Anda di halaman 1dari 3

Formulir Isian Calon Penulis

PENERBIT DEEPUBLISH
Isilah titik-titik pada kolom dibawah ini dan hapus opsi pilihan kolom dibawah ini yang tidak dipilih!

Dokumen yang
Informasi
diserahkan/upload
Nama lengkap dengan
Nama Pendaftar ...................................................................
gelar
No. KTP ................................................................... Copy/scan KTP/SIM
Silahkan diisi jika
NIP ................................................................... memiliki NIP, jika tidak
kosongkan saja
No. NPWP ................................................................... Copy/scan kartu NPWP
Jabatan Struktural ...................................................................
Jabatan Fungsional ...................................................................
Lingkari pilihan jawaban dibawah atau isi keterangan dengan Keterangan
informasi yang akurat
1) Jenis Kelamin 1. Laki – laki 2. Perempuan Centang salah satu
2) Tempat dan Tanggal (kota), (tanggal) – (bulan) – (tahun)
Lahir
3) Profesi 1. Dosen ………(Kampus)………………. Pilihan dapat lebih dari
2. Guru satu.
3. Wirausaha Untuk dosen, mohon
4. Konsultan ditambah keterangan
5. Wiraswasta jurusan dan fakultas
6. Lainnya................
4) Mata Kuliah yang 1. ………………………………………………….. Cantumkan semua mata
pernah diampu 2. ………………………………………………….. kuliah yang sedang dan
3. ………………………………………………….. pernah diampu
4. …………………………………………………..

5) Nama, Alamat, dan Nama : Silakan diisi selengkap


Kontak Instansi .................................................. mungkin. Data ini akan
Alamat Lengkap : digunakan untuk
.................................................. pengiriman barang yang
Kontak Hp/Telp : diorder.
.................................................. Jika profesi Anda adalah
Email Instansi: pengajar, mohon
………………………………………………… menyertakan lampiran
logo dan deskripsi
institusi secara terpisah
(jpg)

6) Alamat dan Kontak Alamat Lengkap : Silakan diisi selengkap


Tempat Tinggal Saat .................................................. mungkin. Data ini akan
Ini Kontak HP dan Telp : digunakan untuk
.................................................. alternatif pengiriman
Email Penulis: barang yang diorder.
………………………………………………… (jika penulis ingin
Sosial Media (IG, FB, Twitter) dikirim ke rumah)
…………………………………………………
…………………………………………………

7) Informasi Rekening Bank : Mohon diisikan secara


.................................................. lengkap informasi
Nomor Rekening : rekening guna
.................................................. meneruskan royalti yang
Atas Nama : penulis dapatkan dari
………………………………………………… penjualan buku di
kemudian hari. Abaikan
jika tidak bersedia buku
dipasarkan.
8) Jenis buku yang ingin 1. Buku Ajar Informasi lebih lanjut
ditulis 2. Buku Referensi silakan akses
3. Buku Panduan www.deepublish.co.id
4. Proceeding
5. Jurnal Penelitian
6. Lainnya …………………………………..
9) Beberapa bidang ilmu 1. ………………………………………………….. Silakan tulis seluruh
yang dikuasai 2. ………………………………………………….. bidang ilmu yang Anda
3. ………………………………………………….. kuasai
4. …………………………………………………..
5. …………………………………………………..
10) Rencana Judul Buku, Judul : Disesuaikan dengan
Kategori Buku dan bidang keilmuan yang
Ukuran Kategori : akan Anda tulis di buku
ini
*Ukuran : A5/B5/UNESCO/A4
11) Rencana Buku di- (tanggal, bulan, tahun) Deadline bahwa buku
Launching / anda harus sudah
dipasarkan / deadline dicetak dan dipasarkan
wajib selesai (bertujuan agar dalam
proses penulisan dan
penerbitan tepat waktu)
12) Buku ini digunakan (silakan diisi pada semester berapa saja
pada semester buku ini akan digunakan)

13) Foto Profil Foto yang digunakan


Profesional untuk database Website
Atau Penerbit Deepublish
Pas Foto (bisa dilampirkan
terpisah dari
dokumen/file tersendiri)
14) Diskripsi diri Silahkan diisi selengkap
(dapat .......................................................... mungkin. Data ini akan
mendiskripsikan digunakan untuk
pendidikan, prestasi, melengkapi diskripsi
dll) penulis pada website.
Lampirkan juga CV
lengkap Anda secara
terpisah.
15) Nama Saksi 1 .......................................................... Nama saksi 1 dan 2 akan
(nama lengkap dan digunakan untuk
gelar) melengkapi dokumen
16) Nama Saksi 2 .......................................................... MOU yang akan kami
(nama lengkap dan kirimkan kepada penulis.
gelar)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi mitra bisnis penerbit
deepublish, dengan posisi sebagai penulis buku. Sebagai penulis saya bersedia mengikuti semua
peraturan dan ketentuan penerbit deepublish.

Tanggal : ......................................
Nama Lengkap Profesi dan Jabatan Tanda Tangan

Catatan :
1. Cara pengisian: Isilah titik-titik pada kolom dibawah ini dan hapus opsi pilihan kolom dibawah
ini yang tidak dipilih.
2. Formulir dikirimkan dalam bentuk file (microsoft word) dan bagian tandatangan dapat di scan
(jpeg). Lampiran KTP/SIM, foto profesional dan CV dikirim secara terpisah dari dokumen atau
dibuat file tersendiri (jpeg). Formulir beserta berkas yang diminta mohon dikirim via email ke
alamat:
Khori : (cs3deepublish@gmail.com)

3. Apabila ada pertanyaan menyangkut proses pendaftaran dan penerbitan, silakan


menghubungi:
Khori : 082210359000