Kumpulan Diagnosa

6. Sepsis
Sepsis adalah SIRS ditambah tempat infeksi yang diketahui (ditentukan dengan biakan positif
terhadap organisme dari tempat tersebut). SARS (Systemic Inflammatory Respone Syndrome)
adalah pasien yang memiliki kriteria dua atau lebih yaitu (suhu <360 atau > 380, denyut
jantung >90x/mnt, respirasi >20x.mnt, hitung leukosit >12.000/mm3 atau >10% sel matur).
Sepsis berat adalah sepsis yang berkaitan dengan disfungsi organ, kelainan, hipoperfusi, atau
hipotensi. Kelainan hipoperfusi meliputi (tetapi tidak terbatas) pada asidosis laktat, oliguria,
atau perubahan akut pada status mental.

Masalah yang lazim muncul

6.1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6.2 Ketidakefektifan pola nafas
6.3 Risiko infeksi

Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Ketidakseimbangan NOC NIC
nutrisi kurang dari  Nutritional status: food and  Timbang BB tiap hari
kebutuhan tubuh fluid intake  Kaji intake dan output cairan
Definisi:asupan nutrisi  Nutritional status: nutrient  Kaji turgor kulit
tidak cukup untuk intake  Kaji adanya alergi makanan
memenuhi kebutuhan  Weight control  Kaji jumlah nutrisi dan
metabolik Kriteria hasil: kandungan kalori
Batasan karakteristik:  Adanya peningkatan BB  Anjurkan pasien untuk
 Kram abdomen sesuai dengan tujuan menignkatkan intake Fe
 Nyeri abdomen  BB ideal sesuai dengan TB
 Yakinkan diet yang dimakan
 Menghindari makanan  Mampu mengidentifikasi
mengandung tinggi serat untuk
 Bb 20% atau lebih kebutuhan nutrisi
mencegah konstipasi
 Tidak ada tanda-tanda
dibawah BB ideal  Berikan makanan yang terpilih
 Kerapuhan kapiler malnutrisi
 Diare  Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
 Kehilangan rambut
menelan
berlebihan
 Tidak terjadi penurunan BB
 Bising usus hiperaktif
yang berarti
 Kurang makanan
 Kurang informasi
 Kurang minat pada
makanan
 Penurunan BB dengan
asupan makanan adekuat
 Kesalahan konsepsi
 Kesalahan informasi
 Membran mukosa pucat
 Ketidakmampuan
memakan makanan
 Tunos otot menurun
 Mengeluh gangguan
sensasi rasa
 Mengeluh asupan
makanan kurang dari
RDA
  Cepat kenyang setelah
makan
 Sariawan rongga mulut
 Kelemahan otot
pengunyah dan otot
untuk menelan

2. Ketidakefektifan pola NOC NIC

nafas  respiratory status: ventilation Airway management
Definisi:  respiratory status: airway  monitor TTV
inspirasi/ekspirasi yang patency  buka jalan nafas, gunakan
tidak memberi ventilasi  vital sign status teknik chin lift, jaw trust bila
Batasan karakteristik: Kriteria hasil: perlu
 perubahan kedalaman  TTV dalam batas normal  catat adanya suara nafas
pernafasan  mendemonstrasikan batuk tambahan
 perubahan ekskrusi efektif dan suara nafas yang atur posisi senyaman mungkin
dada bersih  lakukan fisioterapi dada
 mengambil posisi tiga  menunjukkan jalan nafas  berikan bronkodilator dan
titik yang paten oksigen
 bradipneu
 penurunan tekanan
ekspirasi
 penurunan ventilasi
semenit
 penurunan kapasitas
vital
 dipneu
 pernapasan cuping
hidung
 ortopneu
 fase ekspirasi
memanjang
 pernafasan bibir
 takipneu
 penggunaan otot
aksesorius untuk
bernafas
Faktor yang
berhubungan:
 ansietas
 posisi tubuh
 deformitas tulang
 deformitas dinding dada
 keletihan
 hiperventilasi
 sindrome hipoventilasi
 gangguan
muskuloskeletal
 kerusakan neurolugis
 disfungsi
neuromuskular
 obesitas
 nyeri
 keletihan otot
pernafasan cedera
medulla spinalis
3. Risiko infeksi NOC NIC
Definisi: mengalami  immune status Kontrol infeksi
 peningkatan risiko  knowladge: infection  monitor tanda dan gejala infeksi
terserang organisme control  bersihkan lingkungan setelah
patogenik  risk control dipakai pasien
Faktor yang Kriteria hasil:  pertahankan teknik isolasi
berhubungan:  klien bebas dari tanda dan batasi pengunjung bla perlu
 penyakit kronis gejala infeksi  instruksikan pengunjung untuk
- DM  mendiskripsikan penularan mencuci tangan
- obesitas penyakit, faktor yang  cuci tangan setiap seblemu dan
 pengetahuan yang tidak mempengaruhi penularan sesuda melakukan tindakan
cukup untuk serta penatalaksanaannya keperawatan
menghindari pemajanan menunjukkan kemampuan  gunakan APD
patogen untuk mencegah timbulnya  tingkatkan intake nutrisi
 pertahanan tubuh infeksi
primer yang tidak  jumlah leukosit dalam batas
adekuat normal
- gangguan peristalsis  menunjukkan perilaku
- kerusakan integritas hidup sehat
kulit (pemasangan IV,
prosedur invasif)
- perubahan sekresi PH
- penurunan kerja siliaris
- pecah ketuban dini dan
lama
- merokok
- stasis cairan tubuh
- trauma jaringan (mis,
trauma destruksi
jaringan)
 ketidakadekuatan
pertahanan sekunder
- penurunan Hb
- imunosupresi
 vaksinasi tidak adekuat
 pemajanan terhadap
patogen lingkungan
meningkat (wabah)
 prosedur invasif
 malnutrisi

7. TB PARU
adalah penyakit akibat kuman mycobacterium tuberculosis sehingga dapat mengenai semua
organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru-paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi
primer. TB paru merupakan penyakit infeksi saluran nafas bagian bawah yang menyerang
jaringan paru atau parenkim paru oleh basil mycobacterium tuberculosis. TB paru dapat
mengenai hamper semua organ tubuh (meningen, ginjal, tulang, dan nodus limfe, dll).

Masalah yang lazim muncul

7.1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
7.2 Gangguan pertukaran gas
7.3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan NOC NIC
bersihan jalan nafas  respiratory status; Airway management
Definisi: ventilation  buka jalan nafas
ketidakmampuan untuk  respiratory status: airway  auskultasi suara nafas, catat
membersihkan sekresi patency adanya suara tambahan
atau obstruksi dari Kriteria hasil:  atur posisi senyaman mungkin
saluran pernafasan untuk mendemonstrasikan batuk  identifikasi pasien perlunya
mempertahankan efektif dan suara nafas yang pemasangan alat jalan nafas
kebersihan jalan nafas bersih buatan
Batasan karakteristik:  menunjukkan jalan nafas  lakukan fisioterapi dada
 Tidak ada batuk yang paten  keluarkan sekret dengan batuk
 Suara nafas tambahan  mampu mengidentifikasi atau suction
 Perubahan frekuensi dan mencegah faktor yang
 anjurkan untuk minum air
nafas dapat menghambat jalan
putih hangat
 Perubahan irama nafas nafas
 berikan bronkodilator bila
 Sianosis perlu
 Kesulitan berbicara atau
mengeluarkan suara
 Penurunan bunyi nafas
 Dispneu
 Sputum dalam jumlah
yang berlebihan
 Batuk yang tidak efektif
 Gelisah
 Mata terbuka lebar
Faktor yang
berhubungan:
 Lingkungan
- Perokok pasif
- Mengisap asap
- merokok
 obstruksi jalan nafas
- spasme jalan nafas
- mukos dalam jumlah
berlebihan
- eksudat dalam jalan
alveoli
- materi asing dalam jalan
nafas
- adanya jalan nafas
buatan
- sekresi bertahan/sisa
sekresi
- sekresi dalam bronki
 fisiologis
- jalan nafas alergik
- asma
- penyakit paru obstruktif
kronik
- hiperplasi dinding
bronkial
- infeksi
 disfungsi
neuromuskular
2. Gangguan pertukaran NOC NIC
gas  respiratory status: gas Airway management
Definisi: kelebihan atau exchange  buka jalan nafas
 defisit pada oksigenasi  respiratory status:  auskultasi suara nafas, catat
atau eleminasi ventilation adanya suara tambahan
karbondioksida pada  vital sign status  atur posisi senyaman mungkin
membrane alveolar- Kriteria hasil:  identifikasi pasien perlunya
kapiler  mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas
Batasan karakteristik: peningkatan ventilasi dan buatan
 pH darah arteri oksigen yang adekuat  lakukan fisioterapi dada
abnormal  memelihara kebersihan  keluarkan sekret dengan batuk
 pH arteri abnormal paru-paru dan bebas dari atau suction
 pernapasan abnormal tanda-tanda distress  anjurkan untuk minum air
 warna kulit abnormal pernafasan putih hangat
 konfusi  mendemonstrasikan batuk  berikan bronkodilator bila
 sianosis (pada neonates efektif dan suara nafas yang perlu
saja) bersih, tidak ada sianosis
 penurunan dan dyspneu
karbondioksida  TTV dalam batas normal
 diaphoresis
 dispnea
 sakit kepala saat bangun
 hiperkapnia
 hipoksemia
 hipoksia
 iritabilitas
 nafas cuping hidung
 gelisah
 samnolen
 takikardi
 gangguan penglihatan
Faktor yang
berhubungan:
 perubahan membrane
alveolar-kapiler
 ventilasi-perfusi
3. Ketidakseimbangan NOC NIC
nutrisi kurang dari  Nutritional status: food and  Timbang BB tiap hari
kebutuhan tubuh fluid intake  Kaji intake dan output cairan
Definisi:asupan nutrisi  Nutritional status: nutrient  Kaji turgor kulit
tidak cukup untuk intake  Kaji adanya alergi makanan
memenuhi kebutuhan  Weight control  Kaji jumlah nutrisi dan
metabolik Kriteria hasil: kandungan kalori
Batasan karakteristik:  Adanya peningkatan BB  Anjurkan pasien untuk
 Kram abdomen sesuai dengan tujuan menignkatkan intake Fe
 Nyeri abdomen  BB ideal sesuai dengan TB
 Yakinkan diet yang dimakan
 Menghindari makanan  Mampu mengidentifikasi mengandung tinggi serat untuk
 Bb 20% atau lebih kebutuhan nutrisi
mencegah konstipasi
 Tidak ada tanda-tanda
dibawah BB ideal  Berikan makanan yang terpilih
 Kerapuhan kapiler malnutrisi
 Diare  Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
 Kehilangan rambut
menelan
berlebihan
 Tidak terjadi penurunan BB
 Bising usus hiperaktif
yang berarti
 Kurang makanan
 Kurang informasi
 Kurang minat pada
makanan
 Penurunan BB dengan
asupan makanan adekuat
 Kesalahan konsepsi
  Kesalahan informasi
 Membran mukosa pucat
 Ketidakmampuan
memakan makanan
 Tunos otot menurun
 Mengeluh gangguan
sensasi rasa
 Mengeluh asupan
makanan kurang dari
RDA
 Cepat kenyang setelah
makan
 Sariawan rongga mulut
 Kelemahan otot
pengunyah dan otot
untuk menelan

8. Thalasemia
Merupakan sindrom kelainan yang diwariskan (inherited) dan masuk ke dalam kelompok
hemoglobinopati, yakni kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis Hb akibat mutasi di
dalam atau dekan gen globin. Mutasi gen globin ini dapat menimbulkan 2 perubahan rantai
globin, yaitu:
8.1 Perubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai globin tertentu,
disebut hemoglobinopati structural.
8.2 Perubahan kecepatan sintesis (rate of synthesis) atau kemampuan produksi rantai globin
tertentu, disebut thallasemia.

