CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Ny. S

Ruang : Galilea II Obsgyn

Diagnosa medis : Post SC hari ke 1 dengan indikasi KPD

No Diagnosa Tgl/jam Perkembangan (SOAPIE) TTD

1 Nyeri akut berhubungan 5/8/2019 I:
dengan agen cidera 07:35 - Menganjurkan pasien miring
fisik Pasien mencoba miring ke arah kanan
07:38 - Mengajarkan pasien teknik nafas
dalam
Pasien mempraktikkan nafas dalam
saat merasa nyeri
08:00 - Memberikan ketorolac IV 30 mg
Ketorolac 30 mg masuk lewat IV
tidak ada udara dalam selang infus
saat obat di injeksi
09:02 - Mengkaji tingkat nyeri pasien
Pasien mengatakan nyeri skala 3
09:04 - Menganjurkan pasien miring kiri dan
kanan
Pasien mempraktikkan dengan
berhati-hati
12;00 - Mengkaji TTV pasien
Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi:
79x/menit
14:03 - Mengkaji keluhan nyeri pasien
Pasien mengatakan perut masih
nyeri
16;00 - Memberikan injeksi ketorolac 30 mg
IV
Ketorolac masuk 30 mg IV tidak
ada udara dalam selang
 16;04 - Menganjurkan pasien miring kanan
dan kiri
Pasien mengatakan sudah miring
kanan dan kiri tetapi masih susah
24;00 - Memberikan injeksi ketorolac
Ketorolac 30 mg IV masuk dengan
baik
00;12 - Mengkaji keluhan nyeri
Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul

07;10 E:
S:- Pasien mengatakan masih nyeri
- Pasien mengatakan nyeri skala 3
O:- Pasien kesakitan, ekspresi wajah
tegang
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
- Pasien mempraktikkan nafas dalam
dengan baik

2 Nyeri akut berhubungan 6/8/2019

dengan agen cidera 07;20 S: - Pasien mengatakan perut masih
fisik terasa nyeri
- Pasien mengatakan nyeri
berkurang lebih baik dari kemarin
- Pasien mengatakan nyeri skala 3
O: - Ekspresi wajah rileks, mobilisasi
ditempat tidur masih hati-hati
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 5
I:
07;24 - Mengkaji TTV pasien
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi: 80x/menit
08;00 - Memberikan injeksi ketorolac 30
mg via IV
Ketorolac 30 mg IV masuk dengan
baik tanpa udara dalam selang
infus pasien
08;55 - Mengkaji keluhan nyeri pasien
Pasien mengatakan nyeri masih
skala 3
12;05 - Mengkaji Tanda vital pasien
Tekanan darah : 120/60mmHg,
Nadi : 78x/menit
16;00 - Memberikan obat ketorolac
Ketorolac 30 mg via IV masuk
dengan baik
17.03 - Mengkaji keluhan nyeri
Pasien mengatakan nyeri skala 2
20;08 - Mengkaji TTV pasien
Tekanan darah 120/70 mmHg,
Nadi 78x/menit
24;00 - Memberikan injeksi ketorolac
Ketorolac 30 mg via IV masuk
dengan baik
00;21 - Mengkaji keluhan nyeri
Pasien mengatakan nyeri skala 2
07;15 E:
S:- Pasien mengatakan nyeri berkurang
skala 2
O:- Ekspresi wajah rileks
- Tekanan darah 120/60 mmHg,
Nadi 78x/menit
A:Masalah teratasi
P:Stop Intervensi