PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
KEGIATAN PEMBANGUNAN
PRASARANA LAPANGAN DESA

Disusun oleh :
Kelompok Masyarakat ROSO KRAJAN
Desa : Poko
Kecamatan : Jambon
Kabupaten : Ponorogo
Penanggung Jawab : Alief Galih Mahatma
No Hp : 085232255225

2018
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
JL ABDULROHMAN .RT/RW 02/03 Dukuh Krajan Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

Ponorogo, 19 Nopember 2018

Nomor : 003/KMCM/IX/2018 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Gubernur Jawa Timur
Lamp. : 1 Bendel Di

Prihal : PERMOHONAN DANA BANTUAN DANA HIBAH SURABAYA

PEMBANGUNAN PRASARANA LAPANGAN DESA

ASSALAMUALAIKUM Wr. Wb

Semoga rahmat dan karunia ALLAH senantiasa tercurahkan kepada kita semua wa bil
khusus Gubernur beserta jajarannya. Amin
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Pembuatan Lapangan Desa dalam
rangka peningkatan pemberdayaan dan kemandirian ekonomi masyarakat di Desa Poko. Kami
Kelompok Masyarakat Roso Krajan , Desa Poko, Kecamatan Jambon, Kabupaten Ponorogo
bermaksud mengajukan permohonan bantuan pembangunan prasarana Lapangan yang
berlokasi di Lapangan Desa Poko, yang akan kami gunakan untuk Mengoptimalkan fungsi dari
Lapangan Desa Poko guna Menunjang dan memajukan kegiatan Masayarakat.
Bantuan tersebut akan kami gunakan untuk Penimbunan Lapangan dan Pembangunan
Talud serta Jembatan sebagaimana terlampir dalam RAB. Dengan adanya Lapangan desa
yang di dukung dengan Prasarana yang memadai dalam hal ini Jalan Akses ,diharapkan bisa
menjadi nilai tambah pendapatan anggota kelompok. Sebagai bahan pertimbangan, secara
lengkap kami lampirkan proposal kegiatan dimaksud.
Demikian Permohonan ini kami buat, besar harapan kami atas terkabulnya permohonan
bantuan tersebut, sebelum dan sesudahnya kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

Mengetahui,
Kepala Desa Poko Kelompok Masyarakat
Roso Krajan
Ketua

(SUPRIHARI AGUNG) (ALIEF GALIH MAHATMA)

 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
JL ABDULROHMAN .RT/RW 02/03 Dukuh Krajan Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

PROPOSAL
Permohonan Bantuan Dana Hibah
Kelompok Masyarakat “Roso Krajan ”
1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Kelompok Masyarakat ROSO KRAJAN Desa Poko Kecamatan Jambon

Kabupaten Ponorogo adalah salah satu sarana untuk meningkatkan perekonomian
penduduk Desa Poko dan sebagai bagian dari usaha untuk memberdayakan
masyarakat desa. Dengan usaha tersebut diharapkan bisa mendorong perkembangan
perekonomian di wilayah pedesaan.

Kelompok ROSO KRAJAN didirikan atas dasar musyawarah kelompok dan

kerja sama antara Kelompok Kelompok Masyarakat ROSO KRAJAN bersama-sama
Pemerintah Desa yang memberi ruang seluas-luasnya kepada warga desa untuk
mengambil inisiatif dalam mengembangkan diri untuk meningkatkan perekonomian
penduduk desa. Inisiatif warga dalam membentuk kelompok ini sebagai perwujudan
partisipasi masyarakat desa dalam mencari akses untuk meningkatkan perekonomian
warga Desa Poko, Kecamatan Jambon, Kabupaten Ponorogo.

Selanjutnya, kelompok berusaha mengembangkan modal usaha yang diperoleh

untuk dijadikan sebagai stimulant dan penggerak ekonomi anggota kelompok secara
khusus dan warga desa secara umum agar kehidupan warga yang tergabung dalam
kelompok bisa lebih sejahtera dan terangkat perekonomiannya.

Permasalahan-permasalahan yang disebabkan oleh kurangnya modal usaha

selalu menjadi masalah klasik dalam mengembangkan usaha kecil menengah.
Sehingga untuk pengembangan usaha, mereka selalu mengalami kesulitan karena
faktor modal. Oleh karena itu, dibutuhkan bantuan yang bisa dijadikan sebagai modal
awal atau tambahan untuk mengembangkan usaha tersebut. Harapan yang ingin
dicapai adalah usaha mereka terus berkembang sehingga bisa mensejahteraan
anggota kelompok.

