Berkas Dikirim Ke KARS

Surveyor Assessment (Nov 201
Standar No urut Elemen Penilaian

Skor Fakta dan Analisis
MKI. 1. 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi 0 Tidak ada
komunitas dan populasi yang menjadi
perhatiannya
2 Rumah sakit telah mengimplementasikan 5 Ada proses, belum

suatu strategi komunikasi dengan populasi ada kebijakan
tersebut.
3 Rumah sakit menyediakan informasi 5 Ada proses, belum

tentang pelayanan, jam operasional, dan proses ada kebijakan
untuk mendapatkan pelayanan. (lihat juga
TKP.3.1)
4 Rumah sakit menyediakan informasi 10

tentang mutu pelayanannya.
MKI. 2. 1 Pasien dan keluarga diberi informasi 5 Ada proses, belum
tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh ada kebijakan
rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
2 Pasien dan keluarga diberi informasi 5 Ada proses, belum

tentang bagaimana mengakses pelayanan di ada kebijakan
rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
3 Informasi tentang sumber altenatif bagi 0 Tidak ada

asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah
sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan
pelayanan.
MKI. 3. 1 Komunikasi dan pendidikan kepada pasien 10

dan keluarga menggunakan format yang mudah
dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan
HPK.5, Maksud dan Tujuan)
2 Komunikasi dan pendidikan kepada pasien 10

dan keluarga diberikan dalam bahasa yang
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan
HPK.5, Maksud dan Tujuan)
3 Anggota keluarga, khususnya penerjemah 0 Tidak ada

anak, digunakan sebagai penerjemah hanya
sebagai upaya akhir.
MKI. 4. 1 Pimpinan menjamin terjadinya proses 5 Ada kebijakan,

untuk mengkomunikasikan informasi yang belum ada bukti
relevan di seluruh rumah sakit secara tepat pelaksanaan
waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP
1)
2 Terjadi komunikasi yang efektif di rumah 5 Ada kebijakan,
sakit antar program rumah sakit (lihat juga belum ada bukti
APK.2, EP 1) pelaksanaan
3 Terjadi komunikasi yang efektif dengan 5 Ada kebijakan,

pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 belum ada bukti
dan 3, dan MPO.5.1, EP 1) pelaksanaan
4 Terjadi komunikasi yang efektif dengan 5 Ada kebijakan,

pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4) belum ada bukti
pelaksanaan
5 Pimpinan mengkomunikasikan misi dan 5 Ada kebijakan,

kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumah belum ada bukti
sakit kepada semua staf. pelaksanaan
MKI. 5. 1 Pimpinan menjamin komunikasi yang 5 Ada kebijakan,

efektif dan efisien antara departemen klinis dan belum ada bukti
non klinis, pelayanan dan anggota staf indvidual. pelaksanaan
(lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
2 Pimpinan membantu mengembangkan 5 Ada kebijakan,

komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis belum ada bukti
pelaksanaan
3 Ada saluran (channels) komunikasi reguler 5 Ada kebijakan,

yang dibangun antara pemilik dengan belum ada bukti
manajemen. pelaksanaan
MKI. 6. 1 Ada suatu proses untuk 0 Belum ada

mengkomunikasikan informasi pasien antar kebijakan ttg
praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau morning report,
pada waktu penting dalam proses asuhan. pertemuan ilmiah,
rapat komdik
2 Informasi dikomunikasikan termasuk status 0 Belum ada

kesehatan pasien kebijakan ttg
morning report,
pertemuan ilmiah,
rapat komdik
3 Informasi dikomunikasikan termasuk 0 Belum ada

ringkasan dari asuhan yang telah diberikan. kebijakan ttg
morning report,
pertemuan ilmiah,
rapat komdik
4 Informasi dikomunikasikan termasuk 0 Belum ada
perkembangan pasien. kebijakan ttg
morning report,
pertemuan ilmiah,
rapat komdik
MKI. 7. 1 Kebijakan (policy) menetapkan tentang 10

praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke
berkas rekam medis pasien.
2 Berkas rekam medis tersedia bagi para 10

praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan
pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud dan Tujuan,
dan AP.1.5, EP 2)
3 Berkas rekam medis di perbaharui (up date) 10

untuk menjamin komunikasi dengan informasi
mutakhir.
MKI. 8. 1 Berkas rekam medis atau resume/ringkasan 5 Ada proses, belum

informasi pelayanan pasien ditransfer bersama ada kebijakan
pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah
sakit
2 Resume/ringkasan berisi alasan masuk 5 Ada proses, belum

rawat inap ada kebijakan
3 Resume/ringkasan berisi temuan yang 5 Ada proses, belum

signifikan ada kebijakan
4 Resume/ringkasan berisi diagnosis yang 5 Ada proses, belum

telah ditegakkan ( dibuat) ada kebijakan
5 Resume/ringkasan berisi tindakan yang 5 Ada proses, belum

telah diberikan ada kebijakan
6 Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau 5 Ada proses, belum

pengobatan lainnya. ada kebijakan
7 Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat 5 Ada proses, belum

dipindah ( transfer) ada kebijakan
MKI. 9. 1 Kebutuhan informasi dari para pemberi 10

pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
2 Kebutuhan informasi dari para pengelola 5 Ada kebijakan,

rumah sakit dipertimbangkan dalam proses belum ada bukti
perencanaan. pelaksanaan
3 Kebutuhan informasi dan persyaratan 5 Ada kebijakan,
individu dan agen di luar rumah sakit belum ada bukti
dipertimbangkan dalam proses perencanaan. pelaksanaan
4 Perencanaan didasarkan atas ukuran dan 5 Ada kebijakan,

kompleksitas rumah sakit belum ada bukti
pelaksanaan
MKI.10. 1 Ada kebijakan tertulis yang mengatur 10

privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan
dan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2 Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien 10

mempunyai akses terhadap informasi kesehatan
mereka dan proses untuk mendapatkan akses
bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan
Tujuan)
3 Kebijakan tersebut dilaksanakan 10