Thallasemia merupakan penyakit anemia hemolitik herediter yang diturnkan secara resesif.
Ditandai oleh defisiensi produksi globin pada Hb. Dimana terjadi kerusakan sel darah merah
didalam pembuluh darah sehingga umur eritrosit menjadi pendek (<100 hari). Kerusakan
tersebut karena Hb yang tidak normal.
8.1 Thallasemia a (gangguan pembentukan rantai a)
8.2 Thallasemia b (gangguan pembentukan rantai b)
8.3 Thallasemia b-d (gangguan pembentukan rantai b dan d yang letak
gennya diduga berdekatan
8.4 Thallasemia d (gangguan pembentukan rantai d)

Masalah yang lazim muncul:

8.1 Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
8.2 Ketidakefektifan pola nafas
8.3 Defisiensi pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan
8.4 Risiko infeksi
 Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Keterlambatan NOC NIC
pertumbuhan dan  Growth and development, Peningkatan perkembangan
perkembangan delayed anak dan remaja
Definisi: penyimpangan Nutrition imbalance less than Kaji faktor penyebab gangguan
/ kelainan dari aturan body requirements perkembangan anak
kelompok usia Kriteria hasil:  Identifikasi dan gunakan
Batasan karakteristik:  Anak berfungsi optimal sumber pendidikan untuk
 Gangguan pertumbuhan sesuai tingkatnya memfasilitasi perkembangan
fisik  Keluarga dan anak mampu anak yang optimal
 Penurunan waktu menggunakan koping  Berikan perawatan yang
respon terhadap tantangan karena konsisten
 Terlambat dalam adanya ketidakmampuan  Tingkatkan komunikasi verbal
melakukan keterampilan Keluarga mampu dan stimulasi taktil
umum kelompok usia mendapatkan sumber-  Berikan instruksikan berulang
 Kesulitan dalam sumber sarana komunikasi dan sederhana
melakukan keterampilan Kematangan fisik  Dorong anak melakukan
umum kelompok usia  Status nutrisi seimbang perawatan sendiri
 Afek datar  Manajemen perilaku anak yang
 Ketidakmampuan sulit
melakukan aktivitas  Dorong anak melakukan
perawatan diri yang sosialisasi dengan kelompok
sesuai dengan usia  Ciptakan lingkungan yang
 Ketidakmampuan aman
aktivitas pengendalian
dan perawatan diri yang
sesuai dengan usianya
 Lesu/tidak bersemangat
Factor yang
berhubungan:
 Efek ketidakberdayaan
fisik
 Defisiensi lingkungan
 Pengasuhan yang tidak
adekuat
 Reponsitivitas yang
tidak konsisten
 Pengabaian
 Pengasuh ganda
 Ketergantungan yang
terprogram
 Perpisahan dari orang
yang dianggap penting
 Defisiensi stimulasi
2. Ketidakefektifan pola NOC NIC
nafas  respiratory status: ventilation Airway management
Definisi:  respiratory status: airway  monitor TTV
inspirasi/ekspirasi yang patency  buka jalan nafas, gunakan
tidak memberi ventilasi  vital sign status teknik chin lift, jaw trust bila
Batasan karakteristik: Kriteria hasil: perlu
 perubahan kedalaman  TTV dalam batas normal  catat adanya suara nafas
pernafasan  mendemonstrasikan batuk tambahan
 perubahan ekskrusi efektif dan suara nafas yang atur posisi senyaman mungkin
dada bersih  lakukan fisioterapi dada
 mengambil posisi tiga  menunjukkan jalan nafas  berikan bronkodilator dan
titik yang paten oksigen
 bradipneu
  penurunan tekanan
ekspirasi
 penurunan ventilasi
semenit
 penurunan kapasitas
vital
 dipneu
 pernapasan cuping
hidung
 ortopneu
 fase ekspirasi
memanjang
 pernafasan bibir
 takipneu
 penggunaan otot
aksesorius untuk
bernafas
Faktor yang
berhubungan:
 ansietas
 posisi tubuh
 deformitas tulang
 deformitas dinding dada
 keletihan
 hiperventilasi
 sindrome hipoventilasi
 gangguan
muskuloskeletal
 kerusakan neurolugis
 disfungsi
neuromuskular
 obesitas
 nyeri
 keletihan otot
pernafasan cedera
medulla spinalis
3. Defisiensi pengetahuan NOC NIC
mengenai kondisi dan  knowledge: disease process Teaching: disease process
pengobatan  knowledge: health behavior  berikan penilaian tentang
Definisi : ketiadaan atau Kriteria hasil: tingkat pengetahuan pasien dan
defisiensi informasi  pasien dan keluarga keluarga
kognitif yang berkaitan menyatakan pemahaman  gambarkan tanda dan gejala
dengan topik tertentu tentang penyakit, kondisi, yang bisa muncul pada penyakit
Batasan karakteristik: prognosis dan program  gambarkan proses penyakit
 perilaku hiperbola pengobatan  identifikasi kemungkinan
 ketidakakuratan  pasien dan keluarga mapu penyebab
mengikuti perintah melaksanakan prosedur  sediakan informasi yang tepat
 ketidakakuratan yang dijelaskan secara benar hindari jaminan yang kosong
 pasien dan keluarga mampu
melakukan tes  diskusikan pilihan terapi atua
 perilaku tidak tepat menjelaskan kembali apa
penanganan
(mis, histeria, yang dijelaskan perawat/
bermusuhan, agitasi, tim kesehatan lainnya
apatis)
 pengungkapan masalah
Faktor yang
berhubungan:
 keterbatasan kognitif
 salah interpretasi
 informasi
 kurang pajanan kurang
minat dalam belajar
 kurang dapat meningat
 tidak familier dengan
sumber informasi
4. Risiko infeksi NOC NIC
Definisi: mengalami  immune status Kontrol infeksi
peningkatan risiko  knowladge: infection  monitor tanda dan gejala infeksi
terserang organisme control  bersihkan lingkungan setelah
patogenik  risk control dipakai pasien
Faktor yang Kriteria hasil:  pertahankan teknik isolasi
berhubungan:  klien bebas dari tanda dan batasi pengunjung bla perlu
 penyakit kronis gejala infeksi  instruksikan pengunjung untuk
- DM  mendiskripsikan penularan mencuci tangan
- obesitas penyakit, faktor yang  cuci tangan setiap seblemu dan
 pengetahuan yang tidak mempengaruhi penularan sesuda melakukan tindakan
cukup untuk serta penatalaksanaannya keperawatan
menghindari pemajanan menunjukkan kemampuan  gunakan APD
patogen untuk mencegah timbulnya  tingkatkan intake nutrisi
 pertahanan tubuh infeksi
primer yang tidak  jumlah leukosit dalam batas
adekuat normal
- gangguan peristalsis  menunjukkan perilaku
- kerusakan integritas hidup sehat
kulit (pemasangan IV,
prosedur invasif)
- perubahan sekresi PH
- penurunan kerja siliaris
- pecah ketuban dini dan
lama
- merokok
- stasis cairan tubuh
- trauma jaringan (mis,
trauma destruksi
jaringan)
 ketidakadekuatan
pertahanan sekunder
- penurunan Hb
- imunosupresi
 vaksinasi tidak adekuat
 pemajanan terhadap
patogen lingkungan
meningkat (wabah)
 prosedur invasif
 malnutrisi
9. GastroEnteritis (GE)
Adalah peradangan akut pada lapisan lambung dan usus ditandai dengan anoreksia, rasa
mual, nyeri abdomen, dan diare. Gastroenteritis adala suatau keadaan dimana tinja menjadi
lunak hingga cair dan terjadi berulang-ulang/lebih dari 3x dalam sehari bisa juga disebut
diare. Diare akut adalah BAB (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair
(setengan padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200gr atau
200ml/24 jam. BABtersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.