B. Maksud dan Tujuan

Kelompok Masyarakat ROSO KRAJAN Desa Poko Kecamatan Jambon

Kabupaten Ponorogo didirikan atas dasar kerjasama antar warga ditingkat desa untuk
 meningkatkan dan mengembangkan kreatifitas kerja penduduk desa sehingga dapat
meningkatkan perekonomian masyarakat.

Sasaran yang ingin dicapai oleh Kelompok Masyarakat Roso Krajan , Desa
Poko yaitu terciptanya masyarakat desa yang mandiri dan sejahtera sesuai dengan
program pemerintah untuk kembali ke desa dan menciptakan masyarakat desa yang
harmonis serta mengurangi urbanisasi penduduk desa.

2. KONDISI DAN MANFAAT

Keadaan Masyarakat Desa Poko saat ini sangat membutuhkan bantuan modal
usaha. Sehingga kegiatan usaha pemberdayaan yang akan digulirkan oleh Kelompok
Masyarakat ROSO KRAJAN memiliki manfaat yang sangat tinggi dalam mengatasi
kesulitan modal tersebut. Selain itu dengan modal usaha tersebut bisa menjadi stimulan
yang efektif untuk meningkatkan perekonomian Desa Poko.

3. ANGGARAN YANG DIBUTUHKAN

Anggaran yang dibutuhkan dalam pembangunan Prasarana Lapangan Desa Poko

tersebut adalah sebesar Rp. 250.000.000,- (Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah)

4. LAMPIRAN

1 Ringkasan Proposal
2 Hasil musyawarah / diskusi
3 Gambar dan Rencana Anggaran Biaya
4 Berita Acara Keputusan
5 Daftar Hadir
6 SK Pembentukan Kelompok dari Desa/Kelurahan
7 Pakta Integritas
8 Surat Pernyataan
9 Foto Copy KTP Pengurus dan anggota
10 Foto Copy Rekening Bank
11 Foto lokasi
Demikian Proposal ini kami sampaikan, besar harapan kami atas terkabulnya
permohonan bantuan tersebut, untuk ini kami sampaikan terima kasih
Ponorogo, 18 Juni 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Poko Kelompok Masyarakat
Roso Krajan
Ketua

(SUPRIHARI AGUNG) (ALIEF GALIH MAHATMA)

 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
JL ABDULROHMAN .RT/RW 02/03 Dukuh Krajan Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

PROGRAM / USULAN KEGIATAN TAHUN 2018

NAMA KELOMPOK : KELOMPOK MASYARAKAT “ROSO KRAJAN ”

DESA / KECAMATAN : DESA POKO, KECAMATAN JAMBON
KABUPATEN : PONOROGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

1. Nomor Urut
a. Jenis Kegiatan : Pengadaan Prasarana Lapangan Desa
b. Nama Ketua Kelompok : ALIEF GALIH MAHATMA
c. Nomor Hp : 085232255225
2. Lokasi Desa / Kel. / Kecamatan : Desa Poko, Kec. Jambon

3. Uraian tentang kegiatan yang :

diusulkan
a. Latar belakang potensi atas : Masyarakat Desa Poko yang tergabung
masalah yang dihadapi dalam Pokmas Roso Krajan ,
membutuhkan modal untuk
Pembangunan Prasarana Lapangan Desa
yang selama ini sudah mereka Rintis .
Oleh karena itu dibutuhkan stimulan untuk
mengembangkan usaha tersebut melalui
program Pembangunan Talud keliling
Lapangan

b. Sasaran yang ingin dicapai : Tercapainya perekonomian warga yang

c. Volume / jenis bantuan
4. Tingkat Persiapan Kegiatan
bisa mengangkat harkat dan martabat
mereka secara ekonomi melalui program
usaha kecil menengah. Dengan begitu
pengangguran di pedesaan juga bisa
diminimalisir.
: Terlampir
: Baru
5. Perkiraan waktu yang diperlukan
untuk : 3 - 6 bulan
6. pengembangan modal usaha
Perkiraan Biaya : Rp. 250.000.000,- (Dua Ratus Lima
Puluh Juta Rupiah)

