasi

3 strategi Tidak tercapainya target KPI

compliance Tidak terpenuhinya standar sertifikasi (STR, SIP)

5 reputasi Komplain pegawai terkait dengan jenjang karir

6 Beban kerja berlebih karena Perhitungan ABK
operasional yang kurang tepat

7 compliance Proses rekrutmen tenaga medis tidak sesuai SPO

 8 operasional File kepegawaian tidak lengkap
9 compliance File kepegawaian tidak update
10 operasional Penempatan pegawai tidak sesuai kompetensi
Orientasi khusus untuk pegawai baru tidak
11 operasional terlaksana
12 operasional Tidak terlaksananya suksesi planning
13
14

Dinilai oleh:
Tanggal:

(Nama dan tanda tangan)

Keterangan:
1 Diisi dengan dengan kategori risiko
2 Diisi dengan akar masalah/risiko dari kategori risiko
3 Diisi dengan angka 1 sampai 10, 1: keparahan minimal 10: keparahan berat
4 Diisi dengan angka 1 sampai 10, 1: jarang terjadi risiko, 10: sangat sering terjadi risik
5 Diisi dengan angka 1 sampai 4, 1: risiko mudah dikontrol, 4: risiko sulit dikontrol
6 Skoring diisi dengan hasil perkalian antara: Dampak x Probablitas x Controllability= (
7 Diisi dengan tingkat risiko
8 Diisi dengan rencana evaluasi risiko
9 Diisi dengan akar masalah khusus evaluasi risiko (8) dengan mitigasi risiko
10 Diisi dengan rencana kegiatan manajemen risiko
11 Diisi dengan waktu pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko (10)
12 Diisi dengan penanggungjawab pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko (10
Diisi dengan evaluasi risiko setelah dilakukan pelaksanaan rencana kegiatan manajem
13
14 Diisi dengan laporan pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko
 TABEL RISK REGISTER

Tingkat Kemampua
Tingkat Keseringan n
keparahan/ kontro/Cont Skoring Tingkat Evaluasi
Dampak (D) /Probabilit rollability (DxPxC) Risiko Risiko
as (P)
(1-5) (C)
(1-5) (4-1)
3 4 5 6 7 8

3 4 2 24 M Mitigasi

5 1 1 5T Mitigasi

3 2 1 6M Mitigasi

5 2 1 10 T Mitigasi

4 3 3 36 T Mitigasi

3 2 1 6M Mitigasi

4 2 1 8M Mitigasi
 2 4 2 16 M Mitigasi
2 4 1 8M Mitigasi
5 2 1 10 T Mitigasi, transfer

1 3 1 3R mitigasi

3 1 2 6R accept

Dievaluasi oleh:
Tanggal:

(Nama dan tanda tangan)

o
mal 10: keparahan berat
siko, 10: sangat sering terjadi risiko
ontrol, 4: risiko sulit dikontrol
k x Probablitas x Controllability= (3) x (4) x (5)

) dengan mitigasi risiko

manajemen risiko (10)

na kegiatan manajemen risiko (10)
sanaan rencana kegiatan manajemen risiko (dilakukan dengan mempertimbangkan dampak dan probabilitas pasca kegiatan dilaksanak

manajemen risiko
 Monitoring dan Evaluasi
Akar Masalah Rencana
(khusus evaluasi Kegiatan Due Penanggu
risiko dengan Manajem Date ng Jawab Evaluasi
mitigasi) en Risiko Tingkat Laporan Singkat
Risiko
9 10 11 12 13 14

Belum terbiasa
menggunakan
media elektronik
untuk
mengumumkan
lowongan

Belum ada program

vaksinasi

Belum ada data

pendukung yang
digunakan untuk
menetapkan target

Belum ada sistem

pengingat untuk
update masa
berlaku standar
sertifikasi

Belum ada regulasi

terkait dengan
kredensial PPA lain
gasi, transfer

Disetujui oleh:
Tanggal:

(Nama dan tanda tangan)

n probabilitas pasca kegiatan dilaksanakan)

 TABEL RISK REGISTER
Unit Kerja: Rekam Medis
Tahun: 2018

Kemampua
Tingkat
Tingkat n
keparahan/ Keseringan kontrol/Con Skoring Tingkat Evaluasi
No Kategori Risiko Risiko /Probabilit
Dampak (D) as (P) trollability (DxPxC) Risiko Risiko
(1-5) (C)
(1-5) (4-1)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Tersengat listrik 2 1 1 2 R Mitigasi