4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. 5 Ada kebijakan,
belum ada bukti
pelaksanaan
MKI.11. 1 Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis 10

untuk mengatur keamanan informasi, termasuk
integritas data yang didasarkan pada atau
konsisten dengan peraturan dan
perundangundangan yang berlaku.
2 Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk 10

setiap kategori data dan informasi yang
diidentifikasi
3 Mereka yang membutuhkan, atau jabatan 10

apa yang mengizinkan akses terhadap setiap
kategori data dan informasi, diidentifikasi.
4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 10
5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 5 Ada kebijakan,

belum ada bukti
pelaksanaan
MKI.12. 1 Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang 10

masa penyimpanan (retensi) berkas rekam
medis klinis, dan data serta informasi lainnya
dari pasien
2 Proses retensi memberikan kerahasiaan dan 10

keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan.
3 Catatan /records, data dan informasi 10
dimusnahkan dengan semestinya.
MKI.13. 1 Standarisasi kode diagnosis yang digunakan 10
dan penggunanya dimonitor
2 Standarisasi kode prosedur/tindakan yang 10
digunakan dan penggunanya dimonitor
3 Standarisasi definisi yang digunakan 10

4 Standarisasi simbol yang digunakan dan 10
yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan
dimonitor.
5 Standarisasi singkatan yang digunakan dan 10

yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
dimonitor
MKI.14. 1 Desiminasi data dan informasi sesuai 10

kebutuhan pengguna,
2 Pengguna menerima data dan informasi 10
tepat waktu,
3 Pengguna menerima data dan informasi 10
dalam suatu format yang membantu maksud
penggunaannya
4 Staf mempunyai akses ke data dan 10

informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan
tanggung jawab pekerjaan mereka.
MKI.15. 1 Staf klinik berpartisipasi dalam 5 Ada kebijakan

pengambilan keputusan teknologi informasi. belum divalidasi,
belum ada bukti
pelaksanaan
2 Staf manajerial berpartisipasi dalam 5 Ada kebijakan

pengambilan keputusan tentang teknologi belum divalidasi,
informasi. belum ada bukti
pelaksanaan
MKI.16. 1 Rekam medis dan informasi dilindungi dari 10

kehilangan dan kerusakan
2 Rekam medis dan informasi dilindungi 10
gangguan dan akses serta penggunaan yang
tidak sah.
MKI.17. 1 Para pengambil keputusan dan yang lainnya 0 Belum ada

telah diberikan pendidikan tentang prinsip kebijakan, belum
manajemen informasi ada bukti
pelaksanaan
2 Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan 0 Belum ada
tanggung jawab pekerjaannya kebijakan, belum
ada bukti
pelaksanaan
3 Data dan informasi klinis maupun 0 Belum ada

manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan kebijakan, belum
untuk mendukung pengambilan keputusan. ada bukti
pelaksanaan
MKI.18. 1 Ada kebijakan dan protokol tertulis yang 0 Belum ada

menjabarkan persyaratan untuk kebijakan, belum
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan ada bukti
prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai pelaksanaan
dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
dilaksanakan.
2 Ada protokol tertulis yang menguraikan 0 Belum ada

bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal kebijakan, belum
dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan ada bukti
diimplementasikan. pelaksanaan
3 Ada kebijakan atau protokol tertulis yang 0 Belum ada

menetapkan retensi kebijakan dan prosedur kebijakan, belum
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang ada bukti
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan pelaksanaan
yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak
terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
4 Ada kebijakan dan protokol tertulis yang 0 Belum ada

menguraikan bagaimana semua kebijakan dan kebijakan, belum
prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ada bukti
ditelusuri, serta diimplementasikan. pelaksanaan
MKI.19. 1 Rekam medis dibuat untuk setiap pasien 10

yang menjalani asesmen atau diobati oleh
rumah sakit.
2 Rekam medis pasien dipelihara dengan 10

menggunakan pengidentifikasi pasien yang
unik/khas menandai pasien atau metode lain
yang efektif.
MKI.19.1. 1 Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien 10

telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga
AP.1.5, EP 1)
2 Rekam medis pasien berisi informasi yang 10

memadai untuk mengidentifikasi pasien,
memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat
juga PAB.7, EP 3)

memadai untuk memberi justifikasi pelayanan
dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2)

memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat
juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5,
EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2;
PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
MKI.19.1.1 1 Rekam medis pasien emergensi memuat 0 Belum ada jam

jam kedatangan kedatangan
2 Rekam medis pasien emergensi memuat 0 Belum ada
kesimpulan ketika pengobatan diakhiri
3 Rekam medis pasien emergensi memuat 10
kondisi pasien pada saat dipulangkan.
4 Rekam medis pasien emergensi memuat 10
instruksi tindak lanjut pelayanan
MKI.19.2. 1 Mereka yang mendapat otorisasi untuk 10
mengisi rekam medis pasien diatur dalam
kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1)
2 Format dan lokasi pengisian ditentukan 10