Ponorogo, 19 Nopember 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Poko Kelompok Masyarakat
Roso Krajan
Ketua

(SUPRIHARI AGUNG) (ALIEF GALIH MAHATMA)

 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
JL ABDULROHMAN .RT/RW 02/03 Dukuh Krajan Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

HASIL MUSYAWARAH / DISKUSI

KELOMPOK MASYARAKAT “ ROSO KRAJAN “

NAMA KELOMPOK : KELOMPOK MASYARAKAT “ROSO KRAJAN ”

DESA / KECAMATAN : DESA POKO, KECAMATAN JAMBON
KABUPATEN : PONOROGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

1. Nomor Urut
a. Jenis Kegiatan : Pengadaan Prasarana Lapangan Desa
b. Nama Ketua Kelompok : ALIEF GALIH MAHATMA
c. Nomor Hp : 085232255225
2. Lokasi Desa / Kel. / Kecamatan : Desa Poko, Kec. Jambon

3. Uraian tentang kegiatan yang :

diusulkan
a. Latar belakang potensi atas : Masyarakat Desa Poko yang tergabung
masalah yang dihadapi dalam Pokmas Roso Krajan ,
membutuhkan modal untuk
Pembangunan Prasarana Lapangan Desa
yang selama ini sudah mereka Rintis .
Oleh karena itu dibutuhkan stimulan untuk
mengembangkan usaha tersebut melalui
program Pembangunan Talud dan
Jembatan sebagai jalan akses.
b. Sasaran yang ingin dicapai : Tercapainya perekonomian warga yang
bisa mengangkat harkat dan martabat
mereka secara ekonomi melalui program
usaha kecil menengah. Dengan begitu
pengangguran di pedesaan juga bisa
diminimalisir.
 c. Volume / jenis bantuan : Terlampir
4. Tingkat Persiapan Kegiatan : Baru
5. Perkiraan waktu yang diperlukan : 3 – 6 bulan
untuk Pembangunan
6. Perkiraan Biaya : Rp. 250.000.000,- (Dua Ratus Lima
Puluh Juta Rupiah)

Ponorogo, 18 juni 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Poko Kelompok Masyarakat
Roso Krajan
Ketua

(SUPRIHARI AGUNG) (ALIEF GALIH MAHATMA)

 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
JL ABDULROHMAN .RT/RW 02/03 Dukuh Krajan Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

FOTO EXISTING

Foto dari tepi jalan Kecamatan Sumoroto – Ngumpul (sisi Barat)

 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
JL ABDULROHMAN .RT/RW 02/03 Dukuh Krajan Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

FOTO EXISTING

Foto Batas sisi Timur

Foto Batas sisi Selatan

 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
JL ABDULROHMAN .RT/RW 02/03 Dukuh Krajan Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

FOTO EXISTING

Foto
Batas sisi Utara
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
JL ABDULROHMAN .RT/RW 02/03 Dukuh Krajan Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

GAMBAR LAY OUT RENCANA TALUD KELILING

Gambar Detail Talud Keliling Lapangan

 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
JL ABDULROHMAN .RT/RW 02/03 Dukuh Krajan Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

Gambar Detail Galian Talud

Gambar Potongan Melintang Lapangan

 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
JL ABDULROHMAN .RT/RW 02/03 Dukuh Krajan Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

Perhitungan Volume Pekerjaan

 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
JL ABDULROHMAN .RT/RW 02/03 Dukuh Krajan Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

*Nb. Mengacu Analisa Harga Satuan Kab. Ponorogo Tahun 2018

 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
JL.Abdul RohmanRT/RW 02/03 Dukuh Krajan Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

KELOMPOK MASYARAKAT “ROSO KRAJAN ”