Masalah yang lazim muncul

9.1 Diare
9.2 Kekurangan volume cairan
9.3 Kerusakan integritas kulit

Intervensi keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Diare NOC NIC
Definisi: fassase feses  bowel elimination Diare management
yang lunak dan tidak  fluid banlance  evaluasi efek samping
berbentuk  hydration pengobatan
Batasan karakteristik:  electrolyte dan acid base  ajarkan keluarga untuk
 Nyeri abdomen balance menggunakan obat diare
 BAB sedikitnya 3x/hari Kriteria hasil:  instruksikan keluarga untuk
 Kram  feses berbetuk mencatat warna, jumlah,
 Bising usus hiperaktif  menjaga daerah sekitar frekuensi dan konsistensi dari
atau hipoaktif rektum dari iritasi feses
 Ada dorongan  tidak mengalami diare  evaluasi makanan yang masuk
Faktor yang  menjelaskan penyebab dan  identifikasi penyebab diare
berhubungan: rasional tindakan  monitor tanda dan gejala diare
  mempertahankan turgor
Faktor psikologis  observasi turgor kulit secara
- Ansietas kulit
rutin
- Tingkat stress tinggi  instruksikan keluarga untuk
 Situasional menghindari makanan tinggi
- Efek samping obat serat
- Penyalahgunaan alkohol
- Kontaminan
- Penyalahgunaan laktasif
- Radiasi, toksin
- Melakukan perjalanan
 Fisiologis
- Proses infeksi dan
parasit
- Inflamasi dan iritasi
- malabsorbsi
2. Kekurangan volume NIC NOC
cairan  fluid balance Fluid management
Definisi: penurunan  hydration  Timbang popok / pembalut
cairan intravaskular,  nutritional status: food and  Pertahankan intake dan output
interstisial atau fluid intake cairan
intraseluler, ini mengacu Kriteria hasil:  Monitor status hidrasi
pada dehidrasi,  mempertahankan urine  Monitor TTV
kehilangan cairan saat output sesuai dengan usai  Kolaborasi pemberian cairan
tanpa perubahan pada dan BB, BJ urine normal, IV
natrium HT normal
Batasan karakteristik:  TTV dalam batas normal
 perubahan status mental Tidak ada tanda-tanda
 penurunan TTV dehidrasi, elastisitas turgor
  penurunan turgor kulit kulit baik, membrane
 penurunan turgor lidah mukosa lembab, tidak ada
 penurunan haluaran rasa haus berlebihan
urine
 penurunan pengisian
vena
 membran mukosa
kering
 kulit kering
 peningkatan hematokrit
 peningkatan suhu tubuh
 penurunan BB tiba-tiba
 haus
 kelemahan
Faktor yang
berhubungan:
 kehilangan cairan aktif
 kegagalan mekanisme
regulasi
3. Kerusakan integritas NOC NIC
kulit  Issue integrity: skin and Pressure management
Definisi: mucous membrane  Anjurkan pasien untuk
perubahan/gangguan  Hemodyalisis akses menggunakan pakaian yang
epidermis / dermis Kriteria hasil: longgar
Batasan karakteristik:  Integritas kulit yang baik  Hindari kerutan pada tempat
 Kerusakan lapisan kulit bisa dipertahankan tidur
(dermis)  Tidak ada luka / lesi pada  Jaga kebersihan kulit
 Gangguan permukaan kulit  Mobilisasi pasien
kulit (epidermis)  Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya
 Invasi struktur tubuh  Menunjukkan proses kemerahan
Faktor yang pemahaman dalam proses  Oleskan lotion / minyak baby
berhubungan: perbaikan kulit oil
 Internal  Mampu melindungi kulit
 Monitor aktivitas dan
- Perubahan status cairan mobilisasi pasien
- Perubahan pigmentasi  Monitor status nutrisi
- Perubahan turgor  Memandikan pasien dengan
- Faktor perkembangan sabun dan air hangat
- Kondisi
ketidakseimbangan
nutrisi (obesitas,
emasiasi)
- Penurunan imunologis
- Penurunan sirkulasi
- Kondisi gangguan
metabolik
- Gangguan sensasi
- Tonjolan tulang
 Eksternal
- Zat kimia, radiasi
- Usia yang ekstream
- Kelembapan
- Hipertermia dan
hipotermia
- Faktor mekanik (gaya
gunting)
- Medikasi
- Lembab
- Imobilisasi fisik
 10. Asma bronchialle
Adalah suatu keadaan dimana saluran nafas mengalami penyempitan karena hiperaktivitas
dan hipersensitif terhadap rangsangan tertentu yang menyebabkan peradangan, penyempitan
ini bersifat sementara. Rangsangan dair luar seperti debu rumah, bulu binatang, asap dan
bahan lain penyebab alergi.

Masalah yang lazim muncul :

10.1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
10.2 Ketidakefektifan pola nafas
10.3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
10.4 Gangguan pertukaran gas

Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan NOC NIC
bersihan jalan nafas  respiratory status; Airway management
Definisi: ventilation  buka jalan nafas
ketidakmampuan untuk  respiratory status: airway  auskultasi suara nafas, catat
membersihkan sekresi patency adanya suara tambahan
atau obstruksi dari Kriteria hasil:  atur posisi senyaman mungkin
saluran pernafasan untuk mendemonstrasikan batuk  identifikasi pasien perlunya
mempertahankan efektif dan suara nafas yang pemasangan alat jalan nafas
kebersihan jalan nafas bersih buatan
Batasan karakteristik:  menunjukkan jalan nafas  lakukan fisioterapi dada
 Tidak ada batuk yang paten  keluarkan sekret dengan batuk
 Suara nafas tambahan  mampu mengidentifikasi atau suction
 Perubahan frekuensi dan mencegah faktor yang
 anjurkan untuk minum air
nafas dapat menghambat jalan
putih hangat
 Perubahan irama nafas nafas
 berikan bronkodilator bila
 Sianosis perlu
 Kesulitan berbicara atau
mengeluarkan suara
 Penurunan bunyi nafas
 Dispneu
 Sputum dalam jumlah
yang berlebihan
 Batuk yang tidak efektif
 Gelisah
 Mata terbuka lebar
Faktor yang
berhubungan:
 Lingkungan
- Perokok pasif
- Mengisap asap
- merokok
 obstruksi jalan nafas
- spasme jalan nafas
- mukos dalam jumlah
berlebihan
- eksudat dalam jalan
alveoli
- materi asing dalam jalan
nafas
- adanya jalan nafas
 buatan
- sekresi bertahan/sisa
sekresi
- sekresi dalam bronki
 fisiologis
- jalan nafas alergik
- asma
- penyakit paru obstruktif
kronik
- hiperplasi dinding
bronkial
- infeksi
 disfungsi
neuromuskular
2. Ketidakefektifan pola NOC NIC
nafas  respiratory status: ventilation Airway management
Definisi:  respiratory status: airway  monitor TTV
inspirasi/ekspirasi yang patency  buka jalan nafas, gunakan
tidak memberi ventilasi  vital sign status teknik chin lift, jaw trust bila
Batasan karakteristik: Kriteria hasil: perlu
 perubahan kedalaman  TTV dalam batas normal  catat adanya suara nafas
pernafasan  mendemonstrasikan batuk tambahan
 perubahan ekskrusi efektif dan suara nafas yang atur posisi senyaman mungkin
dada bersih  lakukan fisioterapi dada
 mengambil posisi tiga  menunjukkan jalan nafas  berikan bronkodilator dan
titik yang paten oksigen
 bradipneu
 penurunan tekanan
ekspirasi
 penurunan ventilasi
semenit
 penurunan kapasitas
vital
 dipneu
 pernapasan cuping
hidung
 ortopneu
 fase ekspirasi
memanjang
 pernafasan bibir
 takipneu
 penggunaan otot
aksesorius untuk
bernafas

Faktor yang
berhubungan:
 ansietas
 posisi tubuh
 deformitas tulang
 deformitas dinding dada
 keletihan
 hiperventilasi
 sindrome hipoventilasi
 gangguan
muskuloskeletal
 kerusakan neurolugis
  disfungsi
neuromuskular
 obesitas
 nyeri
 keletihan otot
pernafasan cedera
medulla spinalis
3. Ketidakseimbangan NOC NIC
nutrisi kurang dari  Nutritional status: food and  Timbang BB tiap hari
kebutuhan tubuh fluid intake  Kaji intake dan output cairan
Definisi:asupan nutrisi  Nutritional status: nutrient  Kaji turgor kulit
tidak cukup untuk intake  Kaji adanya alergi makanan
memenuhi kebutuhan  Weight control  Kaji jumlah nutrisi dan
metabolik Kriteria hasil: kandungan kalori
Batasan karakteristik:  Adanya peningkatan BB  Anjurkan pasien untuk
 Kram abdomen sesuai dengan tujuan menignkatkan intake Fe
 Nyeri abdomen  BB ideal sesuai dengan TB
 Yakinkan diet yang dimakan
 Menghindari makanan  Mampu mengidentifikasi mengandung tinggi serat untuk
 Bb 20% atau lebih kebutuhan nutrisi
mencegah konstipasi
 Tidak ada tanda-tanda
dibawah BB ideal  Berikan makanan yang terpilih
 Kerapuhan kapiler malnutrisi
 Diare  Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
 Kehilangan rambut
menelan
berlebihan
 Tidak terjadi penurunan BB
 Bising usus hiperaktif
yang berarti
 Kurang makanan
 Kurang informasi
 Kurang minat pada
makanan
 Penurunan BB dengan
asupan makanan adekuat
 Kesalahan konsepsi
 Kesalahan informasi
 Membran mukosa pucat
 Ketidakmampuan
memakan makanan
 Tunos otot menurun
 Mengeluh gangguan
sensasi rasa
 Mengeluh asupan
makanan kurang dari
RDA
 Cepat kenyang setelah
makan
 Sariawan rongga mulut
 Kelemahan otot
pengunyah dan otot
untuk menelan
4. Gangguan pertukaran NOC NIC
gas  respiratory status: gas Airway management
Definisi: kelebihan atau exchange  buka jalan nafas
defisit pada oksigenasi  respiratory status:  auskultasi suara nafas, catat
atau eleminasi ventilation adanya suara tambahan
karbondioksida pada  vital sign status  atur posisi senyaman mungkin
membrane alveolar- Kriteria hasil:  identifikasi pasien perlunya
kapiler  mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas
Batasan karakteristik: peningkatan ventilasi dan buatan
 pH darah arteri oksigen yang adekuat  lakukan fisioterapi dada
 abnormal  memelihara kebersihan  keluarkan sekret dengan batuk
 pH arteri abnormal paru-paru dan bebas dari atau suction
 pernapasan abnormal tanda-tanda distress  anjurkan untuk minum air
 warna kulit abnormal pernafasan putih hangat
 konfusi  mendemonstrasikan batuk  berikan bronkodilator bila
 sianosis (pada neonates efektif dan suara nafas yang perlu
saja) bersih, tidak ada sianosis
 penurunan dan dyspneu
karbondioksida  TTV dalam batas normal
 diaphoresis
 dispnea
 sakit kepala saat bangun
 hiperkapnia
 hipoksemia
 hipoksia
 iritabilitas
 nafas cuping hidung
 gelisah
 samnolen
 takikardi
 gangguan penglihatan
Faktor yang
berhubungan:
 perubahan membrane
alveolar-kapiler
 ventilasi-perfusi

