PANDUAN

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN

KABUPATEN TEBO

KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN

 KATA PENGANTAR

Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien sesuai

standar yang ditetapkan, maka RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN TEBO
memerlukan buku panduan Analisa Akar Masalah/Root Cause Analysis (RCA). Untuk
menyelesaikan berbagai masalah dan sebagai langkah konkrit dalam menerapkan
manajemen mutu dan keselamatan pasien di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo,
maka diperlukan alat bantu untuk memudahkan penerapan manajemen manajemen
mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh, yaitu menggunakan Root Cause
Analysis atau biasa dikenal dengan istilah RCA.

Kami menyadari bahwa penyusunan “Panduan Root Cause Analysis (RCA)” ini
masih jauh dari sempurna, oleh karena itu segala saran dan kritik sangat kami
perlukan guna perbaikan dan penyempurnaan panduan ini. Semoga Panduan Root
Cause Analysis (RCA) ini dapat bermanfaat.

Muara tebo, juli 2019

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL....................................................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN......................................................................................................................ii
KATA PENGANTAR..................................................................................................................................iii
DAFTAR ISI...................................................................................................................................................iv
BAB 1 DEFINISI..........................................................................................................................................1
BAB 2 RUANG LINGKUP......................................................................................................................2
BAB 3 TATA LAKSANA..........................................................................................................................3
Komponen RCA.........................................................................................................................3
Langkah-langkah Pelaksanaan RCA...............................................................................8
Teknik 5 Why...............................................................................................................................11
Analisis Perubahan...................................................................................................................11
Analisis Barrier............................................................................................................................12
Analisis Fishbone......................................................................................................................12
Menyusun Rekomendasi Penyelesaian Masalah.....................................................14
BAB 4 DOKUMENTASI...........................................................................................................................16
4.1 Teknik Pelaporan RCA...................................................................................................16
4.2 Bentuk Pelaporan.............................................................................................................17
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................................................18
 BAB 1
DEFINISI

Root cause Analysis (RCA) adalah proses mengenal faktor-faktor yang

mendasari atau menjadi terjadinya variasi kinerja yang tidak diharapkan atau yang
tidak diinginkan, termasuk terjadinya kejadian sentinel yang berakibat kematian atau
kecacatan fisik dan atau psikologis yang serius atau resiko yang dapat berakibat
kematian atau kecacatan serius, untuk mencegah terulangnya insiden yang sama.

Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur lengkap
RCA. Masalah harus dilakukan klasifikasi dan prioritas. Tujuannya agar terjadi
efisiensi dalam pekerjaan. Hal ini karena prosedur lengkap RCA memerlukan sumber
daya yang khusus, jumlahnya terbatas di organisasi, dan memakan waktu yang tidak
sebentar. Sehingga organisasi perlu menetapkan suatu metode klasifikasi dan
prioritas masalah. Hanya masalah yang masuk kriteria saja yang dilanjutkan ke
prosedur RCA. Sementara masalah lain yang tidak masuk kriteria, tetap dilakukan
analisa menggunakan prinsip-prinsip RCA tetapi tidak seluruh urutan prosedur
lengkap RCA dilakukan. Prosedur lengkap RCA adalah seluruh tahapan prosedur
dilakukan.
 BAB 2
RUANG LINGKUP

RCA dapat diarahkan kepada banyak tujuan yang spesifik. Para praktisi
continuous improvement merumuskan lima pendekatan dasar yang dapat dilakukan
dengan RCA, antara lain:
1. RCA satefy-based: merupakan usaha identifikasi permasalahan yang
berkaitan dengan keselamatan. RCA dilakukan dengan analisa
kecelakaan yang pernah terjadi dan penyebab-penyebabnya, untuk
meningkatkan kesehatan dan keselamatan pekerja.
2. RCA production-based: berasal dari konsep quality control untuk
manufaktur, RCA produksi fokus kepada analisa penyebab cacat dan
masalah yang terjadi pada proses produksi mencakup mesin, operator, dan
peralatan.
3. RCA process-based: pada dasarnya merupakan perluasan dari konsep
RCA production-based, namun dengan ruang lingkup yang
lebih luas, termasuk analisa penyebab masalah yang terjadi pada business
process.
4. RCA failure-based: berasal dari praktek failure analysis yang dilakukan
pada proses engineering dan maintenance, bertujuan
untuk mengetahui akar masalah yang menjadi penyebab masalah pada
kedua proses tersebut.
5. RCA systems-based: ini adalah pendekatan gabungan yang merangkul
pendekatan-pendekatan RCA yang lain, dengan konsep-konsep yang
diadaptasi dari berbagai sudut pandang, seperti change management, risk
management dan systems analysis.

