KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH .............................

NOMOR : TAHUN 2018

TENTANG

KEBIJAKAN PENIGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ..........................................

DIREKTUR UTAMA RSUD ..................

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah ............................,
maka wajib melaksanakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP).
b. bahwa agar PMKP di Rumah Sakit Umum Daerah ..................
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Utama Rumah Sakit Umum Daerah ......................, sebagai
landasan PMKP di Rumah Sakit Umum Daerah ...................
c. bahwa berdasarkan hal dimaksud huruf a dan b diatas, maka
dipandang perlu ditetapkan Keputusan Direktur Utama Rumah
Sakit Umum Daerah .................. tentang Kebijakan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah ...................

Mengingat : 1. Undang-Undang Darurat Nomor 19 Tahun 1957 tentang Pembentukan

Daerah- daerah Swantantara Tingkat I Sumatera barat, Jambi, dan Riau
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 57)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 19 Darurat
1957 tentang Pembentukan Daerah-daerah Swantantara Tingkat I
Sumatera Barat, Jambi, menjadi undang-undang ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1646);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4576);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
4. Undang- Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6,
Tambahan Lembaran Republik Indonesia 5494);
5. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5587)
 sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan undang-
undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia 5699);
6. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 292, Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia 4355);
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 /Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 012 tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 no 413);
9. Peraturan daerah Provinsi Jambi Nomor 06 Tahun 2010 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Provinsi Jambi Nomor 15 Tahun
2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Provinsi Jambi
(Lembaran Daerah Provinsi Jambi Tahun 2010 Nomor 06, Tambahan
Lembaran Daerah Provinsi Jambi).

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Kesatu : KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ............................................

Kedua : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

Umum Daerah .................. sebagaimana dimaksud diatas tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) di Rumah Sakit Umum Daerah ..................
dilaksanakan oleh Direktur Pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah ...................
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan Di : Jambi
Pada Tanggal : 2018

Plt. Direktur Utama,

 Lampiran
Keputusan PLT Dirut RSUD ............................
Nomor : Tahun 2018
Tentang : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di ..................................

KEBIJAKAN PENINGKATAN DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

DI RSUD ..................

Kebijakan
1. RSUD .................. menetapkan Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten
untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Komite PMKP mempunyai uraian tugas sebagai berikut :
a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit.
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c. Membantu melakukan kordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindak lanjuti hasil
capaian indikator.
d. Melakukan kordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit
kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan .prioritas
program rumah sakit ini harus terkordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya.
e. Menentukan profil indikator mutu ,metode analisis dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data ,menentukan jenis data ,serta bagaimana
alur data dan pelaporan dilaksanakan.
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait masalah pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien .
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dna pelatihan PMKP
i. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah –masalah mutu secara rutin
kepada semua staff.
j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
Dalam pelaksanaan PMKP juga ditetapkan penanggung jawab data dari masing – masing
unit yang dapat membantu komite dalam pengumpulan dan analisis data.

2. RSUD .................. menetapkan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai
dengan referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien berisi antara lain
a. Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur, serta
mengoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Peran direktur Rumah Sakit dan para pimpinan dalam merencanakan dan
mengembangkan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien
c. Peran Direktur Rumah Sakit dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di
tingkat rumah sakit (indikator area klinis, area manajemen, dan sasaran keselamatan
 pasien) serta keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih
rendah.
d. Peran Direktur Rumah Sakit dan para Pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai
area fokus untuk perbaikan
e. Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja
yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, dan bagaimana melakukan
monitoringnya
f. Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi kepada staf.
g. Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu rumah sakit, mulai dari unit
sampai kepada pemilik rumah sakit
h. Bantuan tehnologi /sistem informasi rumah sakit yang akan diterapkan untuk
pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.
2.1. RSUD Raden Matteher Provinsi Jambi menyediakan teknologi dan dukungan
lainnya untuk mendukung sistem manaj emen data pengukuran mutu terintegrasi
sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.
RSUD Raden Matteher Provinsi Jambi mempunyai sistem manajemen data, antara
lain meliputi:
a) Rumah sakit perlu mempunyai sistem manejemen data didukung dengan
teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi,
serta publikasi data internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi
data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang - undangan.
b) Data dimaksud meliputi data dari indikator mutu unit dan indikator mutu
priotitas rumah sakit
c) Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
d) Data hasil monitoring kinerja staff klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indikator mutu)
e) Data hasil pengukuran budaya keselamatan
f) Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi
 Pengumpulan
 Pelaporan
 Analisis
 Validasi, dan
 Publikasi indikator mutu
3. RSUD .................. mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan,
analisa dan validasi data mutu. Yang diberikan oleh narasumber yang kompeten.
Narasumber yang kompeten adalah yang pernah mengikuti pelatihan/ workshop
peningkatan mutu serta keselamatan pasien.
4. RSUD .................. menetapkan Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat
proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.
RSUD .................. mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan memperhatikan
butir-butir :
a. Misi rumah sakit
b. Data –data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu
yang masih rendah, terdapat kejadian tidak di harapkan
 c. Terdapat sistem serta proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang
paling banyak ,misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih satu dokter
spesialis saraf dan memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum
terstandarsasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi suatu proses klinis yang
komplek pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya dan atau identifikasi
pengurangan biaya serta sumber daya yang digunakan dengan perbaikan suatu proses.
Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya
relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan
keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool)
sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan
proses yang baru .
e. Dampak dari perbaikan sistem sehingga efek perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah
sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit
5. Direktur RSUD .................. berkoordinasi dengan para kepala bidang dan kepala instalasi
atau unit dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan di evaluasi termasuk indikator – indikator.
5.1. RSUD .................. melakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik,
alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau
standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang dimonitor oleh
Komite Medik.
6. RSUD .................. Menetapkan bahwa setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.
RSUD .................. mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu dan cara pemilihan
indikator mutu di unit kerja, yang meliputi :
a. Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh
Direktur Utama yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan
mereka. Sebagai contoh : rumah sakit melakukan penilain asesmen rehabilitasi medis
pada pasien stroke maka diunit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya wajib
mengunakan indikator tersebut
b. Penilain yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko
tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien, dan meningkatkan efisiensi. Sebagai
contoh: di unit pelayanan anak terdapat variasi dalam penangganan penyakit A,
khususnya penggunaan obat maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut
adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut.
c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk
evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para profesional pemberi asuhan (PPA).
Sebagai contoh: salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time –out
 berdasar atas hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di
unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Dalam hal memilih indikator mutu, kepala unit kerja dan unit pelayanan agar
memperhatikan hal – hal sebagai berikut :
a. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber
data pasti dari unit dan menjadi indikator mutu unit.
b. Fokus mengukur hal – hal yang ingin diperbaiki
c. Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan panduan praktik
klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.