DESA POKO
Pada hari Jum’at, Tanggal 19 Bulan Nopember Tahun 2018 bertempat di Desa Poko
Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo telah diadakan musyawarah KELOMPOK
MASYARAKAT ROSO KRAJAN dalam rangka membahas masalah Program Bantuan
Pengadaan Prasarana Lapangan Desa.
Musyawarah dihadiri oleh Kepala Desa, Tokoh Masyarakat dan Tokoh Pemuda Desa
Poko. sebagaimana daftar hadir terlampir dalam musyawarah tersebut dan telah diperoleh
kesepakatan sebagai berikut:
Setuju mengadakan kegiatan (sesuai usulan ) sebagaimana Recana Anggaran Biaya
Terlampir, yakni;
1. Nama Kelompok : Roso Krajan
2. Jenis Kegiatan : Pengadaan Prasarana Lapangan Desa
3. Volume : 2 unit Terop
4. Lokasi : Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo
5. Sifat Kegiatan : Kelompok
6. Manfaat : Peningkatan Perekonomian
7. Biaya : Rp. 250.000.000,-
8. Pelaksana : Kelompok Masyarakat Roso Krajan

Demikian Berita Acara musyawarah Kelompok Masyarakat ROSO KRAJAN Desa

Poko ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ds. Poko

Pada Tanggal : 18 Nopember 2018

Mengetahui, Kelompok Masyarakat

Kepala Desa Poko Cempoko Muda
Ketua

(SUPRIHARI AGUNG) (ALIEF GALIH MAHATMA)

 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
JL.Abdul Rohman Dukuh Krajan RT/RW 02/03 Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

DAFTAR HADIR PESERTA

KELOMPOK MASYARAKAT ROSO KRAJAN

DESA/KELURAHAN : POKO
HARI/TANGGAL : SENIN, 18 JUNI 2018

JABATAN DI KET. DARI

NO NAMA TTD
POKMAS UNSUR
1 ALIEF GALIH MAHATMA KETUA TOKOH PEMUDA

2 KOMARUDIN SEKRETARIS TOKOH PEMUDA

3 HANIK MUSYAROFAH BENDAHARA TOKOH MASY.

4 MUHAMAD ARIFIN ANGGOTA TOKOH PEMUDA

5 RIDWAN JAZULI ANGGOTA TOKOH PEMUDA

6 APUD EFENDI ANGGOTA TOKOH PEMUDA

7 RUSLAN ABDULGANI ANGGOTA TOKOH MASY.

8 JAMAL ANGGOTA TOKOH MASY.

9 SAID ANGGOTA TOKOH MASY.

10 PRAMUJI ANGGOTA TOKOH MASY.

Kelompok Masyarakat
Roso Krajan
Ketua

(ALIEF GALIH MAHATMA)

 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
JL.Abdul Rohman Dukuh Krajan RT/RW 02/03 Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “ROSO KRAJAN ”

PENASEHAT : KEPALA DESA POKO

KETUA : ALIEF GALIH MAHATMA
SEKRETARIS : KOMARUDIN
BENDAHARA : HANIK MUSYAROFAH
ANGGOTA 1. MUHAMAD ARIFIN
2. RIDWAN JAZULI
3. APUD EFENDI
4. RUSLAN ABDUL GANI
5. JAMAL
6. SAID
7. PRAMUJI

Ponorogo, 19 Nopember 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Poko Ketua Pokmas
ROSO KRAJAN

SUPRIHARI AGUNG ALIEF GALIH MAHATMA

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN JAMBON
KEPALA DESA POKO
JL. Sumoroto Ngumpul No.08

KEPUTUSAN KEPALA DESA

DESA POKO KECAMATAN JAMBON
KABUPATEN PONOROGO

NOMOR :
TENTANG

PENETAPAN PENGURUS POKMAS

“ROSO KRAJAN ”
DESA POKO KECAMATAN JAMBON
KABUPATEN PONOROGO TAHUN 2017

KEPALA DESA POKO

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka mengemban Anggaran dasar dan Anggaran
Rumah Tangga.
2. Bahwa untuk memimpin roda organisasi dalam rangka pengambilan
Keputusan
3. Bahwa dalam rangka kelancaran organisasi Pokmas Tingkat Desa
Perlu adanya keputusan penetapan Pengurus Pokmas

Mengingat : 1. Undang-Undang No 6 Tahun 1974 Tentang Ketentuan Ketentuan

Pokok kesejahteraan sosial.
2. Undang-Undang No 28 Tentang organisasi Kemasyarakatan
3. Undang-Undang No 10 Tahun 2004 Tentang Pembentukan
Peraturan perundang-undangan
4. Keputusan Menteri Sosial RI Nomor 25/HUK/2003 Tentang Pola
Pembangunan Kesejahteraan Sosial

Memperhatikan : Hasil musyawarah Kelompok Masyarakat ROSO KRAJAN Desa Poko

Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo Pada Tanggal 19 Nopember 2018.