DAFTAR PUSTAKA

Huda Nurarif, A dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: MediAction.
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Risiko Aspirasi
6. Hipertermia
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Defisit Volume Cairan
9. Kelebihan Volume Cairan
10. Risiko infeksi
11. Intoleransi aktivitas
12. Kerusakan integritas kulit
13. Kecemasan
14. Takut
15. Penurunan curah jantung
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif
20. Defisit perawatan diri
21. Risiko gangguan integritas kulit
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23. Nyeri akut
24. Nyeri Kronis
25. Gangguan mobilitas fisik
26. Risiko trauma
27. Risiko Injury
28. Mual
29. Diare
30. Konstipasi
31. Gangguan pola tidur
32. Retensi urin
33. Kerusakan integritas jaringan
34. Gangguan body image
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36. Kelelahan
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC:  Pastikan kebutuhan oral /
Bersihan Jalan Nafas tidak
 Respiratory status : tracheal
efektif berhubungan dengan:
Ventilation suctioning.
– Infeksi, disfungsi
 Respiratory status :  Berikan O2 ……l/mnt,
neuromuskular, hiperplasia
Airway patency metode………
dinding bronkus, alergi
 Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk
jalan nafas, asma, trauma
Setelah dilakukan tindakan istirahat dan napas
– Obstruksi jalan nafas :
keperawatan selama dalam
spasme jalan nafas, sekresi
…………..pasien · Posisikan pasien untuk
tertahan, banyaknya
menunjukkan keefektifan memaksimalkan
mukus, adanya jalan nafas
jalan nafas dibuktikan ventilasi
buatan, sekresi bronkus,
dengan kriteria hasil : · Lakukan fisioterapi dada jika
adanya eksudat di alveolus,
 Mendemonstrasika perlu
adanya benda asing di jalan
n batuk efektif dan · Keluarkan sekret dengan batuk
nafas.
suara nafas yang bersih, atau
DS:
tidak ada sianosis dan suction
– Dispneu
dyspneu (mampu · Auskultasi suara nafas, catat
DO:
mengeluarkan sputum, adanya suara
– Penurunan suara nafas
bernafas dengan tambahan
– Orthopneu
mudah, tidak ada pursed · Berikan bronkodilator :
– Cyanosis
lips) – ………………………
– Kelainan suara nafas (rales,
 Menunjukkan jalan – ……………………….
wheezing)
nafas yang paten (klien – ………………………
– Kesulitan berbicara
tidak merasa tercekik, · Monitor status hemodinamik
– Batuk, tidak efekotif atau
irama nafas, frekuensi · Berikan pelembab udara Kassa
tidak ada
pernafasan dalam basah NaCl
– Produksi sputum
rentang normal, tidak Lembab
– Gelisah
ada suara nafas · Berikan antibiotik :
– Perubahan frekuensi dan
abnormal) …………………….
irama nafas
 Mampu …………………….
mengidentifikasikan dan · Atur intake untuk cairan
mencegah faktor yang mengoptimalkan
penyebab. keseimbangan.
 Saturasi O2 dalam · Monitor respirasi dan status
batas normal O2
 Foto thorak dalam · Pertahankan hidrasi yang
batas normal adekuat untuk
mengencerkan sekret
· Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2,
 Suction,
Inhalasi
NOC: NIC:
Pola Nafas tidak efektif
 Respiratory status : · Posisikan pasien untuk
berhubungan dengan :
Ventilation memaksimalkan
– Hiperventilasi
 Respiratory status : ventilasi
– Penurunan energi/kelelahan
Airway patency · Pasang mayo bila perlu
– Perusakan/pelemahan
 Vital sign Status · Lakukan fisioterapi dada jika
muskulo-skeletal
Setelah dilakukan tindakan perlu
– Kelelahan otot pernafasan
keperawatan selama · Keluarkan sekret dengan batuk
– Hipoventilasi sindrom
………..pasien menunjukkan atau
– Nyeri
keefektifan pola nafas, suction
– Kecemasan
dibuktikan dengan kriteria · Auskultasi suara nafas, catat
– Disfungsi Neuromuskuler
hasil: adanya
– Obesitas
 Mendemonstrasikan suara tambahan
– Injuri tulang belakang
batuk efektif dan suara · Berikan bronkodilator :
DS:
nafas yang bersih, tidak -…………………..
– Dyspnea
ada sianosis dan …………………….
– Nafas pendek
dyspneu (mampu · Berikan pelembab udara Kassa
DO:
mengeluarkan sputum, basah
– Penurunan tekanan
mampu bernafas dg NaCl Lembab
inspirasi/ekspirasi
mudah, tidakada pursed · Atur intake untuk cairan
Penurunan pertukaran
lips) mengoptimalkan
udara per menit
Menunjukkan jalan nafas keseimbangan.
– Menggunakan otot
yang paten (klien tidak · Monitor respirasi dan status
pernafasan tambahan
merasa tercekik, irama O2
– Orthopnea
nafas, frekuensi  Bersihkan mulut, hidung dan
– Pernafasan pursed-lip
pernafasan dalam secret
– Tahap ekspirasi
rentang normal, tidak Trakea
berlangsung sangat lama
ada suara nafas  Pertahankan jalan nafas yang
– Penurunan kapasitas vital
abnormal) paten
– Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
 Tanda Tanda vital dalam  Observasi adanya tanda
rentang normal (tekanan tanda
darah, nadi, pernafasan) hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien
terhadap oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien dan
keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk
efektif
  Monitor pola nafas

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas · Posisikan pasien untuk
è ketidakseimbangan perfusi exchange memaksimalkan
ventilasi  Keseimbangan asam ventilasi
è perubahan membran Basa, Elektrolit · Pasang mayo bila perlu
kapiler-alveolar  Respiratory Status : · Lakukan fisioterapi dada jika
DS: ventilation perlu
è sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status · Keluarkan sekret dengan batuk
è Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan atau
è Gangguan penglihatan keperawatan selama …. suction
DO: Gangguan pertukaran · Auskultasi suara nafas, catat
è Penurunan CO2 pasien teratasi dengan adanya
è Takikardi kriteria hasi: suara tambahan
è Hiperkapnia  Mendemo · Berikan bronkodilator ;
è Keletihan nstrasikan peningkatan -………………….
è Iritabilitas ventilasi dan oksigenasi -………………….
è Hypoxia yang adekuat · Barikan pelembab udara
è kebingungan  Memeliha · Atur intake untuk cairan
è sianosis ra kebersihan paru paru mengoptimalkan
è warna kulit abnormal dan bebas dari tanda keseimbangan.
(pucat, kehitaman) tanda distress · Monitor respirasi dan status
è Hipoksemia pernafasan O2
è hiperkarbia  Mendemonstrasikan · Catat pergerakan dada,amati
è AGD abnormal batuk efektif dan suara kesimetrisan, penggunaan otot
è pH arteri abnormal nafas yang bersih, tidak tambahan,
èfrekuensi dan kedalaman ada sianosis dan retraksi otot supraclavicular dan
nafas abnormal dyspneu (mampu intercostal
mengeluarkan sputum, · Monitor suara nafas, seperti
mampu bernafas dengan dengkur
mudah, tidak ada pursed · Monitor pola nafas :
lips) bradipena, takipenia,
 Tanda tanda vital kussmaul, hiperventilasi, cheyne
dalam rentang normal stokes,
 AGD dalam batas biot
normal · Auskultasi suara nafas, catat
 Status neurologis area
dalam batas normal penurunan / tidak adanya
ventilasi dan
suara tambahan
· Monitor TTV, AGD, elektrolit
dan ststus
mental
· Observasi sianosis khususnya
 membran
mukosa
· Jelaskan pada pasien dan
keluarga
tentang persiapan tindakan dan
tujuan
penggunaan alat tambahan (O2,
Suction,
Inhalasi)
· Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama
dan denyut jantung
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease · Kaji tingkat pengetahuan
keterbatasan kognitif, process pasien dan
interpretasi terhadap  Kowledge : health keluarga
informasi yang salah, Behavior · Jelaskan patofisiologi dari
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan penyakit dan
mencari informasi, tidak keperawatan selama …. bagaimana hal ini berhubungan
mengetahui sumber-sumber pasien menunjukkan dengan
informasi. pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi, dengan
DS: Menyatakan secara verbal proses penyakit dengan cara yang
adanya masalah kriteria hasil: tepat.
DO: ketidakakuratan  Pasien dan keluarga · Gambarkan tanda dan gejala
mengikuti instruksi, menyatakan yang biasa
perilaku tidak sesuai pemahaman tentang muncul pada penyakit, dengan
penyakit, kondisi, cara
prognosis dan program yang tepat
pengobatan · Gambarkan proses penyakit,
 Pasien dan keluarga dengan
mampu melaksanakan cara yang tepat
prosedur yang · Identifikasi kemungkinan
dijelaskan secara benar penyebab,
 Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
mampu menjelaskan · Sediakan informasi pada
kembali apa yang pasien tentang
dijelaskan perawat/tim kondisi, dengan cara yang tepat
kesehatan lainnya · Sediakan bagi keluarga
informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara
yang tepat
· Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 · Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan second
opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
· Eksplorasi kemungkinan
sumber atau
dukungan, dengan cara yang
tepat

Risiko Aspirasi NOC : NIC:

DO:
– Peningkatan tekanan
dalam lambung
– elevasi tubuh bagian atas
– penurunan tingkat
kesadaran
– peningkatan residu
lambung
– menurunnya fungsi
sfingter esofagus
– gangguan menelan
– NGT
– Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
– Penurunan motilitas
Gastrointestina
l suara nafas abnormal
Hipertermia
Berhubungan dengan :
– penyakit/ trauma
– peningkatan
metabolisme
– aktivitas yang
berlebih
– dehidrasi
DO/DS:
 Respiratory Status :  Monitor tingkat kesadaran,
Ventilation reflek batuk
 Aspiration control dan kemampuan menelan
 Swallowing Status  Monitor status paru
Setelah dilakukan tindakan  Pelihara jalan nafas
keperawatan selama….  Lakukan suction jika
pasien tidak mengalami diperlukan
aspirasi dengan kriteria:  Cek nasogastrik sebelum
 Klien makan
dapat bernafas dengan  Hindari makan kalau residu
mudah, tidak irama, masih
frekuensi pernafasan banyak
normal  Potong makanan kecil kecil
 Pasien  Haluskan obat
mampu menelan, sebelumpemberian
mengunyah tanpa  Naikkan kepala 30-45 derajat
terjadi aspirasi, dan setelah
mampumelakukan oral Makan
hygiene
 Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
NOC:
NIC :
Thermoregulasi
 Monitor suhu sesering
Setelah dilakukan tindakan
mungkin
keperawatan
 Monitor warna dan suhu kulit
selama………..pasien
 Monitor tekanan darah, nadi
menunjukkan :
dan RR
Suhu tubuh dalam batas
 Monitor penurunan tingkat
normal dengan kreiteria
kesadaran
hasil:
· kenaikan suhu  Suhu 36  Monitor WBC, Hb, dan Hct
tubuh diatas rentang – 37C  Monitor intake dan output
normal  Nadi dan  Berikan anti piretik:
· serangan atau RR dalam rentang  Kelola
konvulsi (kejang) normal Antibiotik:………………………..
· kulit kemerahan  Tidak ada  Selimuti pasien
· pertambahan RR perubahan warna kulit  Berikan cairan intravena
· takikardi dan tidak ada pusing,  Kompres pasien pada lipat
· Kulit teraba paha dan
panas/ hangat aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan
darah
 Monitor hidrasi seperti turgor
kulit,
kelembaban membran mukosa)
Ketidakseimbangan nutrisi
NOC:  Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan
a. Nutritional status:  Kolaborasi dengan ahli gizi
tubuh
Adequacy of nutrient untuk
Berhubungan dengan :
b. Nutritional Status : food menentukan jumlah kalori dan
Ketidakmampuan untuk
and Fluid Intake nutrisi yang
memasukkan atau mencerna
c. Weight Control dibutuhkan pasien
nutrisi oleh karena faktor
Setelah dilakukan tindakan  Yakinkan diet yang dimakan
biologis, psikologis atau
keperawatan mengandung
ekonomi.
selama….nutrisi kurang tinggi serat untuk mencegah
DS:
teratasi dengan indikator: konstipasi
– Nyeri abdomen
 Albumin serum  Ajarkan pasien bagaimana
– Muntah
 Pre albumin serum membuat
– Kejang perut
 Hematokrit catatan makanan harian.
– Rasa penuh tiba-tiba
 Hemoglobin  Monitor adanya penurunan
setelah makan
 Total iron binding BB dan gula
DO:
capacity darah
– Diare
 Jumlah limfosit  Monitor lingkungan selama
– Rontok rambut yang
makan
berlebih
 Jadwalkan pengobatan dan
– Kurang nafsu makan
tindakan tidak
– Bising usus berlebih
selama jam makan
– Konjungtiva pucat
– Denyut nadi lemah  Monitor turgor kulit
  Monitor kekeringan, rambut
kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan
keluarga
tentang manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter
tentang
kebutuhan suplemen makanan
seperti
NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi
selama makan
 Kelola pemberan anti
emetik:…..
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan NIC :
NOC:
Berhubungan dengan: · Pertahankan catatan intake
 Fluid balance
– Kehilangan volume cairan dan
 Hydration
secara aktif output yang akurat
 Nutritional Status : Food
– Kegagalan mekanisme · Monitor status hidrasi (
and Fluid Intake
pengaturan kelembaban
Setelah dilakukan tindakan
DS : membran mukosa, nadi
keperawatan selama…..
– Haus adekuat,
defisit volume cairan
DO: tekanan darah ortostatik ), jika
teratasi dengan kriteria
– Penurunan turgor diperlukan
hasil:
kulit/lidah · Monitor hasil lab yang sesuai
 Mempertahankan urine
– Membran mukosa/kulit dengan retensi cairan (BUN ,
output sesuai dengan
kering Hmt ,
usia dan BB, BJ urine
– Peningkatan denyut nadi, osmolalitas urin, albumin, total
normal,
penurunan tekanan darah, protein )
 Tekanan darah, nadi,
penurunan · Monitor vital sign setiap
volume/tekanan nadi
– Pengisian vena menurun
– Perubahan status mental
– Konsentrasi urine
meningkat
– Temperatur tubuh
meningkat
– Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
– Penurunan urine output
– HMT meningkat
– Kelemahan
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
– Mekanisme
pengaturan melemah
– Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan
meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
suhu tubuh dalam batas
normal
 Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
 Orientasi terhadap
waktu dan tempat baik
 Jumlah dan iramapernapasan
dalam
batas normal
 Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
 pH urin dalam batas
normal
 Intake oral dan
intravena adekuat
NOC :
 Electrolit
and acid base
balance
 Fluid
balance
 Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
 Terbebas
dari edema, efusi,
anaskara
 Bunyi nafas
bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas
dari distensi vena
jugularis,
 Memelihara
tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru,
output jantung dan
vital sign DBN
15menit – 1
jam
· Kolaborasi pemberian cairan IV
· Monitor status nutrisi
· Berikan cairan oral
· Berikan penggantian
nasogatrik
sesuai output (50 – 100cc/jam)
· Dorong keluarga untuk
membantu
pasien makan
· Kolaborasi dokter jika tanda
cairan
berlebih muncul meburuk
· Atur kemungkinan tranfusi
· Persiapan untuk tranfusi
· Pasang kateter jika perlu
· Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
NIC :
· Pertahankan catatan intake
dan
output yang akurat
· Pasang urin kateter jika
diperlukan
· Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt ,
osmolalitas urin )
· Monitor vital sign
· Monitor indikasi retensi /
kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema,
distensi
vena leher, asites)
· Kaji lokasi dan luas edema
· Monitor masukan makanan /
cairan
· Monitor status nutrisi
· Berikan diuretik sesuai
interuksi
· Kolaborasi pemberian obat:
………………………………
· Monitor berat badan
  Terbebas · Monitor elektrolit
dari kelelahan, · Monitor tanda dan gejala dari
kecemasan atau Odema
bingung
NIC :
Risiko infeksi NOC : · Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :
 Immune Status · Batasi pengunjung bila perlu
– Prosedur Infasif
 Knowledge : Infection · Cuci tangan setiap sebelum
– Kerusakan jaringan dan
control dan sesudah
peningkatan paparan
 Risk control tindakan keperawatan
lingkungan
Setelah dilakukan tindakan · Gunakan baju, sarung tangan
– Malnutrisi
keperawatan selama…… sebagai
– Peningkatan paparan
pasien tidak mengalami alat pelindung
lingkungan patogen
infeksi dengan kriteria · Ganti letak IV perifer dan
– Imonusupresi
hasil: dressing sesuai
– Tidak adekuat pertahanan
 Klien bebas dari tanda dengan petunjuk umum
sekunder (penurunan Hb,
dan gejala infeksi · Gunakan kateter intermiten
Leukopenia, penekanan
 Menunjukkan untuk
respon inflamasi)
kemampuan untuk menurunkan infeksi kandung
– Penyakit kronik
mencegah timbulnya kencing
– Imunosupresi
infeksi · Tingkatkan intake nutrisi
– Malnutrisi
 Jumlah leukosit dalam · Berikan terapi
– Pertahan primer tidak
batas normal antibiotik:……………………………
adekuat (kerusakan kulit,
 Menunjukkan perilaku · Monitor tanda dan gejala
trauma jaringan, gangguan
hidup sehat infeksi sistemik
peristaltik)
 Status imun, dan lokal
gastrointestinal, · Pertahankan teknik isolasi k/p
genitourinaria dalam · Inspeksi kulit dan membran
batas normal mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
· Monitor adanya luka
· Dorong masukan cairan
· Dorong istirahat
· Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi
· Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self Care :  Observasi adanya
· Tirah Baring ADLs pembatasan
atau imobilisasi  Toleransi klien dalam melakukan aktivitas
· Kelemahan aktivitas  Kaji adanya faktor yang
menyeluruh  Konservasi menyebabkan kelelahan
· Ketidakseimb eneergi  Monitor nutrisi dan sumber
angan antara suplei Setelah dilakukan tindakan energi yang adekuat
oksigen dengan keperawatan selama ….  Monitor pasien akan adanya
kebutuhan Pasien bertoleransi terhadap kelelahan fisik dan emosi secara
Gaya hidup yang aktivitas dengan Kriteria berlebihan
dipertahankan. Hasil :  Monitor respon kardivaskuler
DS:  Berpartisipa terhadap aktivitas (takikardi,
· Melaporkan secara si dalam aktivitas fisik disritmia,
verbal adanya kelelahan tanpa disertai sesak nafas, diaporesis, pucat,
atau kelemahan. peningkatan tekanan perubahan hemodinamik)
· Adanya dyspneu darah, nadi dan RR  Monitor pola tidur dan
atau ketidaknyamanan  Mampu lamanya
saat beraktivitas. melakukan aktivitas tidur/istirahat pasien
DO : sehari hari (ADLs) secaramandiri  Kolaborasikan dengan Tenaga
· Respon abnormal  Keseimbang Rehabilitasi Medik dalam
dari tekanan darah atau an aktivitas dan istirahat merencanakan progran terapi
nadi terhadap aktifitas yang
· Perubahan ECG : tepat.
aritmia, iskemia  Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu
dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi
dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda,
krek
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam

Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
– Hipertermia atau
hipotermia
– Substansi kimia
– Kelembaban
– Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
– Immobilitas fisik
– Radiasi
– Usia yang ekstrim
– Kelembaban kulit
– Obat-obatan
Internal :
– Perubahan status
metabolik
– Tonjolan tulang
– Defisit imunologi
– Berhubungan dengan
dengan perkembangan
– Perubahan sensasi
– Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
– Perubahan status cairan
– Perubahan pigmentasi
– Perubahan sirkulasi
– Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
– Gangguan pada bagian tubuh
NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
 Integritas
kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada
luka/lesi pada kulit
 Perfusi
jaringan baik
 Menunjukka
n pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
 Mampu
melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
 Menunjukka
n terjadinya proses
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi,
sosial
dan spiritual
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada tempat
tidur
 Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan
sabun dan air
hangat
 Kaji lingkungan dan peralatan
yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi,
dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tandatanda
infeksi lokal, formasi traktus
– Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
– Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
– Insomnia
– Kontak mata kurang
– Kurang istirahat
– Berfokus pada diri sendiri
– Iritabilitas
– Takut
– Nyeri perut
– Penurunan TD dan denyut
nadi
– Diare, mual, kelelahan
– Gangguan tidur
– Gemetar
– Anoreksia, mulut kering
– Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
– Kesulitan bernafas
– Bingung
– Bloking dalam pembicaraan
– Sulit berkonsentrasi
penyembuhan luka  Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
 Kolaburasi ahli gizi pemberian
diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses dan
urin
 Lakukan tehnik perawatan
luka dengan
steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
NOC : NIC :
– Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
– Koping kecemasan)
Setelah dilakukan asuhan · Gunakan pendekatan yang
selama ……………klien menenangkan
kecemasan teratasi dgn · Nyatakan dengan jelas
kriteria hasil: harapan
 Klien mampu terhadap pelaku pasien
mengidentifikasi dan · Jelaskan semua prosedur dan
mengungkapkan gejala apa
cemas yang dirasakan selama prosedur
 Mengidentifikasi, · Temani pasien untuk
mengungkapkan dan memberikan
menunjukkan tehnik keamanan dan mengurangi
untuk mengontol takut
cemas · Berikan informasi faktual
 Vital sign dalam batas mengenai
normal diagnosis, tindakan prognosis
 Postur tubuh, ekspresi · Libatkan keluarga untuk
wajah, bahasa tubuh mendampingi klien
dan tingkat aktivitas · Instruksikan pada pasien untuk
menunjukkan menggunakan tehnik relaksasi
berkurangnya · Dengarkan dengan penuh
kecemasan perhatian
· Identifikasi tingkat kecemasan
· Bantu pasien mengenal situasi
yang
menimbulkan kecemasan
· Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,

Takut berhubungan dengan
efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM,
ditandai
dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi
obyek
ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat,
muntah, perubahan tanda-
tanda
vital
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
– Aritmia, takikardia,
bradikardia
– Palpitasi, oedem
– Kelelahan
NOC :Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama……takut klien
teratasi dengan kriteria
hasil :
– Memiliki informasi
untuk mengurangi
takut
– Menggunakan
tehnik relaksasi
– Mempertahankan
hubungan sosial dan
fungsi peran
– Mengontrol respon takut
NOC :
· Cardiac Pump
effectiveness
· Circulation Status
· Vital Sign Status
· Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria
ketakutan,
persepsi
· Kelola pemberian obat anti
cemas:……..
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang
proses
penyakit
Jelaskan semua tes dan
pengobatan pada
pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement positif
ketika
pasien melakukan perilaku
untuk
mengurangi takut
Sediakan perawatan yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan
yang dapat
menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara
verbal
perasaan, persepsi dan rasa
takutnya
Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik
relaksasi
NIC :
 Evaluasi adanya nyeri dada
 Catat adanya disritmia
jantung
 Catat adanya tanda dan
gejala
penurunan cardiac putput
 Monitor status pernafasan
yang
menandakan gagal jantung
– Peningkatan/penurunan JVP
– Distensi vena jugularis
– Kulit dingin dan lembab
– Penurunan denyut nadi
perifer
– Oliguria, kaplari refill
lambat
– Nafas pendek/ sesak nafas
– Perubahan warna kulit
– Batuk, bunyi jantung S3/S4
– Kecemasan
hasil:  Monitor balance cairan
 Tanda Vital dalam  Monitor respon pasien
rentang normal terhadap efek
(Tekanan darah, Nadi, pengobatan antiaritmia
respirasi)  Atur periode latihan dan
 Dapat mentoleransi istirahat untuk
aktivitas, tidak ada menghindari kelelahan
kelelahan  Monitor toleransi aktivitas
 Tidak ada edema paru, pasien
perifer, dan tidak ada  Monitor adanya dyspneu,
asites fatigue,
 Tidak ada penurunan tekipneu dan ortopneu
kesadaran  Anjurkan untuk menurunkan
 AGD dalam batas stress
normal  Monitor TD, nadi, suhu, dan
 Tidak ada distensi vena RR
leher  Monitor VS saat pasien
 Warna kulit normal berbaring, duduk,
atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan
dari
 pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
 Kelola pemberian obat anti
aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan

Perfusi jaringan NOC :

NIC :
kardiopulmonal tidak  Cardiac pump
 Monitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan afinitas Effectiveness
intensitas dan faktor-faktor
Hb oksigen, penurunan  Circulation status
presipitasi)
konsentrasi Hb, Hipervolemia,  Tissue Prefusion :
 Observasi perubahan ECG
Hipoventilasi, gangguan cardiac, periferal
 Auskultasi suara jantung dan
transport O2, gangguan aliran  Vital Sign Statusl
paru
arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan
 Monitor irama dan jumlah
DS: selama………
denyut
– Nyeri dada ketidakefektifan perfusi
jantung
– Sesak nafas jaringan kardiopulmonal
 Monitor angka PT, PTT dan AT
DO teratasi dengan kriteria
 Monitor elektrolit (potassium
– AGD abnormal hasil:
dan
– Aritmia  Tekana
magnesium)
– Bronko spasme n systole dan diastole
 Monitor status cairan
– Kapilare refill > 3 dtk dalam rentang yang
 Evaluasi oedem perifer dan
– Retraksi dada diharapkan
denyut
– Penggunaan otot-otot  CVP
nadi
Tambahan dalam batas normal
 Monitor peningkatan
 Nadi
kelelahan dan
perifer kuat dan
kecemasan
simetris
 Instruksikan pada pasien
 Tidak
untuk
ada oedem perifer dan
tidak mengejan selama BAB
asites
 Jelaskan pembatasan intake
 Denyut
kafein,
jantung, AGD, ejeksi
sodium, kolesterol dan lemak
fraksi dalam batas
 Kelola pemberian obat-obat:
normal
analgesik, anti koagulan,
 Bunyi
 jantung abnormal nitrogliserin,
tidak ada vasodilator dan diuretik.
 Nyeri  Tingkatkan istirahat (batasi
dada tidak ada pengunjung, kontrol stimulasi
 Kelelah lingkungan)
an yang ekstrim tidak
ada
 Tidak
ada
ortostatikhipertensi
NOC :
Perfusi jaringan cerebral  Circulation status
tidak efektif b/d gangguan
 Neurologic status
afinitas Hb oksigen,
 Tissue Prefusion :
penurunan konsentrasi Hb, NIC :
cerebral
Hipervolemia, Hipoventilasi,  Monitor TTV
Setelah dilakukan asuhan
gangguan transport O2,  Monitor AGD, ukuran pupil,
selama………
gangguan aliran arteri dan ketajaman, kesimetrisan dan
ketidakefektifan perfusi
vena reaksi
jaringan cerebral teratasi
DO  Monitor adanya diplopia,
dengan kriteria hasil:
– Gangguan status mental pandangan
 Tekana
– Perubahan perilaku kabur, nyeri kepala
n systole dan diastole
– Perubahan respon motorik  Monitor level kebingungan
dalam rentang yang
– Perubahan reaksi pupil dan
diharapkan
– Kesulitan menelan orientasi
 Tidak
– Kelemahan atau paralisis  Monitor tonus otot
ada
ekstrermitas pergerakan
ortostatikhipertensi
– Abnormalitas bicara  Monitor tekanan intrkranial
 Komuni
dan
kasi jelas
respon nerologis
 Menunj
 Catat perubahan pasien
ukkan konsentrasi dan
dalam
orientasi
merespon stimulus
 Pupil
 Monitor status cairan
seimbang dan reaktif
 Pertahankan parameter
 Bebas
hemodinamik
dari aktivitas kejang
 Tinggikan kepala 0-
 Tidak
45otergantung
Mengalami
pada konsisi pasien dan order
medis
 NOC :
 Bowl Elimination
 Circulation status
 Electrolite and Acid
Base Balance
 Fluid Balance
 Hidration
 Tissue perfusion
:abdominal organs
Setelah dilakukan asuhan
selama………
ketidakefektifan perfusi
NIC :
jaringan gastrointestinal
 Monitor TTV
teratasi dengan kriteria
 Monitor elektrolit
hasil:
Perfusi jaringan  Monitor irama jantung
 Jumlah,
gastrointestinal tidak  Catat intake dan output
warna, konsistensi dan
efektif b/d gangguan afinitas secara
bau feses dalam batas
Hb oksigen, penurunan akurat
normal
konsentrasi Hb, Hipervolemia,  Kaji tanda-tanda gangguan
 Tidak
Hipoventilasi, gangguan keseimbangan cairan dan
ada nyeri perut
transport O2, gangguan aliran elektrolit
 Bising
arteri dan vena (membran mukosa kering,
usus normal
DS: sianosis,
 Tekana
– Nyeri jaundice)
n systole dan diastole
– perut  Kelola pemberian suplemen
dalam rentang normal
– Mual elektrolit sesuai order
 Distensi
DO  Kolaborasi dengan ahli gizi
vena leher tidak ada
– Distensi abdominal jumlah
 Ganggu
– Bising usus turun/ tidak ada kalori dan jumlah zat gizi yang
an mental, orientasi
dibutuhkan
pengetahuan dan
 Pasang NGT jika perlu
kekuatan otot normal
 Monitor output gaster
 Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
 Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
 Intake
output seimbang
 Tidak
ada oedem perifer dan
asites
 Tdak
 ada rasa haus yang
abnormal
 Membra
n mukosa lembab
 Hemato
krit dalam batas
normal

Perfusi jaringan renal NIC :

NOC :
tidak efektif b/d gangguan  Observasi status hidrasi
 Circulation status
afinitas Hb oksigen, (kelembaban membran mukosa,
 Electrolite and Acid
penurunan konsentrasi Hb, TD
Base Balance
Hipervolemia, Hipoventilasi, ortostatik, dan keadekuatan
 Fluid Balance
gangguan transport O2, dinding
 Hidration
gangguan aliran arteri dan nadi)
 Tissue Prefusion : renal
vena  Monitor HMT, Ureum,
 Urinari elimination
DO albumin, total
Setelah dilakukan asuhan
– Penigkatan rasio ureum protein, serum osmolalitas dan
selama………
kreatinin urin
ketidakefektifan perfusi
– Hematuria  Observasi tanda-tanda cairan
jaringan renal teratasi
– Oliguria/ anuria berlebih/ retensi (CVP
dengan kriteria hasil:
– Warna kulit pucat menigkat,
 Tekana
– Pulsasi arterial tidak teraba oedem, distensi vena leher dan
n systole dan diastole
asites)
dalam batas normal
 Pertahankan intake dan
 Tidak
output
ada gangguan mental,
secara akurat
orientasi kognitif dan
 Monitor TTV
kekuatan otot
Pasien Hemodialisis:
 Na, K,
 Observasi terhadap dehidrasi,
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat
kram
dan Biknat dalam
otot dan aktivitas kejang
batas normal
 Observasi reaksi tranfusi
 Tidak
 Monitor TD
ada distensi vena
 Monitor BUN, Creat, HMT
leher
dan
 Tidak
elektrolit
ada bunyi paru
 Timbang BB sebelum dan
tambahan
sesudah
 Intake
prosedur
output seimbang
 Kaji status mental
 Tidak
 Monitor CT
ada oedem perifer dan
Pasien Peritoneal Dialisis:
asites
 Kaji temperatur, TD, denyut
 Tdak
perifer,

Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
ada rasa haus yang RR dan BB
abnormal  Kaji BUN, Creat pH, HMT,
 Membra elektrolit
n mukosa lembab selama prosedur
 Hemato  Monitor adanya respiratory
krit dbn distress
 Warna  Monitor banyaknya dan
dan bau urin dalam penampakan cairan
batas normal  Monitor tanda-tanda infeksi
NOC : NIC :
 Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien
Setelah dilakukan tindakan untuk
keperawatan selama …. perawatan diri yang mandiri.
Defisit perawatan diri  Monitor kebutuhan klien
teratas dengan kriteria untuk alatalat
hasil: bantu untuk kebersihan diri,
 Klien terbebas dari bau berpakaian, berhias, toileting
badan dan
 Menyatakan makan.
kenyamanan terhadap  Sediakan bantuan sampai
kemampuan untuk klien
melakukan ADLs mampu secara utuh untuk
 Dapat melakukan ADLS melakukan
dengan bantuan self-care.
 Dorong klien untuk
melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan
secara
mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien
tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari-
hari
sesuai kemampuan.
  Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas
sehari-hari.

Risiko gangguan integritas NOC : NIC : Pressure Management

kulit – Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk
Faktor-faktor risiko: Mucous Membranes menggunakan
Eksternal : – Status Nutrisi pakaian yang longgar
– Hipertermia atau – Tissue Perfusion:perifer  Hindari kerutan padaa
hipotermia – Dialiysis Access Integrity tempat tidur
– Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan  Jaga kebersihan kulit agar
– Kelembaban udara keperawatan selama…. tetap bersih
– Faktor mekanik Gangguan integritas kulit dan kering
(misalnya : alat yang tidak terjadi dengan kriteria  Mobilisasi pasien (ubah posisi
dapat menimbulkan luka, hasil: pasien)
tekanan, restraint)  Integritas kulit yang setiap dua jam sekali
– Immobilitas fisik baik bisa dipertahankan  Monitor kulit akan adanya
– Radiasi  Melaporkan adanya kemerahan
– Usia yang ekstrim gangguan sensasi atau  Oleskan lotion atau
– Kelembaban kulit nyeri pada daerah kulit minyak/baby oil pada
– Obat-obatan yang mengalami derah yang tertekan
– Ekskresi dan sekresi gangguan  Monitor aktivitas dan
Internal :  Menunjukkan mobilisasi pasien
– Perubahan status pemahaman dalam  Monitor status nutrisi pasien
metabolik proses perbaikan kulit  Memandikan pasien dengan
– Tulang menonjol dan mencegah sabun dan air
– Defisit imunologi terjadinya sedera hangat
– Berhubungan dengan berulang  Gunakan pengkajian risiko
dengan perkembangan  Mampu melindungi kulit untuk
– Perubahan sensasi dan mempertahankan memonitor faktor risiko pasien
– Perubahan status kelembaban kulit dan (Braden
nutrisi (obesitas, perawatan alami Scale, Skala Norton)
kekurusan)  Status nutrisi adekuat  Inspeksi kulit terutama pada
– Perubahan pigmentasi  Sensasi dan warna kulit tulang-tulang
– Perubahan sirkulasi Normal yang menonjol dan titik-titik
– Perubahan turgor tekanan
(elastisitas kulit) ketika merubah posisi pasien.
– Psikogenik  Jaga kebersihan alat tenun
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
pemberian tinggi protein,
mineral dan
vitamin
 Monitor serum albumin dan

Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
– Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
– Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
– BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
– Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
– Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
– Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
transferin
NOC : NIC :
 Nutritiona Weight Management
l Status : food and  Diskusikan bersama pasien
Fluid Intake mengenai
 Nutritiona hubungan antara intake
l Status : nutrient makanan,
Intake latihan, peningkatan BB dan
 Weight penurunan
control BB
Setelah dilakukan tindakan  Diskusikan bersama pasien
keperawatan selama …. mengani
Ketidak seimbangan nutrisi kondisi medis yang dapat
lebih teratasi dengan mempengaruhi
kriteria hasil: BB
 Mengerti  Diskusikan bersama pasien
factor yang mengenai
meningkatkan berat kebiasaan, gaya hidup dan
badan factor
 Mengiden herediter yang dapat
tfifikasi tingkah laku mempengaruhi BB
dibawah kontrol klien  Diskusikan bersama pasien
 Memodifi mengenai
kasi diet dalam risiko yang berhubungan
waktu yang lama dengan BB
untuk mengontrol berlebih dan penurunan BB
berat badan  Dorong pasien untuk
 Penuruna merubah kebiasaan
n berat badan 1-2 makan
pounds/mgg  Perkirakan BB badan ideal
 Menggun pasien
akan energy untuk Nutrition Management
aktivitas sehari hari  Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin C

Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
– Laporan secara verbal
DO:
– Posisi untuk menahan nyeri
– Tingkah laku berhati-hati
– Gangguan tidur (mata sayu,
NOC :
 Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
· Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien
untuk
menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien
mengenai
penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan
BB
 Beri pujian/reward saat
pasien berhasil
mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
NIC :
 Lakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas
dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal
dari
ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
– Terfokus pada diri sendiri
– Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
– Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
– Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
– Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
– Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
– Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
– Kelelahan
– Takut untuk injuri ulang
DO:
– Atropi otot
– Gangguan aktifitas
– Anoreksia
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
· Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
· Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
· Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
· Tanda vital dalam rentang
normal
· Tidak mengalami
gangguan tidur
NOC:
 Comfort level
 Pain control
 Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
nyeri kronis pasien
berkurang dengan kriteria
hasil:
 Tidak ada gangguan
tidur
 Tidak ada gangguan
untuk mencari
dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi
nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi,
kompres
hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
………
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang
nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah
pemberian analgesik pertama
kali
NIC :
Pain Manajemen
– Monitor kepuasan pasien
terhadap
manajemen nyeri
– Tingkatkan istirahat dan tidur
yang
adekuat
– Kelola anti analgetik ………..
– Jelaskan pada pasien
penyebab nyeri
– Lakukan tehnik
– Perubahan pola tidur
– Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
– Gangguan metabolisme sel
– Keterlembatan
perkembangan
– Pengobatan
– Kurang support lingkungan
– Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
– Kehilangan integritas
struktur tulang
– Terapi pembatasan gerak
– Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
– Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia
– Kerusakan persepsi sensori
– Tidak nyaman, nyeri
– Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
– Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
– Depresi mood atau cemas
– Kerusakan kognitif
– Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
– Keengganan untuk memulai
gerak
– Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
– Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
konsentrasi nonfarmakologis
 Tidak ada gangguan (relaksasi, masase punggung)
hubungan interpersonal
 Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
 Tidak ada tegangan otot
NOC :
NIC :
 Joint Movement :
Exercise therapy : ambulation
Active
 Monitoring vital sign
 Mobility Level
sebelm/sesudah latihan dan
 Self care : ADLs
lihat
 Transfer
respon pasien saat latihan
performance
 Konsultasikan dengan terapi
Setelah dilakukan tindakan
fisik
keperawatan
tentang rencana ambulasi
selama….gangguan
sesuai
mobilitas fisik teratasi
dengan kebutuhan
dengan kriteria hasil:
 Bantu klien untuk
 Klien meningkat dalam
menggunakan
aktivitas fisik
tongkat saat berjalan dan cegah
 Mengerti tujuan dari
terhadap cedera
peningkatan mobilitas
 Ajarkan pasien atau tenaga
 Memverbalisasikan
kesehatan lain tentang teknik
perasaan dalam
ambulasi
meningkatkan
 Kaji kemampuan pasien
kekuatan dan
dalam
kemampuan berpindah
mobilisasi
 Memperagakan
 Latih pasien dalam
penggunaan alat Bantu
pemenuhan kebutuhan ADLs
untuk mobilisasi
secara mandiri sesuai
(walker)
kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien
saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan
ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
– Penurunan waktu reaksi
– Kesulitan merubah posisi
– Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
– Keterbatasan motorik kasar
dan halus
– Keterbatasan ROM
– Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
– Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
– Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
NOC : NIC :
· Knowledge : Personal Environmental Management
Safety safety
· Safety Behavior : Fall  Sediakan lingkungan yang
Prevention aman untuk
· Safety Behavior : Fall pasien
occurance  Identifikasi kebutuhan
· Safety Behavior : keamanan pasien,
Physical Injury sesuai dengan kondisi fisik dan
· Tissue Integrity: Skin fungsi
and Mucous Membran kognitif pasien dan riwayat
Setelah dilakukan tindakan penyakit
keperawatan terdahulu pasien
selama….klien tidak  Menghindarkan lingkungan
mengalami trauma dengan yang
kriteria hasil: berbahaya (misalnya
– pasien terbebas dari memindahkan
trauma fisik perabotan)
 Memasang side rail tempat
tidur
 Menyediakan tempat tidur
yang nyaman
dan bersih
 Menempatkan saklar lampu
ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup
  Menganjurkan keluarga
untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-barang
yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan
penyebab penyakit.

Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management

Faktor-faktor risiko : Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Eksternal Immune status  Sediakan lingkungan yang
– Fisik (contoh : rancangan Safety Behavior aman untuk
struktur dan arahan Setelah dilakukan tindakan pasien
masyarakat, bangunan dan keperawatan selama….  Identifikasi kebutuhan
atau perlengkapan; mode Klien tidak mengalami keamanan pasien,
transpor atau cara injury dengan kriterian sesuai dengan kondisi fisik dan
perpindahan; Manusia atau hasil: fungsi
penyedia pelayanan)  Klien terbebas dari kognitif pasien dan riwayat
– Biologikal ( contoh : tingkat cedera penyakit
imunisasi dalam  Klien mampu terdahulu pasien
masyarakat, menjelaskan cara/metode  Menghindarkan lingkungan
mikroorganisme) untukmencegah yang
– Kimia (obat-obatan:agen injury/cedera berbahaya (misalnya
farmasi, alkohol, kafein,  Klien mampu memindahkan
nikotin, bahan pengawet, menjelaskan factor risiko perabotan)
kosmetik; nutrien: vitamin, dari lingkungan/perilaku  Memasang side rail tempat
jenis makanan; racun; personal tidur
polutan)  Mampumemodifikasi  Menyediakan tempat tidur
Internal gaya hidup yang nyaman
– Psikolgik (orientasi afektif) untukmencegah injury dan bersih
– Mal nutrisi  Menggunakan fasilitas  Menempatkan saklar lampu
– Bentuk darah abnormal, kesehatan yang ada ditempat
contoh :  Mampu mengenali yang mudah dijangkau pasien.
leukositosis/leukopenia perubahan status  Membatasi pengunjung
– Perubahan faktor kesehatan  Memberikan penerangan
pembekuan, yang cukup
– Trombositopeni  Menganjurkan keluarga
– Sickle cell untuk menemani
– Thalassemia, pasien.
– Penurunan Hb,  Mengontrol lingkungan dari
– Imun-autoimum tidak kebisingan
berfungsi.  Memindahkan barang-barang
– Biokimia, fungsi regulasi yang dapat
(contoh : tidak berfungsinya membahayakan
sensoris)  Berikan penjelasan pada
– Disfugsi gabungan pasien dan
– Disfungsi efektor keluarga atau pengunjung
– Hipoksia jaringan adanya
– Perkembangan usia perubahan status kesehatan
(fisiologik, psikososial) dan
– Fisik (contoh : kerusakan penyebab penyakit.
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan
mobilitas)
NOC:
Mual berhubungan dengan: NIC :
 Comfort level
– Pengobatan: iritasi gaster, Fluid Management
 Hidrasil
distensi gaster, obat – Pencatatan intake output
 Nutritional Status
kemoterapi, toksin secara
Setelah dilakukan tindakan
– Biofisika: gangguan akurat
keperawatan selama ….
biokimia (KAD, Uremia), – Monitor status nutrisi
mual pasien teratasi
nyeri jantung, tumor intra – Monitor status hidrasi
dengan kriteria hasil:
abdominal, penyakit (Kelembaban
 Melaporkan bebas dari
oesofagus / pankreas. membran mukosa, vital sign
mual
– Situasional: faktor adekuat)
 Mengidentifikasi hal-hal
psikologis seperti nyeri, – Anjurkan untuk makan pelan-
yang mengurangi mual
takut, cemas. pelan
 Nutrisi adekuat
DS: – Jelaskan untuk menggunakan
 Status hidrasi: hidrasi
– Hipersalivasi napas
kulit membran mukosa
– Penigkatan reflek dalam untuk menekan reflek
baik, tidak ada rasa
menelan mual
haus yang abnormal,
– Menyatakan mual / – Batasi minum 1 jam sebelum,
panas, urin output
sakit perut 1 jam
normal, TD, HCT normal
sesudah dan selama makan
– Instruksikan untuk
menghindari bau
makanan yang menyengat
– Berikan terapi IV kalau perlu
– Kelola pemberian anti
emetik……..