dalam kebijakan rumah sakit.
3 Ada proses untuk menjamin bahwa hanya 10
yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang
dapat mengisi berkas rekam medis pasien.
4 Ada proses yang mengatur bagaimana isi 10

rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang.
5 Mereka yang mempunyai otorisasi untuk 10

akses ke rekam medis pasien diidentifikasi
dalam kebijakan rumah sakit
6 Ada proses untuk menjamin hanya individu 10

yang mempunyai otorisasi yang mempunyai
akses ke rekam medis pasien
MKI.19.3. 1 Pada setiap pengisian rekam medis dapat 10

diidentifikasi siapa yang mengisi
2 Tanggal pengisian rekam medis dapat 10
diidentifikasi
3 Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, 10
waktu/jam pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi.
MKI.19.4. 1 Rekam medis pasien dIreview secara 10

reguler/teratur
2 Review menggunakan sample yang 10
mewakili/ representatif
3 Review dilakukan oleh dokter, perawat dan 10
profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
rekam medis atau mengelola rekam medis
pasien.
4 Review berfokus pada ketepatan waktu, 10

dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam
medis
5 Isi rekam medis yang disyaratkan oleh 10

peraturan dan perundang-undangan
dimasukkan dalam proses review
6 Berkas rekam medis pasien yang masih aktif 10

dirawat dan pasien yang sudah pulang
dimasukkan dalam proses review
7 Hasil proses review digabungkan ke dalam 10

mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
MKI.20. 1 Kumpulan data dan informasi mendukung 0 Belum ada

asuhan pasien. kebijakan, belum
ada bukti
pelaksanaan
2 Kumpulan data dan informasi mendukung 0 Belum ada

manajemen rumah sakit. kebijakan, belum
ada bukti
pelaksanaan
3 Kumpulan data dan informasi mendukung 0 Belum ada

program manajemen kualitas/mutu. kebijakan, belum
ada bukti
pelaksanaan
MKI.20.1. 1 Rumah sakit memiliki proses untuk 0 Belum ada

membuat kumpulan data dalam merespon kebijakan, belum
sesuai identifikasi kebutuhan pengguna ada bukti
pelaksanaan
2 Rumah sakit memberikan data yang 0 Belum ada

dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit. kebijakan, belum
(lihat juga PPI.10.6, EP 1) ada bukti
pelaksanaan
MKI.20.2. 1 Rumah sakit memiliki proses untuk 0 Belum ada
berpartisipasi atau menggunakan informasi dari kebijakan, belum
data base eksternal. ada bukti
pelaksanaan
2 Rumah sakit berkontribusi terhadap data 0 Belum ada

atau informasi data base eksternal sesuai kebijakan, belum
peraturan dan perundang-undangan. ada bukti
pelaksanaan
3 Rumah sakit membandingkan kinerjanya 0 Belum ada

dengan menggunakan rujukan/ referensi dari kebijakan, belum
data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, ada bukti
dan PPI.10.4, EP 1) pelaksanaan
4 Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika 0 Belum ada

berkontribusi atau menggunakan data base kebijakan, belum
eksternal. ada bukti
pelaksanaan
MKI.21. 1 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain 0 Belum ada

untuk mendukung pelayanan pasien kebijakan, belum
ada bukti
pelaksanaan
2 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain 0 Belum ada

untuk mendukung pendidikan klinik kebijakan, belum
ada bukti
pelaksanaan
3 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain 0 Belum ada

untuk mendukung riset. kebijakan, belum
ada bukti
pelaksanaan
4 Informasi profesional terkini dan informasi 0 Belum ada

lain untuk mendukung manajemen kebijakan, belum
ada bukti
pelaksanaan
5 Tersedia informasi dalam kerangka waktu 0 Belum ada

yang sesuai dengan harapan pengguna. kebijakan, belum
ada bukti
pelaksanaan
Surveyor Assessment (Nov 2015) SELF ASSESSMENT (Oktober 2015)
Rekomendasi Skor
Buatlah kebijakan terkait dengan elemen ini. Satukan 10
Pediman KIE dengan PKRS. Buatlah Program kerja
unit th 2016
Buatlah kebijakan terkait dengan elemen ini 10
Buatlah kebijakan terkait dengan elemen ini 10
10

Pedoman KIE dengan PKRS. Buatlah Program kerja
unit th 2016

unit th 2016

unit th 2016
10
10

unit th 2016
buat bukti pelaksanaan 5


Pedoman KIE dengan PKRS. Buatlah bukti
pelaksanaannya

pelaksanaannya

pelaksanaannya
pelaksanaannya
10
10
10
Buatlah kebijakan terkait dengan elemen ini. 5

Lampirkan bukti pelaksanaan






10

10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Buat kebijakan dan buat bukti pelaksanaan 5

10
10
10
10
10
10
10
perbaiki SIRS 10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10


