PENERBIT DEEPUBLISH
Isilah titik-titik pada kolom dibawah ini dan hapus opsi pilihan kolom dibawah ini yang tidak dipilih!
Dokumen yang
Informasi
diserahkan/upload
Nama lengkap dengan
Nama Pendaftar ...................................................................
gelar
No. KTP ................................................................... Copy/scan KTP/SIM
Silahkan diisi jika
NIP ................................................................... memiliki NIP, jika tidak
kosongkan saja
No. NPWP ................................................................... Copy/scan kartu NPWP
Jabatan Struktural ...................................................................
Jabatan Fungsional ...................................................................
Lingkari pilihan jawaban dibawah atau isi keterangan dengan Keterangan
informasi yang akurat
1) Jenis Kelamin 1. Laki – laki 2. Perempuan Centang salah satu
2) Tempat dan Tanggal (kota), (tanggal) – (bulan) – (tahun)
Lahir
3) Profesi 1. Dosen ………(Kampus)………………. Pilihan dapat lebih dari
2. Guru satu.
3. Wirausaha Untuk dosen, mohon
4. Konsultan ditambah keterangan
5. Wiraswasta jurusan dan fakultas
6. Lainnya................
4) Mata Kuliah yang 1. ………………………………………………….. Cantumkan semua mata
pernah diampu 2. ………………………………………………….. kuliah yang sedang dan
3. ………………………………………………….. pernah diampu
4. …………………………………………………..
Tanggal : ......................................
Nama Lengkap Profesi dan Jabatan Tanda Tangan
Catatan :
1. Cara pengisian: Isilah titik-titik pada kolom dibawah ini dan hapus opsi pilihan kolom dibawah
ini yang tidak dipilih.
2. Formulir dikirimkan dalam bentuk file (microsoft word) dan bagian tandatangan dapat di scan
(jpeg). Lampiran KTP/SIM, foto profesional dan CV dikirim secara terpisah dari dokumen atau
dibuat file tersendiri (jpeg). Formulir beserta berkas yang diminta mohon dikirim via email ke
alamat:
Khori : (cs3deepublish@gmail.com)