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

– psikologis: stress dan Bowl Elimination Diare Management
cemas tinggi
– Situasional: efek dari
medikasi,
kontaminasi, penyalah
gunaan laksatif,
penyalah gunaan
alkohol, radiasi,
toksin, makanan per
NGT
– Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
– Nyeri perut
– Urgensi
– Kejang perut
DO:
– Lebih dari 3 x BAB perhari
– Bising usus hiperaktif
Konstipasi berhubungan
dengan
o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik tidak
mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat: posisi
defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan,
 Fluid Balance – Kelola pemeriksaan kultur
 Hidration sensitivitas
 Electrolit and Acid Base feses
Balance – Evaluasi pengobatan yang
Setelah dilakukan tindakan berefek
keperawatan selama …. samping gastrointestinal
diare pasien teratasi – Evaluasi jenis intake makanan
dengan kriteria hasil: – Monitor kulit sekitar perianal
 Tidak ada diare terhadap
 Feses tidak ada darah adanya iritasi dan ulserasi
dan mukus – Ajarkan pada keluarga
 Nyeri perut tidak ada penggunaan
 Pola BAB normal obat anti diare
 Elektrolit normal – Instruksikan pada pasien dan
 Asam basa normal keluarga
untuk mencatat warna, volume,
Hidrasi baik (membran
frekuensi dan konsistensi feses
mukosa lembab, tidak
– Ajarkan pada pasien tehnik
panas, vital sign
pengurangan stress jika perlu
normal, hematokrit dan
– Kolaburasi jika tanda dan
urin output dalam batas
gejala diare
normaL
menetap
– Monitor hasil Lab (elektrolit
dan
leukosit)
– Monitor turgor kulit, mukosa
oral
sebagai indikator dehidrasi
– Konsultasi dengan ahli gizi
untuk diet
yang tepat
NOC: NIC :
Bowl Elimination Manajemen konstipasi
 Hidration – Identifikasi faktor-faktor yang
Setelah dilakukan menyebabkan konstipasi
tindakan keperawatan – Monitor tanda-tanda ruptur
selama …. konstipasi bowel/peritonitis
pasien teratasi dengan – Jelaskan penyebab dan
kriteria hasil: rasionalisasi
 Pola BAB dalam tindakan pada pasien
batas normal – Konsultasikan dengan dokter
 Feses lunak tentang
 Cairan dan serat peningkatan dan penurunan
adekuat bising
antidepresan, kalsium  Aktivitas adekuat usus
karbonat,diuretik, besi,  Hidrasi adekuat – Kolaburasi jika ada tanda dan
overdosis laksatif, NSAID, gejala
opiat, sedatif. konstipasi yang menetap
o Mekanis: ketidakseimbangan – Jelaskan pada pasien manfaat
elektrolit, hemoroid, gangguan diet
neurologis, obesitas, obstruksi (cairan dan serat) terhadap
pasca bedah, abses rektum, eliminasi
tumor – Jelaskan pada klien
o Fisiologis: perubahan pola konsekuensi
makan dan jenis makanan, menggunakan laxative dalam
penurunan motilitas waktu
gastrointestnal, dehidrasi, yang lama
intake serat dan cairan – Kolaburasi dengan ahli gizi
kurang, perilaku makan yang diet tinggi
buruk serat dan cairan
DS: – Dorong peningkatan aktivitas
– Nyeri perut yang
– Ketegangan perut optimal
– Anoreksia – Sediakan privacy dan
– Perasaan tekanan pada keamanan
rektum selama BAB
– Nyeri kepala
– Peningkatan tekanan
abdominal
– Mual
– Defekasi dengan nyeri
DO:
– Feses dengan darah segar
– Perubahan pola BAB
– Feses berwarna gelap
– Penurunan frekuensi BAB
– Penurunan volume feses
– Distensi abdomen
– Feses keras
– Bising usus hipo/hiperaktif
– Teraba massa abdomen atau
rektal
– Perkusi tumpul
– Sering flatus
– Muntah
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan:  Anxiety Control Sleep Enhancement
– Psikologis : usia tua,  Comfort Level – Determinasi efek-efek
kecemasan, agen biokimia,
suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
– Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan, medikasi
(depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
urgensi urin.
DS:
– Bangun lebih awal/lebih
lambat
– Secara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
– Penurunan kemempuan
fungsi
– Penurunan proporsi tidur
REM
– Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
– Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
– Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan
dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
– Disuria
– Bladder terasa penuh
DO :
– Distensi bladder
– Terdapat urine residu
– Inkontinensia tipe
luapan
– Urin output
sedikit/tidak ada
 Pain Level medikasi
 Rest : Extent and terhadap pola tidur
Pattern – Jelaskan pentingnya tidur
 Sleep : Extent ang yang
Pattern adekuat
Setelah dilakukan – Fasilitasi untuk
tindakan keperawatan mempertahankan
selama …. gangguan aktivitas sebelum tidur
pola tidur pasien teratasi (membaca)
dengan kriteria hasil: – Ciptakan lingkungan yang
 Jumlah jam tidur nyaman
dalam batas normal – Kolaburasi pemberian obat
 Pola tidur,kualitas tidur
dalam batas normal
 Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
 Mampu
mengidentifikasi halhal
yang
meningkatkan tidur
NOC: NIC :
 Urinary elimination Urinary Retention Care
 Urinary Contiunence – Monitor intake dan output
Setelah dilakukan tindakan – Monitor penggunaan obat
keperawatan selama …. antikolinergik
retensi urin – Monitor derajat distensi
pasien teratasi dengan bladder
kriteria hasil: – Instruksikan pada pasien dan
 Kandung kemih kosong keluarga
secarapenuh untuk mencatat output urine
 Tidak ada residu urine – Sediakan privacy untuk
>100-200 cc eliminasi
 Intake cairan dalam – Stimulasi reflek bladder
rentang normal dengan
 Bebas dari ISK kompres dingin pada abdomen.
 Tidak ada spasme – Kateterisaai jika perlu

Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu
(suhu yang ekstrim)
DO :
– Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)
bladder – Monitor tanda dan gejala ISK
 Balance cairan (panas,
seimbang hematuria, perubahan bau dan
konsistensi urine)
NOC: NIC :
 Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
and mucous Wound care
membranes – Anjurkan pasien untuk
 Wound healing : menggunakan
primary and secondary pakaian yang longgar
intention – Jaga kulit agar tetap bersih
Setelah dilakukan tindakan dan kering
keperawatan selama …. – Mobilisasi pasien (ubah posisi
kerusakan integritas pasien)
jaringan setiap dua jam sekali
pasien teratasi dengan – Monitor kulit akan adanya
kriteria hasil: kemerahan
 Perfusi jaringan normal – Oleskan lotion atau
 Tidak ada tanda-tanda minyak/baby oil
infeksi pada daerah yang tertekan
 Ketebalan dan tekstur – Monitor aktivitas dan
jaringan normal mobilisasi pasien
 Menunjuk – Monitor status nutrisi pasien
kan pemahaman dalam – Memandikan pasien dengan
proses perbaikan kulit dan sabun dan
mencegah terjadinya air hangat
cidera berulang – Kaji lingkungan dan peralatan
 Menunjuk yang
kan terjadinya proses menyebabkan tekanan
penyembuhan luka – Observasi luka : lokasi,
dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan
nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
– Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan
perawatan luka
– Kolaborasi ahli gizi pemberian
diet TKTP,
vitamin
– Cegah kontaminasi feses dan
 urin
– Lakukan tehnik perawatan
luka dengan
steril
– Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
– Hindari kerutan pada tempat
tidur
NIC :
Body image enhancement
Gangguan body image NOC:
– Kaji secara verbal dan
berhubungan dengan:  Body image
nonverbal
Biofisika (penyakit kronis),  Self esteem
respon klien terhadap tubuhnya
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Setelah dilakukan
– Monitor frekuensi mengkritik
kultural/spiritual, penyakit, tindakan keperawatan
dirinya
krisis selama …. gangguan
– Jelaskan tentang pengobatan,
situasional, trauma/injury, body image
perawatan, kemajuan dan
pengobatan (pembedahan, pasien teratasi dengan
prognosis
kemoterapi, radiasi) kriteria hasil:
penyakit
DS:  Body image positif
– Dorong klien mengungkapkan
– Depersonalisasi bagian  Mampu
perasaannya
tubuh mengidentifikasi
– Identifikasi arti pengurangan
– Perasaan negatif tentang kekuatan personal
melalui
tubuh  Mendiskripsikan
pemakaian alat bantu
– Secara verbal secara faktual
– Fasilitasi kontak dengan
menyatakan perubahan perubahan fungsi
individu lain
gaya hidup tubuh
dalam kelompok kecil
DO :  Mempertahankan
– Perubahan aktual interaksi sosial
struktur dan fungsi tubuh
– Kehilangan bagian tubuh
– Bagian tubuh tidak
Berfungsi

Manejemen regimen NOC: NIC :

terapeutik tidak efektif  Complience Behavior Self Modification assistance
berhubungan dengan:  Knowledge : – Kaji pengetahuan pasien
Konflik dalam memutuskan treatment regimen tentang
terapi, konflik keluarga, Setelah dilakukan penyakit, komplikasi dan
keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit
support sosial
DS:
– Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan
pengobatan/program
pencegahan
– Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung
regimen
pengobatan/perawatan,
– Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung/
tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
– Percepatan gejala-gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan dengan
– psikologis: kecemasan,
gaya hidup yang
membosankan, depresi,
stress
– Lingkungan:
kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
– Situasi: Kejadian hidup
yang negatif,
– Psikologis: Anemia,
status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan
tidur.
DS:
– Gangguan konsentrasi
– Tidak tertarik pada
lingkungan
– Meningkatnya komplain
fisik
– Kelelahan
– Secara verbal menyatakan
kurang energi
tindakan keperawatan pengobatan
selama …. manejemen – Interview pasien dan keluarga
regimen terapeutik tidak untuk
efektif pasien teratasi mendeterminasi masalah yang
dengan kriteria hasil: berhubungan dengan regimen
 Mengembangkan dan pengobatan tehadap gaya hidup
mengikuti regimen – Hargai alasan pasien
terapeutik – Hargai pengetahuhan pasien
 Mampu mencegah – Hargai lingkungan fisik dan
perilaku yang sosial
berisiko pasien
 Menyadari dan – Sediakan informasi tentang
mencatat tandatanda penyakit,
perubahan komplikasi dan pengobatan
status kesehatan yang
direkomendasikan
– Dukung motivasi pasien untuk
melanjutkan pengobatan yang
berkesinambungan
NOC: NIC :
 Activity Tollerance Energy Management
 Energy – Monitor respon
Conservation kardiorespirasi terhadap
 Nutritional Status: aktivitas (takikardi, disritmia,
Energy dispneu,
Setelah dilakukan diaphoresis, pucat, tekanan
tindakan keperawatan hemodinamik dan jumlah
selama …. kelelahan respirasi)
pasien teratasi dengan – Monitor dan catat pola dan
kriteria hasil: jumlah tidur
 Kemampuan aktivitas pasien
adekuat – Monitor lokasi
 Mempertahankan ketidaknyamanan atau
nutrisi adekuat nyeri selama bergerak dan
 Keseimbangan aktivitas
aktivitas dan istirahat – Monitor intake nutrisi
 Menggunakan tehnik – Monitor pemberian dan efek
energi konservasi samping
 Mempertahankan obat depresi
interaksi sosial – Instruksikan pada pasien
 Mengidentifikasi faktor-faktor untuk mencatat
fisik dan tanda-tanda dan gejala
psikologis yang kelelahan
DO: menyebabkan – Ajarkan tehnik dan
– Penurunan kemampuan kelelahan manajemen aktivitas
– Ketidakmampuan  Mempertahankan untuk mencegah kelelahan
mempertahankan rutinitas kemampuan untuk – Jelaskan pada pasien
– Ketidakmampuan konsentrasi hubungan
mendapatkan energi sesudah kelelahan dengan proses
tidur penyakit
– Kurang energi – Kolaborasi dengan ahli gizi
– Ketidakmampuan untuk tentang cara
mempertahankan aktivitas meningkatkan intake makanan
fisik tinggi
energi
– Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan perasaannya
– Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan
kelelahan
– Anjurkan pasien melakukan
yang
meningkatkan relaksasi
(membaca,
mendengarkan musik)
– Tingkatkan pembatasan
bedrest dan
aktivitas
– Batasi stimulasi lingkungan
untuk
memfasilitasi relaksasi

Created By Sam.Ns

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 26