Capaian MKI (Self
Assessment)
83.94%
3 284 11 1086
3 284 11 1087
3 284 11 1088
3 284 11 1089
3 285 11 1090
3 285 11 1091
3 285 11 1092
3 286 11 1093
3 286 11 1094
3 286 11 1095
3 287 11 1096
3 287 11 1097
3 287 11 1098
3 287 11 1099
3 287 11 1100
3 288 11 1101
3 288 11 1102
3 288 11 1103
3 289 11 1104
3 289 11 1105
3 289 11 1106
3 289 11 1107
3 290 11 1108
3 290 11 1109
3 290 11 1110
3 291 11 1111
3 291 11 1112
3 291 11 1113
3 291 11 1114
3 291 11 1115
3 291 11 1116
3 291 11 1117
3 292 11 1118
3 292 11 1119
3 292 11 1120
3 292 11 1121
3 293 11 1122
3 293 11 1123
3 293 11 1124
3 293 11 1125
3 294 11 1126
3 294 11 1127
3 294 11 1128
3 294 11 1129
3 294 11 1130
3 295 11 1131
3 295 11 1132
3 295 11 1133
3 296 11 1134
3 296 11 1135
3 296 11 1136
3 296 11 1137
3 296 11 1138
3 297 11 1139
3 297 11 1140
3 297 11 1141
3 297 11 1142
3 298 11 1143
3 298 11 1144
3 299 11 1145
3 299 11 1146
3 300 11 1147
3 300 11 1148
3 300 11 1149
3 301 11 1150
3 301 11 1151
3 301 11 1152
3 301 11 1153
3 302 11 1154
3 302 11 1155
3 303 11 1156
3 303 11 1157
3 303 11 1158
3 303 11 1159
3 303 11 1160
3 304 11 1161
3 304 11 1162
3 304 11 1163
3 304 11 1164
3 305 11 1165
3 305 11 1166
3 305 11 1167
3 305 11 1168
3 305 11 1169
3 305 11 1170
3 306 11 1171
3 306 11 1172
3 306 11 1173
3 307 11 1174
3 307 11 1175
3 307 11 1176
3 307 11 1177
3 307 11 1178
3 307 11 1179
3 307 11 1180
3 308 11 1181
3 308 11 1182
3 308 11 1183
3 309 11 1184
3 309 11 1185
3 310 11 1186
3 310 11 1187
3 310 11 1188
3 310 11 1189
3 311 11 1190
3 311 11 1191
3 311 11 1192
3 311 11 1193
3 311 11 1194
S--4503-892-2730-2012
Surveyor Assessment
Skor
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi

standar di rumah sakit, nasional, undang-undang dan peraturan yang
PAB.1. 1 berlaku 0
Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk

sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien
2 5
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia

3 untuk keadaan darurat di luar jam kerja. 5
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi

direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat
4 memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku. 0
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus

PAB.2. 1 seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1) 5
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada

dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga
2 TKP 5) 5
Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan

memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan
3 dilaksanakan 5
Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program

4 pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan 5
Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk

pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan
5 dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1) 0
Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan

anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
6 dilaksanakan 0
Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen

a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk
menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan
PAB.3. 1 MPO.4, EP 1). 5
Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi
2 dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. 5
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk

mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP
3 1). 5
Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi,

harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai
4 dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan 5
Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan

5 mencatat semua pemantauan. 5
Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge

6 dari sedasi. 5
7 Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit 0

Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga AP.1.1,
PAB.4. 1 EP 1) 10
Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera

2 sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi 0
Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk
3 melakukannya 10
4 Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 5

PAB.5. 1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 10
2 Rencana tersebut didokumentasikan 10
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang

PAB.5.1. 1 risiko, manfaat dan alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2). 5
Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi

2 tersebut. 5
Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat
PAB.5.2. 1 juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) 10
Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi
2 pasien 10
Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten
3 anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien. 10
Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe

monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien
yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu
PAB.5.3. 1 pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 3) 5
Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian

2 anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan 2) 10
Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien
3 (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 10
Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca
PAB.6. 1 anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) 10
Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis

2 pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 10
Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring

pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam a)
3 s/d c) Maksud dan Tujuan 10
Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis
4 pasien. 10
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab

mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang direncanakan
PAB.7. 1 (lihat juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3) 5
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi

2 asesmen. 5
Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan

didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang
3 bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3) 10
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko,

manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan
PAB.7.1. 1 dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1). 5
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun
2 alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakan 5
Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi

3 (lihat juga HPK.6.1, EP 2) 5
Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk

PAB.7.2. 1 sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan. 10
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam

medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan
2 pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan) 10
Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama
PAB.7.3. 1 pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) 10
Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dan
2 MKI.19.1, EP 4) 10
Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan

dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai
PAB.7.4. 1 kebutuhan pasien. 10
Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien

oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP
yang bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-signature) pada
2 rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP. 10
Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada
3 rekam medis pasien 10
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah
4 oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 10
Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis pasien
5 dalam 24 jam tindakan bedah. 10
6 Rencana pelayanan dilaksanakan. 10
Surveyor Assessment (Nov 2015) SELF ASSESSMENT (Oktober 2015) Capaian
MKI (Self
Assessme
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor nt)
Segera buat
Tidak ada regulasi kebijakan 0 67.65%
Ada pelayanan,
belum ada Segera buat
kebijakan kebijakan 5
Ada pelayanan,
Segera buat
Tidak ada regulasi kebijakan 0
Ada pelayanan,
Ada pimpinan,
Ada pelayanan,
Ada pelayanan,
belum ada
kebijakan dan
program Segera buat
pengendalian kebijakan dan
mutu program 5
Tidak ada regulasi,

tidak ada sumber Segera buat
luar RS kebijakan 0
Segera buat
Ada pelayanan, Segera buat

belum ada kebijakan, lihat
kebijakan elemen yg terkait 5
Ada pelayanan,
Ada pelayanan, Segera buat