RCA memiliki banyak variasi pendekatan, namun pada dasarnya prinsipnya

tetap sama, yaitu menelaah sedalam-dalamnya hingga ditemukan akar dari suatu
masalah yang terjadi. RCA dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai tools,
seperti analisa 5 Whys, Fishbone (Ishikawa) diagram, diagram sebab-akibat, pareto
chart, dan sebagainya
 BAB 3
TATA LAKSANA

3.1 Komponen RCA

Root Cause Analysis merupakan tool yang efektif untuk menyelesaikan
masalah hingga akarnya. Salah satu alat yang dapat dipakai untuk melakukan
klasifikasi dan prioritas masalah adalah membuat peringkat masalah berdasarkan
dampak klinis (Consequence) dan frekuensi (Likelihood).

Consequence adalah seberapa berat dampak dari masalah itu. Likelihood

adalah seberapa sering masalah itu terjadi. Consequence dan Likelihood diperingkat
menggunakan angka dari 1 sampai 5. Makin tinggi angka berarti makin berat atau
makin sering. Setelah angka nilai Consequence (C) dan Likelihood (L) didapat, kedua
angka tersebut dilakukan perkalian. Angka hasil perkalian itulah yang menentukan
peringkatnya. Makin tinggi angkanya, makin tinggi peringkatnya. Kita dapat
menggolongkan peringkat menjadi empat golongan, yaitu:

Ekstrim (15–25)
Tinggi (8–12)
Sedang (4–6)
Kecil (1–3).

SKP dapat membuat kebijakan bahwa hanya masalah yang mempunyai

peringkat ekstrim (15–25) saja yang dilakukan prosedur RCA.
Consequence (C) dan Likelihood (L)
1. Langka
h – langkah pelaksanaan RCA:

Penjabaran Kegiatan:
1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan
mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
a) Subkomite keselamatan pasien
b) Subkomite mutu dan manajemen risiko
c) Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
d) Perwakilan kepala instalasi/bagian
e) Perwakilan klinisi
f) Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi
keuangan kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)
Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:
1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang
medis)
2. Senior management expert (misal direktur medis)
3. Senior clinical expert (misal konsultan senior)
4. Orang yang mengetahui unit kerja/bagian terkait dengan baik namun tidak
terlibat langsung dalam insiden tersebut

Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan
bertanggung jawab kepada Direktur RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab.Tebo. Tim
diberi tenggang waktu kerja sesuai grading untuk memberikan laporan kepada ketua
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:

a) Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian

b) Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh
pedoman/panduan/SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya

c) Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah
termasuk kepada pihak yang dirugikan/pasien dalam insiden tersebut.
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama
investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan

sesegera mungkin:
1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostic

3. Incident report (laporan keselamatan pasien)

4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden
(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a) Kronologi naratif: berguna pada laporan akhir insiden
b) Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna
untuk menemukan bagian dalan proses dimana insiden terjadi

c) Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal
good practice & CMP (care management problem), berguna untuk
kejadian yang berlangsung lama
d) Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan
seseorang sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada
kejadian yang melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu
pendek.
Contoh Tubular timeline:

5. CMP (Care Management Problem) Adverse event yang berkaitan dengan

penyimpangan dari standar pelayanan yang telah ditetapkan dan berdampak
langsung atau tidak langsung kepada pasien.
Contoh:

6. Analisa Informasi
1) Teknik 5 Why (atau teknik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab
masalah, dengan mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor
kontributor, dan akhirnya akar masalah. Dengan tehnik ini, investigator
tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukan penyebab
langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.
Con
2) Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur
yang seharusnya.
Contoh: Kasus salah area operasi

3) Analisis Barrier
Contoh dari kasus di atas:
 4) Analisis Fish Bone
URUTAN AKTIFITAS PENYUSUNAN
LAPORAN RCA
Identifikasi insiden dan ruang
lingkupnya
Tentukan tim penelaah
Rumuskan masalah
Kumpulkan ionformasi
Pilah dan petakan informasi
Identifikasi CMP / critical event
Identifikasi akar masalah
Bahan dan cara
Laporan insiden, risk grading
SK tim RCA, Top Management
Laporan insiden
Obsevasi, dokumen, wawancara
Time line, time person grid
Brain storming, time line chart
Apollo, 5 why, fish bone
Identifikasi solusi dan rekomendasi Barier analysis, change analysis
LAPORAN HASIL RCA