Menetapkan :
Pertama : Pengurus Pokmas ROSO KRAJAN Desa Poko Kec. Jambon Kab.
Ponorogo Tahun 2017 Dengan susunan Keanggotaan Sebagaimana
Tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Susunan Pengurus Pokmas Sebagaimana dimaksud dalam dicantumkan
kesatu bertugas untuk
1. Mengelola bantuan dana secara efisien. Efektif dan tranfaran dengan
mengutamakan kepentingan masyarakat
2. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana Anggaran Biaya RAB
yang telah ditetapakan.
3. Melakukan Penata Usahaan Serta mempertanggung jawabkan
pengelolaan bantuan Hibah.

Ditetapkan Di Poko
Tanggal 19 Nopember 2018
Kepala Desa Poko

SUPRIHARI AGUNG
 SUSUNAN PENGURUS
POKMAS “ ROSO KRAJAN ”
DESA POKO KECAMATAN JAMBON
KABUPATEN PONOROGO

No. Jabatan Dalam Kepanitiaan Nama Keterangan Dari

Unsur

1. Ketua ALIEF GALIH MAHATMA Tokoh Pemuda

2. Sekretaris KOMARUDIN Tokoh Pemuda

3. Bendahara HANIK MUSYAROFAH Tokoh Pemuda

4. Anggota MUHAMAD ARIFIN Tokoh Pemuda

5. Anggota RIDWAN JAZULI Tokoh Pemuda

6. Anggota APUD EFENDI Tokoh Pemuda

7. Anggota RUSLAN ABDUL GANI Tokoh Masyarakat

8. Anggota JAMAL Tokoh Masyarakat

9. Anggota SAID Tokoh Masyarakat

10. Anggota PRAMUJI Tokoh Masyarakat

Ponorogo. 19 Nopember 2018

Kepala Desa Poko

SUPRIHARI AGUNG
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN JAMBON
KEPALA DESA POKO
JL. Sumoroto Ngumpul No. 08

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPRIHARI AGUNG

Alamat : Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

Jabatan : Kepala Desa Poko

Menerangkan bahwa :

Nama : Kelompok Masyarakat “ ROSO KRAJAN ”

Alamat : RT. 03/ RW. 02 Dukuh Krajan Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten
Ponorogo

Benar – benar berdomosili di RT. 03 / RW. 02 Dukuh Krajan Desa Poko Kecamatan Jambon
Kabupaten Ponorogo.

Demikian Surat Keterangan ini di buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 19 Nopember
2018
Kepala Desa Poko

SUPRIHARI AGUNG
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
DESA POKO KECAMATAN JAMBON
KABUPATEN PONOROGO

Surat Keterangan
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Kelompok Masyarakat ROSO KRAJAN
Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo, dengan ini menerangkan dengan
sebenar – benarnya bahwa :
Nama : ANIS ERMA DEWI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tgl/lahir : Ponorogo. 27 Desember 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : RT 003 / RW 001 Dukuh Krajan Desa Poko Kecamatan Jambon
Kabupaten Ponorogo
Keterangan : Orang tersebut diatas kami anggap sebagai Bendahara Pokmas
ROSO KRAJAN Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Permohonan Pengurusan Rekening Atas nama
Pokmas ROSO KRAJAN di Bank Jatim.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 19 Nopember 2018

Mengetahui Kelompok Masyarakat

Kepala Desa Poko Roso Krajan
Ketua

SUPRIHARI AGUNG (ALIEF GALIH MAHATMA)

 Lampiaran : Keputusan Kepala Desa
Nomor :

No Nama Jabatan Keterangan

1 2 3 4

1 ALIEF GALIH MAHATMA Ketua Tokoh Pemuda

2 KOMARUDIN Sekretaris Tokoh Pemuda
3 HANIK MUSYAROFAH Bendahara Tokoh Pemuda
4 MUHAMAD ARIFIN Anggota Tokoh Pemuda
5 RIDWAN JAZULI Anggota Tokoh Pemuda
6 APUD EFENDI Anggota Tokoh Pemuda
7 RUSLAN ABDUL GANI Anggota Tokoh Pemuda
8 JAMAL Anggota Tokoh Masyarakat
9 SAID Anggota Tokoh Masyarakat
10 PRAMUJI Anggota Tokoh Masyarakat