belum ada kebijakan, lihat
kebijakan elemen yg terkait 5
Ada pelaksanaan,
Ada pelaksanaan,
Ada pelaksanaan,
Segera buat
10
belum ada
asesmen Buat formulir /
prainduksi catatan prainduksi 0
10
belum ada
asesmen Buat formulir /
prainduksi catatan prainduksi 5
10
10
Buat formulir
Ada pelaksanaan, informed consent
belum ada bukti yang sesuai
pendidikan standar 5
Buat formulir
informed consent
yang sesuai
standar, lakukan
Tidak ada bukti informed consent
edukasi oleh DPJP 5
10
10
10
Ada pelaksanaan,
10
10
10
10
10
10
Belum ada
asesmen awal
yang diminta dlm Buat asesmen
elemen sesuai standar 5
Belum ada buat pedoman

pedoman penulisan
penulisan asesmen sesuai
asesmen yg baku metoda SOAP 5
10
Buat formulir
Buat formulir
Buat formulir
informed consent
yang sesuai
standar, lakukan
Tidak ada bukti informed consent
edukasi oleh DPJP 5
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Skor
Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang
2 seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait. 10
Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud dan Tujuan
3 ad a) s/d ad e) tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1). 10
Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara
PP.2. 1 berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) 10
Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan antar
2 unit kerja, departemen dan pelayanan 10
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang
3 kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien. 10
Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung

jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain
PP.2.1. 1 dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. 5
Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data
2 asesmen awal pasien. 5
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk
3 kemajuan terukur pencapaian sasaran. 5
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan;

berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan
4 kesehatan. 5
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh

5 DPJP dengan mencatat kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1). 5
6 Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan). 5
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam

medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2,
7 Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1). 5
Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan
PP.2.2. 1 rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1) 10
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis

harus menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional
2 agar mendapatkan interpretasi yg diperlukan. 10
3 Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan perintah. 10
4 Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis pasien. 5

Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis
PP.2.3. 1 pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7). 10
2 Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien. 10

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan
PP.2.4. 1 pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). 5
2 pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). 5
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan
PP.3. 1 pelayanan risiko tinggi. 0
Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur
2 yang dapat dilaksanakan. 0
Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk
3 mengarahkan asuhan. 0
Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur

PP.3.1. 1 yang sesuai. 5
Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan

2 prosedur. 5
Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah

PP.3.2. 1 sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 5
2 Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. 5

Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah
PP.3.3. 1 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10
2 Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur. 10
Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang

PP.3.4. 1 sesuai. 5
Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan

2 dan prosedur yang sesuai. 5
Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan
3 sesuai kebijakan dan prosedur. 5
Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan

PP.3.5. 1 dan prosedur yang sesuai. 5
Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan

2 prosedur yang sesuai 5
Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular

3 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 5
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
PP.3.6. 1 sesuai. 0
2 Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0

Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan
PP.3.7. 1 prosedur yang sesuai. 0
Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai kebijakan dan
2 prosedur. 0
Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan
PP.3.8. 1 bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan
Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan
3 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan
Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan

5 asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan
6 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0
Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan

PP.3.9. 1 risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
2 menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur. 0
PP.4. 1 Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler 10
Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah
2 memesan makanan dan dicatat. 10
3 Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien 10
Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten
4 dengan kondisi dan pelayanannya 10
Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi
5 tentang pembatasan diet pasien 5
Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
PP.4.1. 1 pembusukan 5
Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
2 pembusukan 5
3 Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik 5

Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan
4 khusus 10
Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan perundangan yang
5 berlaku 5
PP.5. 1 Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi. 5
Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan, memberikan

2 dan memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan). 5
3 Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). 5
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya
4 (lihat juga MKI.19.1, EP 5). 5
Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit

mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat juga
PP.6. 1 AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1). 5
Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
2 Manajemen nyeri 5

menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan
3 keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4). 5

menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP
4 1). 5
Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir
PP.7. 1 kehidupan. 5
Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan
kebutuhan pasien yang akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi
2 elemen a sampai dengan e diatas). 5
Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga
3 pasien. 5
Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer
PP.7.1. 1 atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1) 5
Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala dan
2 komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2) 5
Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi

aspek psikososial, emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
3 keluarga dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan 5
Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga didasarkan
4 pada agama/kepercayaan dan budaya 5
Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap
5 asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4) 5
SELF ASSESSMENT
Surveyor Assessment (Nov 2015) (Oktober 2015)
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor
10
10
10
10
10
asuhan / asesmen belum sesuai Perbaiki cara pencatatan asuhan dan asesmen
dengan standar sesuai standar 5
10
10
10
belum ada keseragaman lokasi Buat formulir permntaan yang seragam jika
penulisan. diperlukan. 10
10
10
Pemberian informasi belum sesuai Perbaiki cara pencatatan pemberian informasi
Buat kebijakan sesuai tuntutan standar dlm
Belum ada kebijakan elemen penilaian 10
Ada proses, ada kebijakan, tetapi

asuhan yg dilaksanakan belum
sesuai dengan tuntutan elemen Perbaiki formulir asesmen di unit gawat darurat
untuk asesmen yg standar sesuai standar 10

untuk asesmen yg standar sesuai standar 10

sesuai dengan tuntutan elemen yg Perbaiki proses pelayanan resusitasi yg sesuai
standar standar 10

sesuai dengan tuntutan elemen Perbaiki proses pelayanan resusitasi yg sesuai
untuk asesmen yg standar standar 10
10
10

sesuai dengan tuntutan elemen
untuk asesmen yg standar Perbaiki kebijakan yg ada agar sesuai standar 5




Tidak ada kebijakan elemen penilaian 10


10
10
10
10
Belum sesuai tuntutan standar Perbaiki persiapan makanan 10
Belum sesuai tuntutan standar Perbaiki cara penyimpanan 10
Belum sesuai tuntutan standar perbaiki proses penyimpanan sesuai standar 10
10
Belum sesuai tuntutan standar elemen penilaian 5





