Anda di halaman 1dari 1

RONDE KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK

TANGGAL RONDE : ----------------------- NAMA UNIT :- -----------------------------------

KEPALA RUANGAN: -------------------------------


ANGGOTA : ------------------
------------------
------------------
------------------

PETUGAS YANG DIINTERVIEW :


(JABATAN/FUNGSI)

------------------------------------ -----------------------------------
------------------------------------ -----------------------------------
------------------------------------ -----------------------------------
------------------------------------ -----------------------------------

 Apakah anda dapat mengingat kejadian-kejadian dalam beberapa hari belakangan ini
yang menyebabkan perpanjangan perawatan pasien?
Jawab : _________
 Apakah ada kejadian ”nyaris cidera” yang hampir melukai pasien?
Jawab : _________
 Menurut pendapat anda apakah ada tindakan kita yang menyebabkan pasien cidera
akhir-akhir ini?
Jawab : __________
 Pengaruh lingkungan seperti apa yang bisa membahayakan pasien berikutnya?
Jawab : ___________
 Apakah ada sesuatu yang bisa kita kerjakan untuk mencegah ”KTD” berikutnya?
Jawab : ___________
 Apakah anda dapat mengingat kejadian-kejadian dalam beberapa hari belakangan ini
yang menyebabkan perpanjangan perawatan pasien?
Jawab : _________
 Apakah ada kejadian ”nyaris cidera” yang hampir melukai pasien?
Jawab : _________
 Menurut pendapat anda apakah ada tindakan kita yang menyebabkan pasien cidera
akhir-akhir ini?
Jawab : __________
 Pengaruh lingkungan seperti apa yang bisa membahayakan pasien berikutnya?
Jawab : ___________
 Apakah ada sesuatu yang bisa kita kerjakan untuk mencegah ”KTD” berikutnya?
Jawab : ___________