7. RSUD .................. menetapkan Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit lebih baik.
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan
profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah.
Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank
data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas RSUD .................. mempunyai regulasi tentang manajemen
data yang meliputi :
a. Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan
publikasi data
b. Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan database ekternal
c. Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database
eksternal.
7.1. RSUD .................. menetapkan bahwa Analisis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen rumah sakit.
Rumah Sakit menyusun regulasi analisis data yang meliputi :
a. Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b. Analisis yang harus dilakukan yaitu:
1) Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis
trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun
2) Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis,
seperti melalui database eksternal baik nasional maupun internasional
3) Membandingkan dengan standar - standar, seperti yang ditentukan oleh
badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang
ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
4) Membandingkan dengan praktikpraktik yang diinginkan yang dalam
literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better
practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik
klinik)
 7.2. RSUD .................. menetapkan bahwa Program PMKP prioritas di rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya
pertahun.
Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui :
a. Pengukuran capaian – capaian indikator area klinik dan area manajemen
b. Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK – CP sehingga mengurangi variasi
dalam pemberian pelayanan
d. Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan
untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut.
8. RSUD .................. mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterap kan dengan
menggunakan proses internal validasi data, sesuai dengan :
a. Regulasi data yang harus di validasi, yaitu ;
 Merupakan pengukuran area klinis terbaru
 Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga
sumber data berubah.
 Bila data di publikasikan ke masyarakat melalui web site rumah sakit atau media
lain
 Bila ada perubahan pengukuran.
 Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya.
 Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata – rata pasien, protokol
riset di ubah, panduan praktik klinis baru diberlakukan, serta terdapat teknologi dan
metodologi pengobatan baru
b. Proses validasi data mecakup ,namun tidak terbatas sebagai berikut ;
 Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli)
 Menggunakan sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus, dan
data lainnya yang sangat kecil jumlahnya
 Membandingkan data asli dengan data yang di kumpulkan ulang ;
 Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah
patokan yang baik .
 Jika elemen data yang ditemuka ternyata tidak sama dengan catatan alasannya
(misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
 Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
c. Proses validasi data yang akan dipublikasikan di web site atau media lainnya agar di
atur tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien serta keakuratan data.

9. RSUD .................. menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal, sesuai dengan perundang - undangan yang meliputi:
a. Regulasi
b. Alur pelaporan
c. Formulir pelaporan
d. Prosedur pelaporan
e. Insiden yang harus di laporkan, yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi,
ataupun yang nyaris terjadi
f. Siapa saja yang membuat laporan
 g. Batas waktu pelaporan

9.1. RSUD .................. menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan
analisis akar masalah (root cause analysis).
Kejadian Sentinel ialah suatu KTD (kejadian tidak diharapkan) yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius dimana definisi operasional kejadian sentinel paling
sedikit meliputi:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pascaoperasi atau emboli paru –
paru)
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau kondisi
pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur dan salah pasien
d) Terjangkit penyakit kronis atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah
atau transplantasi organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah
orang tuannya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung atau
vendor/pihak ketiga ketika berada di dalam lingkungan rumah sakit

9.2. RSUD .................. menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan
mengambil langkah tindak lanjut, dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
internal dan eksternal.

9.3. RSUD .................. menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC)
dan kejadian tidak cedera (KTC), alam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
internal dan eksternal.

10. RSUD .................. menetapkan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
Direktur rumah sakit menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan
mendorong budaya keselamatan untuk seluruh staf rumah sakit.
Hal – hal penting menuju budaya keselamatan :
e. Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi
dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman.
f. Regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila
membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera.
g. Direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden
keselamatan pasien ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang – undangan.
 h. Mendorong kolaborasi antar staf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian
masalah keselamatan pasien.
Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin dengan jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metoda, survei resmi, wawancara staf, analisis data dan diskusi
kelompok.

11. RSUD .................. menetapkan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien perlu dicapai dan
dipertahankan, serta membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
berdasarkan hasil capaian mutu.

12. RSUD .................. menetapkan Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.
Rumah sakit perlu memakai pendekatan proaktif untuk manajemen risiko. Salah satu
caranya adalah dengan program manajemen risiko formal yang komponen – komponen
pentingnya meliputi:
a. Identifikasi risiko
b. Prioritas risiko
c. Pelaporan risiko
d. Manajemen risiko
e. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
f. Manajemen terkait tuntutan (klaim)

Plt. Direktur Utama,