2 Gangguan pernapasan dan sakit 3 2 1 6 M Mitigasi

3 Berkas rusak dan tidak dapat dibaca 4 3 3 36 T Mitigasi

4 Kehilangan data rekam medis pasien 5 1 1 5 T Mitigasi

Luka memar, fraktur, lecet, keseleo,

terjepit dan cedera karena Terjatuh dari
5 tangga waktu mencari dan menyimpan 2 2 2 8 R Mitigasi
rekam medis, rolling pada roll o pack
macet
 Kelelahan, penurunan kinerja,
6 2 3 2 12 M Mitigasi
monoton, stress karena bekerja shif

komplain pasien karena Perubahan

7 1 2 3 6 R Mitigasi
Sistem BPJS

8 Sistem pendafaran eror menyebabkan 1 2 3 6 R Mitigasi

komplain pasien
Kesalahan menginput data pasien saat
pendafaran

9
10 Status ganda pasien panti laras

11 Dokumen rekam medis tidak lengkap

12
salah menyerahkan berkas pasien
karena BPJS ganda
13 Lif status mati

14
Roll O' Pack di ruang penyimpanan
rekam medis rusak

Dinilai oleh: Dievaluasi oleh:

Tanggal: Tanggal:

(Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan)

Keterangan:
1 Diisi dengan dengan kategori risiko
2 Diisi dengan akar masalah/risiko dari kategori risiko
3 Diisi dengan angka 1 sampai 10, 1: keparahan minimal 10: keparahan berat
4 Diisi dengan angka 1 sampai 10, 1: jarang terjadi risiko, 10: sangat sering terjadi risiko
5 Diisi dengan angka 1 sampai 4, 1: risiko mudah dikontrol, 4: risiko sulit dikontrol
6 Skoring diisi dengan hasil perkalian antara: Dampak x Probablitas x Controllability= (3) x (4) x (5)
7 Diisi dengan tingkat risiko
8 Diisi dengan rencana evaluasi risiko
9 Diisi dengan akar masalah khusus evaluasi risiko (8) dengan mitigasi risiko
10 Diisi dengan rencana kegiatan manajemen risiko
11 Diisi dengan waktu pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko (10)
12 Diisi dengan penanggungjawab pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko (10)
13 Diisi dengan evaluasi risiko setelah dilakukan pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko (dilakukan dengan mempertimbangkan dampak dan probabilitas pasca kegiatan d
14 Diisi dengan laporan pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko
 Monitoring dan Evaluasi
Akar Masalah
(khusus evaluasi Rencana Kegiatan Due Penanggu Evaluasi
risiko dengan Manajemen Risiko Date ng Jawab Tingkat Laporan Singkat
mitigasi) Risiko
9 10 11 12 13 14

Monitoring berkala oleh

Korsleting Listrik user dan melaporkan 2 hari Ka. Inst
kepada PSRS

Pembersihan secara
Debu yang 1
berkala seperti Vacum /
menumpuk bln/x Ka. Inst
Penyedotan
Adanya kebocoran Penyedotan debu,
plafon dan serangga perbaikan plafon dan
(rayap, kutu busuk, penyemprotan serangga
tikus) Ka. Inst
Tidak mengikuti Menjalankan SOP dan
SOP Penyimpanan rambu rambu yang ada,
Berkas Rekam serta upaya pengawasan
Medis keluar masuk berkas,
pengawasan keluar
masuk berkas di
integrasikan ke dalam
simrs berkoordinasi Ka. Inst
dengan EDP

pembatasan akses ruang

status rekam medis
Ka. Inst

Fasilitas tempat Mengajukan pengadaan

penyimpanan (rak, tangga yg sesuai dan
pencahayaan) yang perbaikan penerangan
kurang dlm ruangan,
pemeliharaan roll o pact
secara berkala. Ka. Inst
beban kerja petugas Rotasi dan mutasi
pad asaat shif sore internal, pemberian libur
dan malam hanya 1 ekstra, diberikan ruang
orang , tdk ada istirahat
tempat utk istirahat
Ka. Inst

kurang
tersosialisasinya Karyawan/petugas RS
perubahan sistem menjelaskan satu-satu Ka. Inst
BPJS kepada pasien kepada pasien
dan pihak terkait
Disetujui oleh:
Tanggal:

(Nama dan tanda tangan)

gkan dampak dan probabilitas pasca kegiatan dilaksanakan)