Ditetapkan di : Poko
PadaTanggal :
19 Nopember 2018

Kepala Desa Poko

SUPRIHARI AGUNG
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
JL.Abdul Rohman Dukuh Krajan RT/RW 02/03 Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA

KELOMPOK MASYARAKAT “ROSO KRAJAN ”
DESA POKO KECAMATAN JAMBON
KABUPATEN PONOROGO

PENASEHAT : KEPALA DESA POKO

KETUA : ALIEF GALIH MAHATMA
SEKRETARIS : KOMARUDIN
BENDAHARA : HANIK MUSYAROFAH
ANGGOTA 1. MUHAMAD ARIFIN
1. RIDWAN JAZULI
2. APUD EFENDI
3. RUSLAN ABDUL GANI
4. JAMAL
5. SAID
6. PRAMUJI

Ponorogo, 18 Juni 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Poko Kelompok Masyarakat
Roso Krajan
Ketua

(SUPRIHARI AGUNG)
(ALIEF GALIH MAHATMA)
 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
JL.Abdul Rohman Dukuh Krajan RT/RW 02/03 Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ALIEF GALIH MAHATMA
No. Identitas (KTP) : 3502201903800005
Jabatan Dalam Kelompok : Ketua Kelompok
Alamat Lembaga : RT/RW 03/02 Desa Poko Kec. Jambon Kab. Ponorogo

Bertindak untuk dan atas nama Kelompok Masyarakat Roso Krajan , Desa Poko, Kec.
Jambon Kab. Ponorogo. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Usulan/Proposal/RAB kegiatan yang diajukan kepada Gubernur Jawa Timur untuk
mendapatkan bantuan hibah, akan kami laksanakan sesuai dengan rencana kegiatan
sebagaimana yang tertuang dalam usulan/proposal dimaksud;
2. Bantuan Hibah dari Gubernur Jawa Timur sebesar Rp. 250.000.0000 ( Dua Ratus
Lima Puluh Juta Rupiah) akan kami gunakan sesuai dengan Rencana Anggaran
Biaya (RAB) sebagaimana terlampir dalam proposal;
3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas / pekerjaan secara
profesional dengan menggunakan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil
kerja terbaik;
4. Pakta integritas ini berlaku sejak ditandatangani dan berakhir sampai dengan laporan
pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur selama tidak terjadi
penyimpangan;
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan pada PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi untuk
mengembalikan seluruh dana yang telah diberikan.

Ponorogo19 Nopember 2018

Kelompok Masyarakat
Roso Krajan
Ketua

(ALIEF GALIH MAHATMA)

 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
JL.Abdul Rohman Dukuh Krajan RT/RW 02/03 Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL/HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Alief Galih Mahatma
No. Identitas (KTP) : 3502201903800005
Jabatan Dalam Kelompok : Ketua Kelompok
Alamat Lembaga : JL.Abdul Rohman RT/RW 03/02 Dukuh Krajan Desa Poko Kec.
Jambon Kab. PonorogoRohman

Yang bertindak untuk dan atas nama Kelompok Masyarakat Roso Krajan .
Menyatakan bertanggungjawab atas penggunaan dana Bantuan Sosial/Hibah yang telah
diterima sesuai dengan peruntukannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Ponorogo, 19 Nopember 2018

Kelompok Masyarakat
Roso Krajan
Ketua

(ALIEF GALIH MAHATMA)

 KELOMPOK MASYARAKAT
“ ROSO KRAJAN ”
JL.Abdul Rohman Dukuh Krajan RT/RW 02/03 Desa Poko Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ALIEF GALIH MAHATMA
No. Identitas (KTP) : 3502200105920002
Jabatan Dalam Kelompok : Ketua Kelompok
Alamat Lembaga : JL.Abdul Rohman RT/RW 03/02 Dukuh Krajan Desa Poko Kec.
Jambon Kab. PonorogoRohman

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama kelompok belum pernah
menerima bantuan dana ataupun sejenisnya berasal dari APBD Provinsi Jawa Timur di Tahun
2018

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 19 Nopember 2018

Kelompok Masyarakat
Roso Krajan
Ketua

(ALIEF GALIH MAHATMA)