MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN

PERSALIAN NORMAL
Disusun guna memenuhi salah satu tugas perkuliahan MATERNITAS 1

Dosen pengampu: Eka Oktavianto,S.Kep.,Ns.,M,Kep.

Disusun oleh:

Nama: Laylatul kodryah

Nim:04174559

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.N
DENGAN
PERSALINAN NORMAL DI RUANG
RSUD KOTABARU.

Tanggal masuk : 19 desember 2018

Jam masuk : 10.50 WIB.

Ruang/kelas : vk/1b.kamar no 1b.
Pengkajian tanggal: 19 desember 2018, jam 10.50 WIB.

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny.N
Suami : Tn.s
Umur : 38 tahun
Suku/bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendididkan : paket c
Pekerjaan : Irt

novita.docx
Alamat : jln,pangarang sari
Status perkawinan :kawin

B. RIWAYAT KEPERIBADIAN PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS

a. Mengapa ibu mendatang ke RSUD: rencana mau melahirkan ke RS karna factor
umur dan anak 1( primi tua 11 tahun menikah)
b. Persepsi ibu terhadap persalinan: takut persalinan macet
c. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan pada sehari-hari? Tidak
d. Harapan yang ibu inginkan saat persalinan: Baik
e. Ibu tinggal dengan suami
f. Orang yang terpenting bagi ibu: orang tua dan suami
g. Sikap keluarga terhadapkeadaan saat ini: khawatir karna anak 1
h. Kesiapan mental untuk menjadi ibu: iya.

RIWAYAT OBSTERTRI
a. Riwayat menstruasi
 Menarche : umur 15 thn
Siklus :teratur(28 hari)
Banyaknya:200 cc
Lamanya :7 hari
Hpht :21-07-2013
Keluhan :nyeri haid(belum menikah),tidak ada nyeri(setelah menikah)
b. Riwayat kehamilan,persalianan,nifas yang lalu:
Klien belum pernah melahirkan sebelumnya,sekarang adalah persalinan anak
pertama.
c. Kehamilan sekarang :
Diagnose : G1 P0 A0 H 37-38 minggu(Aterm)
Imunisasi :TT1 dan TT2
Anc :dengan DSOG 2 kali dan Bidan 5 kali
Keluhan selama hamil : mual,muntah,kadang pusing sejak 6 bulan
kehamilan,merasakan nyeri pada bagian luar vagina umur kehamilan 37-38 minggu.
Pengobatan selama hamil: iya,
Pergerakan janji: ya,sejak usia kehamilan 20 minggu.
Rencana perawatan bayi: sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan saat perawatan bayi:
 Breast care :ya
 Perineal care :ya
 Nurtisi : ya
 Senam nifas :ya
 KB : belum tahu tergantung suami
 Menyusui :ya
d. Persalinan sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal 18 desember 2018 jam 18.00 Wib teratur,
Interval ± 40 menit
Lama±10 menit
Kekuatan: adekuat
2. Pengeluaran pervagina
Jenis : air ketuban (dalam perjalan menuju ke RSUD kotabaru)
Jumlah : tidak teratur
3. Pemeriksaan dalam:
Jam 10.50
Hasil : pembukaan 6-7 cm.
Portio tebal
Effacement 90%
Ketuban :-
Presentase : let-kep
Bidang hodge :II ke III
4. Kala persalinan
 a) Kala 1:
b) Kala II:
- Mulai: tanggal 19-08-2018,jam 11.50 Wib
- Lama kala II: 30 menit
- Pengobatan yang didapat: drip oxytocin ¹/2 amp dalam RL
500cc 20 tpm
- Penyulit : jalan lahir kaku+labia tebal
- Cara mengatasi: episiotomy ± 4cm heating jelujur
- Keadaan bayi : tidak segera menangis
Lahir tanggal : 19-08-2018 jam 12.20 wib
Jenis kelamin : L
Apgar score :5
Apgar score 1 :5
Apger score 5 :6
Apger score 10:8
c) Kala III
-mulai: tanggal 19-08-2018 jam 12.30 Wib
- TFU 3 jari di bawah pusat kontraksi uterus baik
-lama kala III 10 menit
-cara kelahiran plasenta,spontan
-kintiledon, lengkap
-selaput ,lengkap pendarahan selama persalinan 300cc
-pengobatan yang didapat (kala IV)
-injeksi oxytocin 1 amp IV
d) Kala IV
-keadaan umum sedang tanda vital
TD : 130/80
mmHg :24/menit
N : 120 x/menit
S :37,2 °c
- TFU 3 jari dibawah FX
- Kontaksi uterus,baik
- Perdarahan, ya
- Jumlah 300cc
- Perineum,episiotomi jumlah hecting,jahitan jelujur
5. Keadaan bayi:
a. BB :2600gr
b. PB :51 cm
c. Pusat :normal
d. Perawatan tali pusat :menggunakan kassah steril
e. Anus :berlubang
f. Suhu :36°c
g. Lingkar kepala :33 cm
h. Kepala :caput succedanum
 i. Pengobatan yang didapat :injeksi neo K 1 amp IM

e. Post partum sekarang

Riwayat persalinan sekarang spontan dengan penyulit jalan lahir kaku dan labia
tebal.
Kala I : tidak dikaji
Kala II :30 menit
kalaIII :10 menit
kala IV :2 jam

RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

-Tidak melkasanakan KB
RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami ibu: gastrintis
Pengobatan yang didapat : di puskesmas
Riwayat penyakit keluarga: orang tua (ibu) mendrita hipertensi

KEBUTUHAN DASAR KHUSUS (SELAMA DI RS)

