VISUM ET.

LUKA

NAMA : _____________________________ Agama : ________________

Tempat/Tgl. Lahir : _____________________________ Laki-2/Perempuan

Pekerjaan : _____________________________

ALAMAT : Dsn. _______________ Rt/Rw : ________ Desa : ____________

Kecamatan : _______________ Kabupaten : ________________

Diperiksa Jam : ____________ Tanggal : __________________

Keadaan Umum waktu diperiksa : _____________________________________________

: Datang Sendiri / Diantar Keluarga / Polisi

Tanda-tanda fital : Suhu : __________ Nadi : __________ Tensi : _________

: Pernapasan : X/mnt

KEPALA : ____________________________________________________
DADA : ____________________________________________________
PUNGGUNG : ____________________________________________________
DAERAH PERUT : ____________________________________________________
ANGT.Grk. Bag. Atas : ____________________________________________________
ANGT.Grk. Bag. Bawah : ____________________________________________________

Jenis Luka : Benda tajam Benda tumpul Luka iris

Luka tembak Luka robek

Kedalaman luka : Lebar : __________ Cm/Mm Dalam : __________ Cm/Mm

Warna : _____________________________________________

Pemeriksa : ( )