PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 SAMPIT
Terakreditasi “A”
Alamat : Jl. Jend. A. Yani No. 18 Telp.(0531) 21404 Sampit
Web/E-mail :www.sman1sampit.sch.id/smansa_kotim@yahoo.co.id
NSPN : 30201459, NSS : 301140401851

SURAT DISPENSASI
Nomor : 421.1 / /SMAN 1 SPT/VII/2019

Dasar : Surat Edaran Lomba PBB Murni Formasi BCA .

Prihal : Permohonan Izin/Dispensasi.
Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Sampit memberikan dispensasi kepada :
NO NAMA SISWA KELAS KET
1. DHIYA PUSPA SARI XI MIA D Pst. LPK
2. SISKA DESIANA XI MIA D Pst. LPK
3. TIARA YASSE XI MIA D Pst. LPK
4. TRIKAHFI HAKIM HERNAWAN XI MIA D Pst. LPK
5. RIYAN FAZRI RAHMAN XI IIS C Pst. LPK
6. AGUS SAPUTRA X MIPA C Pst. LPK
7. AHMAD DAVID X IS C Pst. LPK

Untuk mengikuti kegiatan diatas yang dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Kamis – Jum’at, 25-26 April 2019
Waktu : 07:00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Pusdiklatcab Kotim.

Demikian surat dispensasi ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sampit, 24 April 2019

Kepala Sekolah,

M. DARMA SETIAWAN, S.PD

NIP. 19690515 199412 1 005