1. Pola nutrisi
a. Frekuensi makan : 3x sehari
b. Nafsu makan : baik
c. Jenis makanan rumah: nasi putih,lauk pauk,sayur.
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :tidak
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi: DC terpasang(output urin:1000cc)
b. Warna:kuning jernih
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK: retesio urine (post partum)
BAB
a. Frekuensi :1 kali
b. Warna : kuning
c. Bau : khas feses
d. Konsitensi : lunak
e. Keluhan : tidak ada
3. Pola personal hygiene
a. Mandi
-frekuensi:1x
-sabun :ya
 b. Oral hygiene
-frekuensi: 1x/hari
- waktu :pagi
c. Cuci rambut
- frekuensi:1x/hari
-sampo :ya
4. pola istirahat dan tidur
-lama tidur:5 jam/hari
-kebiasaan sebelum tidur: tidak ada
-keluhan:tidak
5. pola aktifitas dan latihan (selama diruamah)
-kegiatan dalam pekerjaan:ibu rumah tangga dan usaha warnet
-waktu bekerja:pagi dan malam
-kegiatan waktu lunak:tidaka ada
-keluhan dalam aktifitas:pegal-prgal badan
6. pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan:tidak merokok,minuman keras
ataupun ketergantungan obat.

PEMERIKSAAN FISIK
-keadaan umum:sedang kesadaran
-tekanan darah: 130/90
-mmHg Nadi: 78x/mnt
-suhu: 36,7°c
-berat badan: 73 kg
-tinggi badan tidak dikaji
1) Sistem penglihatan
-posisi mata : simetris
-kelopak mata :normal
-gerakan mata :normal
-pergerakan bolamata :normal
-konjungtiva :normal/kemerahan
 -kornea :normal
-sclera :anikterik
2) System pernafasan
-jalan nafas :bersih
-pernafasan :tidak sesak
-suara nafas :vesikuler/normal
-tidak menggunakan otot bantu nafas
3) Sirkulasi jantung
-irama : teratur
-kelainan bunyi jantung :tidak ada
-sakit dada :tidak
4) System pencernaan
Keadaan mulut
-gigi: tidak ada caries
-tidak memakai gigi palsu
5) System uro genital
-BAK
-pola rutin :terpasang DC
-jumlah :1000cc/24 jam
-warna :kekuningan jernih
6) System integument/muscoluskelental
-tugor kulit :elastis
-warna kulit :kemerahan
-konraktuur pada persendian ektermitas :tidak
Kesulitan dalam pergerakan :tidak
7) Dada dan axilla
-mammae: membesar
-areola mammae: hitam
-papilla mammae:meninjol
-colostrum:keluar

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN DAN GENETAL

ANTENATAL DAN INTRANATAL

a. Inpeksi,
. membesar
.arah menonjol kedepan
.linea negra
.striae albicans
.luka bekas oprasi tidak ada.
b. Palpasi
 .leopold 1
.TFU, 2 jari dibawah px(31 cm)berisi janin
.leopold II,punggung kiri
.leopold III,penurunan kepala
.leopold IV,tangan divergen 3/5 tidak bergerak masuk kepanggul.
.TBJ,3150 gr
.his tiap 10 menit
c. Auskultasi
.DJJ,136x/menit

Data tambahan:
Sebelum melahirkan:
Inpeksi: labia tebal dan perineum kaku.

POSTNATAL
a. Inspeksi
.mengecil
.linea negra
.Striae lividae
.luka bekas oprasi tidak ada
b. Perineum
.laserasi iya
.episiotomi iya
Jenis episiotomy mediolateralis
.Ruptur iya,sehinggaada pendarahan.
.tanda-tanda infeksi belum ada,
.lokhea tidak ada masih darah
c. Palpasi
.TFU,sepusat
.kontraksi baik
.kondisi vesika urinaria,distensi.

DATA PENUNJANG
1. Laboratorium tidak dilakukan
2. USG hasil terdapat masa yaitu kista ovarium sebesar ± 6cm
3. Rontgen tidak dilakukan
4. Terapi yang didapat:
.lapista 3x1 tablet
.lapicef 2x1 tablet
.pospargin 3x1 tablet

DATA TAMBAHAN
.palpasi teraba massa pada abdomen.
 ANALISA DATA
A. DS:
Pasien mengatakan nyeri/sakit perut dan pinggang mulai tanggal 18-12-2018
Pukul 18.00 wib,nyerinya timbul tapi jarang.jarang sakit.tanggal 19-12-2018
Terasa nyeri hebat
P : kontraksi uterus
Q : mules seperti mau BAB
R : abdomen dan pinggang
S : skala 9(0-10) nyeri hebat
T :5-10 menit
B. DO:
-k/u sedang
-tampak meringis menahan sakit
-berkeringat
-dilakukan pemeriksaan dalam pukul 10.50 wib,pembukaan 6-7cm
Ketuban negatif,letak kepala portio tebal.
-pembukaan lengkap pukul 11.50 wib.
-Djj 136x/menit
-tanda-tanda vital:
TD:130/90mmHg
N:120x/menit
R:24x/menit
S:37,2°c
-His kuat interval 5-10 menit
-TFU:31 cm

Nama pasien Ny. N (perempuan),masuk pada tanggal 18 desember 2018.jam 10.50

wib dengan persalinan normal telah diberikan tindakan keperawatan diatas.untuk
itu perlu perawatan lanjutan diruang kebidanan kelas 1.
Terapi obat yang telah diberikan:
-Infus RL 20 tpm
-Lapista 3x1
-lapicef 2x1
-pospargin 3x1

Anjuran:
-mematuhi diet yang diberikan sesuai indikasi tidak ada pantangan makan-
makanan bergizi dan buah-buahan
-menyusui dini dengan ASI
-mandi setiap hari pagi dan sore.