KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

PUSAT BISNIS
DIVISI ASRAMA
Jalan Semarang 5, Malang 65145

BIODATA WARGA ASRAMA 2019/2020

UNIVERSITAS NEGERI MALANG

I. DATA WARGA

1. Nama : …………………………………………………………
2. NIM : ……………………………………………....................
3. Fakultas/Jurusan : ………………………………………………………...
4. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………...
5. No HP : …………………………………………………………
6. Alamat asal : …………………………………………………………
7. Anak ke : ……………….. …..dari …..………………bersaudara

II. DATA ORANG TUA

1. Nama Ayah : …………………………………………………………
2. Pekerjaan : …………………………………………………………
3. Alamat asal : …………………………………………………………
4. No HP : …………………………………………………………
5. Nama Ibu : …………………………………………………………
6. Pekerjaan : …………………………………………………………
7. Alamat asal : …………………………………………………………
8. No HP : …………………………………………………………

Malang, ……………………
Warga Asrama

Foto 3x4

………………………………