Langkah Deskripsi Persiapan (alat)

1 Bentuk Tim (Organize a team) Inisiasi dan rumuskan masalah.

a. SK tim, anggota kurang dari 10 (lebih
2 Rumuskan masalah (Define baik ganjil)
b. melibatkan top management
the problem)
c. dilakukan dengan brainstorming,
3 Pelajari Masalah (Study the
multivoting, FMEA, flowchart, pareto,
problem)
scatter, affinity diagram.
4 Tentukan apa yang terjadi Tetapkan peristiwa sentinel
(Determine what happen) Menetapkan 5 W, timeline, storytelling.
5 Identifikasi faktor penyebab
(Identify contributing factors)
6 Identifikasi faktor-faktor lain
yang ikut mendorong terjadinya
insiden (Identify other
contributing factors)
7 Ukur, kumpulkan dan nilai data Tetapkan critical event/ care
berdasar penyebab management problem
utama dan terdekat. (Measure, Timeline, change analysis
collect and assess data on
proximate and underlying
causes)

8 Desain dan
implementasikan perubahan
sementara (Design and
implement interim changes)
9 Identifikasi sistem mana Tetapkan akar masalah
yangterlibat(akar Flow chart, cause effect diag, FMEA, tree
penyebab)(Identify which analysis (analisis pohon), fish bone
systems are involved (the root diagram.
causes))

10 Pendekkan/kurangi daftar akar

penyebab (Prune the list of root
causes)
11 Pastikan/konfirmasikan akar
penyebab (Confirm root
causes)
 12 Cari dan identifikasi strategi Tetapkan upaya penanggulangan
pengurangan risiko (Explore resiko
& identify risk-reduction
Hazard, barrier, target analysis
strategies)
13 Formulasikan tindakan
perbaikan (Formulate
improvement actions)

14 Evaluasi tindakan
perbaikan yang diajukan
(Evaluate Proposes
Improvement Actions)

15 Desain perbaikan (Design Uji coba upaya penanggulangan

improvements) resiko
16 Pastikan rencana diterima memilih upaya yang paling tepat dan
(Ensure acceptability of the mampu dilaksanakan untuk
action plan) menanggulangi resiko

17 Terapkan rencana perbaikan Implementasi upaya

(Implement the Improvement penanggulangan resiko
Plan) a. Penerapan hasil uji coba lapangan
18 Kembangkan cara b. Monitor dan evaluasi
pengukuran efektiftifitas
dan pastikan
keberhasilannya (Develop
measures of effectiveness
and ensure their success)
19 Evaluasi penerapan rencana
perbaikan(Evaluate
implementation of
improvement plan)
20 Lakukan tindakan tambahan
(Take additional action)

21 Komunikasikan hasilnya
(Communicate the results)

2. Menyusun Rekomendasi Penyelesaian Masalah

Menyusun rekomendasi merupakan hal yang paling penting dari
aktifitas RCA ini. Karena tanpa rekomendasi, masalah tidak dapat diselesaikan
dan terus membebani organisasi. Ibarat berobat ke dokter, pasien tidak cukup
diberi tahu tentang diagnosanya, tapi jauh lebih penting adalah diberi
pengobatan yang tepat.
 Menyusun rekomendasi memerlukan pengetahuan dan pemahaman
yang memadai tentang masalah yang sedang dihadapi. Disinilah arti penting dari
anggota tim. Anggota tim RCA harus memiliki kompetensi dan kapasitas yang
memadai untuk melakukan hal itu. Referensi yang dikumpulkan pada tahap
mengumpulkan data di atas dapat dipakai untuk membantu proses ini.

Ada satu alat yang sangat berguna untuk menyusun penyelesaian

masalah ini. Alat itu disebut analisa penghalang (barrier analysis). Namun,
sebelum masuk ke dalam analisa penghalang, kita perlu memahami dahulu
pengertian penghalang dihubungkan dengan kemampuannya mencegah
terjadinya insiden. Ilustrasi tentang penghalang dihubungkan dengan
kemampuannya mencegah terjadinya insiden adalah sebagai berikut:

Dari ilustrasi di atas, jelas terlihat bahwa tebal lapisan penghalang

tidaklah sama. Yang paling kuat adalah adanya alat, sedangkan yang paling
lemah adalah kebijakan/prosedur.