Capaian MKI
(Self
Assessment)
79.73%
3 95 8 390
3 95 8 391
3 95 8 392
3 96 8 393
3 96 8 394
3 96 8 395
3 97 8 396
3 97 8 397
3 97 8 398
3 97 8 399
3 97 8 400
3 97 8 401
3 97 8 402
3 98 8 403
3 98 8 404
3 98 8 405
3 98 8 406
3 99 8 407
3 99 8 408
3 100 8 409
3 100 8 410
3 101 8 411
3 101 8 412
3 101 8 413
3 102 8 414
3 102 8 415
3 103 8 416
3 103 8 417
3 104 8 418
3 104 8 419
3 105 8 420
3 105 8 421
3 105 8 422
3 106 8 423
3 106 8 424
3 106 8 425
3 107 8 426
3 107 8 427
3 108 8 428
3 108 8 429
3 109 8 430
3 109 8 431
3 109 8 432
3 109 8 433
3 109 8 434
3 109 8 435
3 110 8 436
3 110 8 437
3 111 8 438
3 111 8 439
3 111 8 440
3 111 8 441
3 111 8 442
3 112 8 443
3 112 8 444
3 112 8 445
3 112 8 446
3 112 8 447
3 113 8 448
3 113 8 449
3 113 8 450
3 113 8 451
3 114 8 452
3 114 8 453
3 114 8 454
3 114 8 455
3 115 8 456
3 115 8 457
3 115 8 458
3 116 8 459
3 116 8 460
3 116 8 461
3 116 8 462
3 116 8 463
DOKUMEN
Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses

1 pelayanan yang seragam (lihat juga APK 1.1, AP 4 ep 1, PAB 2 ep 1 SK Kebijakan Pelayanan
Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam
2 sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait. SK kebijakan Asuhan Pelayanan Pasien Seragam
Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud dan Tujuan
3 ad a) s/d ad e) tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1). SPO Pelayanan Pasien Seragam
Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara
PP.2. 1 berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) SK Kebijakan Pelayanan Pemberian Darah dan Komponen Darah
Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan antar
2 unit kerja, departemen dan pelayanan SK Kebijakan Pelayanan Pasien dengan atau suspek Penyakit Menular
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang SK Kebijakan Pelayanan Pasien Rentan, Lanjut Usia, Anak-anak, dan
3 kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien. Ketergantunga Bantuan dan Resiko Kekerasan
Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung

jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain SK Kebijakan Pelayanan Penggunaan Peralatan yang Mengurangi Gerakan
PP.2.1. 1 dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. (restrain)
Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data
2 asesmen awal pasien. SK Kebijakan Pelayanan Pasien Dengan Imunosupresi
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk
3 kemajuan terukur pencapaian sasaran. SPO Pencatatan Prosedur Proses Medis/Rekam Medis
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan;

berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan
4 kesehatan. SK Pencatatan Prosedur Proses Medis/Rekam Medis
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh

5 DPJP dengan mencatat kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1). SK Panduan Asuhan Pelayanan Yang terintrgrasi Antar Profesi
6 Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan). SK Panduan Pelayanan Pasien
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam

medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2,
7 Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1). Lembar CPPT
Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan
PP.2.2. 1 rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1) SPO Tata Cara Pengisian Formulir Medik Terintegrasi
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis

harus menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional
2 agar mendapatkan interpretasi yg diperlukan. SPO Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
3 Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan perintah. Lembar Clinical Pathway
4 Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis pasien. SPO Pengisian Clinical Pathway
Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis
PP.2.3. 1 pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7). lembar Pengkajian Pasien Rawat Inap
2 Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien. SK Panduan Praktek Klinik
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan SPO Pengawasanan, Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Standar
PP.2.4. 1 pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). Pelayanan Medis
2 pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). SPO Audit Medis
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan
PP.3. 1 pelayanan risiko tinggi. Formulir pengantar rongen
Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur
2 yang dapat dilaksanakan. Formulir pemeriksaan laboratorium
Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk
3 mengarahkan asuhan. Hasil rapat dan daftar hadir audit medis
Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur

PP.3.1. 1 yang sesuai. Formulir persetujuan tindakan kedokteran
Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan
2 prosedur. Formulir penundaan/penolakan tindakan kedokteran
Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah

PP.3.2. 1 sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. SK Panduan Persetujuan Tindakan kedokteran/ Medis
2 Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. SPO Pemberian Informasi dan Edukasi
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah
PP.3.3. 1 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. SPO Komunikasi kepada Pasien
2 Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur. SPO Inform Consent
Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang

PP.3.4. 1 sesuai. hasil pelatihan , sertifikat beserta undangan pelatihan kegawatdaruratan
Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan

2 dan prosedur yang sesuai. Surat Pernyataan
Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan
3 sesuai kebijakan dan prosedur. Formulir Pemberian Informasi/Edukasi
Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan

PP.3.5. 1 dan prosedur yang sesuai. SPO Laporan pagi (morning Report)
Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan

2 prosedur yang sesuai SPO Asuhan pasien resiko tinggi
Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular

3 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. SPO asessment medis awal rawat darurat
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
PP.3.6. 1 sesuai. SPO pelayanan Pasien Unit Gawat Darurat
2 Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. lembar Proses Keperawatan Gawat Darurat
Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan
PP.3.7. 1 prosedur yang sesuai. SPO Triase
Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai kebijakan dan
2 prosedur. SPO penanganan Code blue
Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan
PP.3.8. 1 bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. SPO Tindakan Resusitasi jantung paru
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan
2 sesuai kebijakan dan prosedur. SPO Memberikan Tranfusi Darah
Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan
3 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. SPO Mengatasi Reaksi Tranfusi Darah
Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan
4 sesuai kebijakan dan prosedur. SPO Pengambilan Contoh Darah untuk Permintaan Tranfusi Darah
Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan

5 asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. SPO perawatan Pasien dengan kondisi koma
Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan
6 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. SPO penempatan pasien dengan atau suspek penyakit menular
Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan

PP.3.9. 1 risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. SPO Pelayanan Pasien Imunosupresi
Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
2 menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur. SPO pemasangan restrain
PP.4. 1 Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler SK panduan Pasien resiko jatuh
Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah
2 memesan makanan dan dicatat. SPO penanganan pasien resiko jatuh
3 Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien SPO penanganan gelang identitas pada bayi baru lahir
Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten
4 dengan kondisi dan pelayanannya SPO pemasangan gelang identitas pada pasien
Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi
5 tentang pembatasan diet pasien SPO Asessment resiko jatuh pada anak
Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
PP.4.1. 1 pembusukan SPO asessment resiko jatuh pasien dewasa
Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
2 pembusukan SPO pelindungan terhadap penculikan bayi dan anak
3 Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik SPO perlindungan terhadap ancaman kekerasan fisik pada pasien
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan
4 khusus SK Panduan perlindungan terhadap kekerasan
Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan perundangan yang
5 berlaku SPO menerima pengunjung pasien/tamu
PP.5. 1 Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi. SPO pemantauan terghadap lingkungan terpencil
Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan, memberikan

2 dan memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan). SPO penanganan bayi terlantar
3 Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). SK penetapan case manajer pelayanan pasien
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya
4 (lihat juga MKI.19.1, EP 5). SPO asessment medis pasien rencana pulang

mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat juga
PP.6. 1 AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1). SPO asessmen ulang pasien rawat inap
Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
2 Manajemen nyeri SK pedoman pelayanan instalasi gizi

menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan
3 keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4). Progam Kerja Instalasi Gizi

menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP
4 1). SK Pedoman Pengorganisasian Instalasi Gizi
Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir
PP.7. 1 kehidupan. SK Ketentuan Jadwal Pemberian Makanan dan Menu Makanan Pasien
Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan

kebutuhan pasien yang akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi
2 elemen a sampai dengan e diatas). SK Panduan pelayanan Makanan dan Terapi Nutrisi
Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga
3 pasien. SPO pendistribusian makanan
Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer
PP.7.1. 1 atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1) SPO pencucian alat dapur
Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala dan
2 komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2) SPO Penyimpanan Peralatan Dapur
Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi

aspek psikososial, emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
3 keluarga dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan SPO pengambilan alat makan kotor
Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga didasarkan
4 pada agama/kepercayaan dan budaya SPO pencucian alat makan kotor
Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap
5 asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4) SPO pembersihan lemari pendingin
Surveyor Assessment (Nov 2015)
Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi
445/236/SK/RSUD/2016
445/323/SK/RSUD/2016 10
SPO/PP/ 10
445/328/Sk/RSUD/2016 10
445/324/SK/RSUD/2016 10
445/325/SK/RSUD/2016 10
445/326/SK/RSUD/2016 5 dengan standar sesuai standar
5 dengan standar sesuai standar
445/59.3/SK/RSUD?2014 5 dengan standar sesuai standar
SPO/PP/03 10
SPO/PP/02 10
10
belum ada keseragaman lokasi Buat formulir permntaan yang seragam jika
SPO/PP/09 5 penulisan. diperlukan.
RM 11.5 10
445/59.2/SK/RSUD/2014 10
SPO/PP/12 5 dengan standar sesuai standar
SPO/PP/11 5 dengan standar sesuai standar
0 Belum ada kebijakan elemen penilaian

F-RSUD DEPOK-YANMED-10-14 5 untuk asesmen yg standar sesuai standar
5 untuk asesmen yg standar sesuai standar

sesuai dengan tuntutan elemen yg Perbaiki proses pelayanan resusitasi yg sesuai
445/774/SK/RSUD/2015 5 standar standar

sesuai dengan tuntutan elemen Perbaiki proses pelayanan resusitasi yg sesuai
SPO/PPK/19 5 untuk asesmen yg standar standar
SPO/MKI/03 10
10

5 untuk asesmen yg standar Perbaiki kebijakan yg ada agar sesuai standar


SPO/MKI/25 5 untuk asesmen yg standar Perbaiki kebijakan yg ada agar sesuai standar

SPO/PP/16 5 untuk asesmen yg standar Perbaiki kebijakan yg ada agar sesuai standar

SPO/APK/11 5 untuk asesmen yg standar Perbaiki kebijakan yg ada agar sesuai standar
SPO/PP/01 0 Tidak ada kebijakan elemen penilaian
0 Tidak ada kebijakan elemen penilaian
SPO/APK/ 0 Tidak ada kebijakan elemen penilaian
0 Tidak ada kebijakan elemen penilaian
00-01-64 0 Tidak ada kebijakan elemen penilaian

SPO/PPI/31 0 Tidak ada kebijakan elemen penilaian

445/640/SK/RSUD/2015 10
SPO/KPRS/07 10
SPO/KPRS/02 10
SPO/KPRS/01 10
SPO/AP/04 5 Tidak ada kebijakan elemen penilaian
SPO/AP/05 5 Belum sesuai tuntutan standar Perbaiki persiapan makanan
SPO/HPK/09 5 Belum sesuai tuntutan standar Perbaiki cara penyimpanan
SPO/HPK/07 5 Belum sesuai tuntutan standar perbaiki proses penyimpanan sesuai standar
445/24.1/SK/RSUD/2015 10
SPO/HPK/06 5 Belum sesuai tuntutan standar elemen penilaian

