Lampiran : Surat Keputusan Direktur

Tentang : Panduan Persetujuan Umum (General Consent)

Nomor : 568/SK/DIR/RSWS/II/2018

BAB 1

DEFINISI

a. Persetujuan umum adalah suatu proses pemberian kewenangan pada

pasien dan keluarganya untuk mengetahui dan mengerti tentang ruang
lingkup dari persetujuan umum yang telah dibuat oleh pihak rumah sakit
b. Informed Consent dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju
(Consent) atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas,
rasional, tanpa paksaan (voluntary) terhadap tindakan kedokteran yang
akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup
tentang kedokteran yang dimaksud.

1
 BAB 2

RUANG LINGKUP

A. Lingkup Area
1. Pelaksanaan panduan ini adalah tenaga kesehatan terdiri dari :
a. Staf perawat
b. Staf bidan
c. Staf admisi
2. Instalasi yang terlibat dalam pelaksanaan panduan tentang penjelasan
dan persetujuan umum adalah :
a. Admisi
b. Instalasi rawat jalan (IRJ)
c. Instalasi rawat inap terdiri dari :
1. Ruang perawatan pavilliun pink 1
2. Ruang perawatan pavilliun pink 2
3. Ruang perawatan pavilliun blue 2
4. Ruang perawatan pavilliun blue 3
5. Kamar bersalin dan kebidanan
6. Ruang neonatus
7. ICU (Instalasi care unit )
8. Kamar Operasi (OK)
B. Kewajiban Dan Tanggung Jawab
1. Seluruh staf rumah sakit wajib memahami panduan tentang penjelasan
dan persetujuan umum
2. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien)
bertanggung jawab melakukan panduan tentang penjelasan dan
persetujuan umum
3. Kepala instalasi
a. Memastikan seluruh staf di instalasi memahami panduan tentang
penjelasan dan persetujuan umum

2
 b. Terlibat dan melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan panduan
tentang penjelasan dan persetujuan umum
4. Kepala bagian keperawatan
Membantu dan memastikan panduan tentang penjelasan dan
persetujuan umum telah dilaksanakan dengan baik oleh kepala
instalasi.

3
 BAB 3
TATALAKSANA

A. Tata Laksana Penjelasan Persetujuan Umum

1. Penjelasan persetujuan umum dilaksanakan oleh staf admisi
2. Staf admisi menyiapkan lembar format penjelasan persetujuan umum dan
menjelaskan hal-hal penting
3. Pasien / keluarga pasien membaca isi persetujuan umum, apabila ada yang
belum jelas/belum dipahami oleh pasien maka petugas akan menjelaskan
hal yang belum dipahami dan apabila suda jelas pasien/keluarga
selanjutnya menandatangani persetujuan tersebut disertai tanda tangan dan
nama staf admisi
4. Format persetujuan umum yang telah ditandatangani dimasukkan dalam
RM pasien
B. Isi Persetujuan Umum Adalah :
A. Pelayanan umum
1. Selama dalam perawatan di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera, pasien
bersedia dilakukan pemeriksaan, tindakan medis, keperawatan serta
pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Di unit pelayanan tertentu Rumah Sakit Wiyung Sejahtera, ada
keterlibatan peserta didik dalam pemberian pelayanan didampingi
petugas rumah sakit baik dari perawat, bidan maupun tenaga medis
lainnya.
3. Selama perawatan di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera pasien yang
memerlukan tindakan medis invasif akan diberikan penjelasan oleh tim
medis yang merawat sebelum pasien menyatakan persetujuannya untuk
dilakukan tindakan tersebut
4. Selama dalam perawatan di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera pasien
dianjurkan untuk tidak mengenakan atau menyimpan barang berharga.

4
 Kehilangan atau kerusakan barang bukan merupakan tanggung jawab
manajemen Rumah Sakit Wiyung Sejahtera. Apabila tidak ada keluarga
yang menunggu saat rawat inap, barang bisa dititipkan sementara di
unit masing-masing tempat pasien mendapat pelayanan.
5. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan yang
berlaku di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera
6. Pasien/keluarga memilih kelas ruang perawatan yang tersedia di rumah
sakit wiyung sejahtera berdasarkan tarif yang berlaku
7. Selama dalam perawatan di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera,
pasien/keluarga minta pindah ke kelas perawatan yang lebih tinggi,
maka tarif perawatan mengikuti tarif yang dituju.
8. Selama dalam perawatan di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera,
pasien/keluarga minta pindah ke kelas yang lebih rendah, maka
pasien/keluarga berkewajiban menyelesaikan biaya perawatan di kelas
sebelumnya
C. Kewajiban Keuangan
1. Selama perawatan di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera, pasien/keluarga
bersedia menanggung biaya yang telah dikeluarkan
2. Selama perawatan di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera, pasien/keluarga
bersedia menyelesaikan kewajiban keuangan setelah pasien dinyatakan
pulang.
3. Selama perawatan di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera, pasien/keluarga
yang menggunakan asuransi kesehatan/perusahaan bersedia melengkapi
persyaratan administrasi dalam 1 x 24 jam dan membayar kelebihan
selisih biaya dari yang ditanggung dan semua biaya-biaya yang tidak
ditanggung oleh asuransi atau perusahaan
4. Bagian adminstrasi akan memberikan informasi biaya perawatan yang
sudah tercatat selama perawatan di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera
maksimal 3 hari sekali
5. Selama perawatan di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera, pasien yang
dilakukan tindakan operasi berkewajiban untuk memberikan uang muka
50% dari biya operasi

5
D. Ketentuan Pembayaran
Tata cara pembayaran biaya perawatan di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera
1. Untuk penyelesaian biaya perawatan di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera,
pasien/keluarga pasien dimohon ke bagian petugas adminstrasi rawat
inap Rumah Sakit Wiyung Sejahtera untuk konfirmasi perkiraan
besaran biaya yang dibutuhkan
2. Pembayaran dilakukan di bagian kasir, dengan cara tunai/debit
BCA/kartu kredit
3. Setelah dinyatakan lunas oleh petugas kasir, maka pasien/keluarga
pasien menunujukan bukti pembayaran/kwitansi tersebut kepada
perawat, untuk mengambil sisa obat dan hasil pemeriksaan lainnya,
selanjutnya pasien meninggalkan ruang perawatan.

6
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Format persetujuan umum di rekam medis

Surabaya, 01 Februari 2018