Contoh: Aktifitas berenang: Memakai pelampung (alat) jauh lebih efektif dalam
mencegah insiden tenggelam dibandingkan berenang dengan prosedur yang
benar (kebijakan/prosedur).

Ilustrasi di atas memberikan penjelasan kepada kita, bahwa jika kita

ingin mencari solusi atas suatu masalah, utamakan solusinya adalah berupa
alat/disain. Jika alat tidak ada, barulah cari solusi lain.
 Berdasarkan analisa penghalang di atas, kita dapat membuat
rekomendasi penyelesaian masalah. Rekomendasi penyelesaian masalah yang
baik harus juga mencantumkan ukuran keberhasilan, penanggung jawab, dan
batas waktu penyelesaian. Tujuan dari itu adalah agar
rekomendasi yang kita berikan dapat diukur keberhasilan pelaksanaannya, jelas
siapa penanggung jawabnya, serta ada batas waktu yang jelas kapan
rekomendasi itu harus terlaksana.
 BAB 4
DOKUMENTASI

Metode Root Cause Analysis digunakan untuk mengidentifikasi kekurangan

yang mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang ada di lingkunagn kerja
atau tempat kerja. Sedangkan RCA adalah proses sistematis yang menggunakan
fakta-fakta dan hasil dari teknik analisa inti dari suatu kejadian kecelakaan untuk
menentukan alasan yang paling penting untuk penyebab terjadinya kecelakaan
secara menagemennya (prosedurnya).

Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari awal
sampai rekomendasi yang diberikan. Laporan ini kemudian disampaikan kepada
pemimpin organisasi untuk disetujui. Proses persetujuan ini sangat penting. Karena
tanpa persetujuan, rekomendasi tak dapat dieksekusi dan dilaksanakan.

4.1 Tehnik pelaporan RCA

TEKNIK PELAPORAN RCA

A. FORMAT LAPORAN RCA

B. RINGKASAN EKSEKUTIF
C. LAPORAN:
I.KEJADIAN DAN AKIBATNYA
II. KAJIAN RISIKO (RISK GRADING)
III. LATAR BELAKANG KEJADIAN
IV. TIM RCA
V. KRONOLOGIS KEJADIAN
VI. ROOT CAUSE ANALYSIS VII.
REKOMENDASI
VIII. RENCANA AKSI

LAMPIRAN:
Deskripsi Faktor yang Rekomendasi Rencana Tindak Waktu
kejadian berkontribusi/akar Lanjut selesai
masalah

UNIT KERJA:
1. Laporan kejadian
JUDUL LAPORAN…………………………
NOMOR KEJADIAN:
SISTEMATIKA
A. PENDAHULUAN
B. RINGKASAN KEJADIAN
C. METODA
D. GRADING KEJADIAN
E. KRONOLOGI
F. PEMBAHASAN
G. FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI
H. AKAR MASALAH
I. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT
J. PEMBELAJARAN YANG DAPAT DIPETIK
K. DAFTAR PUSTAKA
L. LAMPIRAN

2. Bentuk laporan
I. PENDAHULUAN
I.1. Laporan ini merupakan laporan investigasi kejadian (no: ……..)
yang terjadi pada tanggal …………… di ……………….
Dengan kategori …………
II. RINGKASAN KEJADIAN
III. METODA
Metoda RCA digunakan dalam menganalisis kejadian, meliputi:
…………….
Dokumen yang dianalisis meliputi………………
Karyawan yang diwawancara meliputi……………….
Pasien/keluarga pasien yang diwawancara meliputi………………….
Dst
IV. GRADING KEJADIAN
V. KRONOLOGI KEJADIAN
VI. PEMBAHASAN
VII. FAKTOR-FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI VIII.
AKAR MASALAH
IX. RKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT
X. PEMBELAJARAN YANG DAPAT DIPETIK
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 DAFTAR PUSTAKA

Guide for RCA, team patien safety centre quensland health, 2009
Richard. 2009. Root Cause Analysis in Health Care: tools and techniques. JCI

Workshorp RCA, dr Hanefi Jasri, 2014