445/176/SK/RSUD/2016 5 Belum sesuai tuntutan standar elemen penilaian
SPO/AP/08 5 Belum sesuai tuntutan standar elemen penilaian

SPO/AP/87 5 Belum sesuai tuntutan standar elemen penilaian

5 Belum sesuai tuntutan standar elemen penilaian

445/19.1/SK/RSUD/2016 5 Belum sesuai tuntutan standar elemen penilaian

445/234/SK/RSUD?2016 5 Belum sesuai tuntutan standar elemen penilaian
SPO/PP/GZ/05 5 Belum sesuai tuntutan standar elemen penilaian

SELF ASSESSMENT Capaian MKI
(Oktober 2015) (Self
Skor Assessment)
10 79.73%
10
10
10
10
5
5
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
5
5
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
5
10
10
10
10
10
10
5
5

Berkas Dikirim Ke KARS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Dikirim Ke KARS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surveyor Assessment (Nov 201

Standar No urut Elemen Penilaian

2 Rumah sakit telah mengimplementasikan 5 Ada proses, belum

3 Rumah sakit menyediakan informasi 5 Ada proses, belum

4 Rumah sakit menyediakan informasi 10

2 Pasien dan keluarga diberi informasi 5 Ada proses, belum

3 Informasi tentang sumber altenatif bagi 0 Tidak ada

MKI. 3. 1 Komunikasi dan pendidikan kepada pasien 10

2 Komunikasi dan pendidikan kepada pasien 10

3 Anggota keluarga, khususnya penerjemah 0 Tidak ada

MKI. 4. 1 Pimpinan menjamin terjadinya proses 5 Ada kebijakan,

3 Terjadi komunikasi yang efektif dengan 5 Ada kebijakan,

4 Terjadi komunikasi yang efektif dengan 5 Ada kebijakan,

5 Pimpinan mengkomunikasikan misi dan 5 Ada kebijakan,

MKI. 5. 1 Pimpinan menjamin komunikasi yang 5 Ada kebijakan,

2 Pimpinan membantu mengembangkan 5 Ada kebijakan,

3 Ada saluran (channels) komunikasi reguler 5 Ada kebijakan,

MKI. 6. 1 Ada suatu proses untuk 0 Belum ada

2 Informasi dikomunikasikan termasuk status 0 Belum ada

3 Informasi dikomunikasikan termasuk 0 Belum ada

MKI. 7. 1 Kebijakan (policy) menetapkan tentang 10

2 Berkas rekam medis tersedia bagi para 10

3 Berkas rekam medis di perbaharui (up date) 10

MKI. 8. 1 Berkas rekam medis atau resume/ringkasan 5 Ada proses, belum

2 Resume/ringkasan berisi alasan masuk 5 Ada proses, belum

3 Resume/ringkasan berisi temuan yang 5 Ada proses, belum

4 Resume/ringkasan berisi diagnosis yang 5 Ada proses, belum

5 Resume/ringkasan berisi tindakan yang 5 Ada proses, belum

6 Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau 5 Ada proses, belum

7 Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat 5 Ada proses, belum

MKI. 9. 1 Kebutuhan informasi dari para pemberi 10

2 Kebutuhan informasi dari para pengelola 5 Ada kebijakan,

4 Perencanaan didasarkan atas ukuran dan 5 Ada kebijakan,

MKI.10. 1 Ada kebijakan tertulis yang mengatur 10

2 Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien 10

3 Kebijakan tersebut dilaksanakan 10

MKI.11. 1 Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis 10

2 Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk 10

3 Mereka yang membutuhkan, atau jabatan 10

5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 5 Ada kebijakan,

MKI.12. 1 Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang 10

2 Proses retensi memberikan kerahasiaan dan 10

3 Standarisasi definisi yang digunakan 10

5 Standarisasi singkatan yang digunakan dan 10

MKI.14. 1 Desiminasi data dan informasi sesuai 10

4 Staf mempunyai akses ke data dan 10

MKI.15. 1 Staf klinik berpartisipasi dalam 5 Ada kebijakan

2 Staf manajerial berpartisipasi dalam 5 Ada kebijakan

MKI.16. 1 Rekam medis dan informasi dilindungi dari 10

MKI.17. 1 Para pengambil keputusan dan yang lainnya 0 Belum ada

3 Data dan informasi klinis maupun 0 Belum ada

MKI.18. 1 Ada kebijakan dan protokol tertulis yang 0 Belum ada

2 Ada protokol tertulis yang menguraikan 0 Belum ada

3 Ada kebijakan atau protokol tertulis yang 0 Belum ada

4 Ada kebijakan dan protokol tertulis yang 0 Belum ada

MKI.19. 1 Rekam medis dibuat untuk setiap pasien 10

2 Rekam medis pasien dipelihara dengan 10

MKI.19.1. 1 Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien 10

2 Rekam medis pasien berisi informasi yang 10

4 Rekam medis pasien berisi informasi yang 10

5 Rekam medis pasien berisi informasi yang 10

MKI.19.1.1 1 Rekam medis pasien emergensi memuat 0 Belum ada jam

2 Format dan lokasi pengisian ditentukan 10

4 Ada proses yang mengatur bagaimana isi 10