VERIFIKASI ISIAN DATA PADA BLANKO IJAZAH

BAGI LULUSAN PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN LAWANG

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES MALANG
TAHUN 2017

TANDA TANGAN
LAHIR (Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

1. EDO ANDIKA PUTRA 1301200015 Malang 25 Oktober 1994 2013

2. INTAN MAHARANI 1301200052 2013

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

3. BILLY MAVINO PERKASA 1301200058 Malang 07 April 1993 2013

4. AGYL HARI PRASTYO 1301200059 Malang 21 Agustus 1994 2013

5. INDRI MAUZATUL HUSNTYAH 1301200061 Malang 30 Maret 1995 2013

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

6. RENI GITA SAMUDRO 1301200065 Bengkulu 06 Desember 1994 2013

7. JUWITA CHITRA WARDANI 1301200069 Malang l7 Juli 1994 2013

8. ANANDA YUWAN 1401200001 Jember 1 Juli 1996 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

9. ESTER MONICA SARAGI 1401200002 Sidoarjo 30 Nopember 1996 2014

10. RISKI BORNEO HARIANI 1401200003 Tarakan 19 Juli 1996 2014

11. IMROATUL MUTHI'AH 1401200004 Sidoarjo 11 Mei 1996 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

12. REZA DIAZ WULANDARI 1401200005 Malang 7 Desember 1995 2014

13. DWI ATLAN YULIAN PUTRA 1401200006 Pasuruan 17 Juli 1996 2014

14. AVISKA DESI RATNA MELINDA 1401200007 Pasuruan 31 Desember 1995 2014
 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

15. PUTRI MEIGA ROFIATUL HS 1401200008 Probolinggo 25 Mei 1996 2014

16. ARMET WINDRA MIRANTI 1401200009 Waren 23 Maret 1996 2014

17. WIJAYANTI YUDA IVANA 1401200010 Malang 24 Januari 1996 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

18. ELIS PUPUT INDAYANI 1401200011 Sidoarjo 1 Oktober 1995 2014

19. RESTIANA NINGTIYAS 1401200012 Kediri 24 Juli 1995 2014

20. NOVIRIA SARI 1401200013 Sidoarjo 12 Nopember 1996 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

21. HAPPY TRESTIAN 1401200014 Nganjuk 29 Juni 1995 2014

22. AULIA AJIS 1401200015 Malang 24 Pebruari 1996 2014

23. YENI TRI WULANDARI 1401200016 Malang 10 Januari 1996 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

ARIVANDO YOGA PAPANGDIKA

24. 1401200017 Sidoarjo 12 Januari 1996 2014
OBESONYA

25. HELDA KEMILAU HIKMAH 1401200018 Surabaya 12 Desember 1995 2014

26. VINCENTI SERLINTA PUTRI 1401200019 Malang 27 September 1996 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

27. SRI WAHYU NINGSIH 1401200020 Pasuruan 11 Maret 1996 2014

28. YOHANNA SULISTYANDARI 1401200021 Malang 09 Agustus 1996 2014

29. ALOI HIDAR 1401200022 Pasuruan 2 Desember 1996 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

30. LILIS YULIARTI 1401200023 Trenggalek 1 Juli 1996 2014

31. NADHIVA RIZKY RHOMADONA 1401200024 Kediri 27 Januari 1996 2014

32. AHMAD SULTONUL FIRDAUS 1401200025 Pasuruan 12 Mei 1996 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

33. MONEIK HERLINA PURI 1401200026 Jember 12 Juli 1995 2014

34. NIA CHANDRA ANGGRAINI 1401200028 Malang 21 Januari 1996 2014

35. DINA DWI MEI ZAPUTRI 1401200029 Tulungagung 19 Mei 1995 2014
 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

36. DIAN MEI LITASARI 1401200030 Malang 18 Mei 1995 2014

37. WENY RETNANINGTYAS 1401200031 Malang 18 Juli 1996 2014

38. KHOLIIFAH HIDLIR 1401200032 Malang 28 September 1996 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

39. MASITA PRASETYAWATI 1401200033 Mojokerto 26 Maret 1996 2014

40. RIFKA AFREANSOMA SAPUTRA 1401200034 Probolinggo 10 April 1996 2014

41. RIKI ADI FIRMAN 1401200035 Situbondo 11 September 1995 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

42. ALVYN OCTA VIANDRI 1401200036 Kediri 8 Oktober 1995 2014

43. HILDA DWI RAHAYU 1401200037 Malang 18 April 1995 2014

44. KHOIRO YAROH ZULFA SAPUTRI 1401200038 Pasuruan 8 September 1996 2014
 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

45. DIAN FERTA ANGGRAENI 1401200039 Jember 18 Pebruari 1995 2014

46. MAYLDIYAN ANGGRAINA 1401200040 Malang 24 Mei 1995 2014

47. DORKAS DEWI SEPTIANI 1401200041 Jember 26 September 1996 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

48. PUTRI SEPTANIA PRATAMA 1401200042 Malang 10 September 1995 2014

49. SAFITRI HAPSARI 1401200043 Pasuruan 15 Pebruari 1996 2014

EVY AYU PUSPITA INDAH

50. 1401200044 Malang 17 September 1996 2014
LESTARI
 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

51. MEI CHANDRA BUDI LESTARI 1401200045 Blitar 21 Mei 1996 2014

52. TYAS PUJI RAHAYU 1401200046 Sidoarjo 14 Juli 1996 2014

53. OVAN WAHYUNINDYAS 1401200047 Sidoarjo 4 Oktober 1996 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

54. RISTA ALFIA SARI 1401200048 Malang 13 Oktober 1996 2014

55. YUNDA PUSPANING NEGARI 1401200049 Maros 03 Desember 1996 2014

56. LIAVITA ETZA NAVARIN 1401200050 Malang 11 Agustus 1995 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

MAIKE ZAHROH PUTRI

57. 1401200051 Blitar 5 Mei 1996 2014
ISTIQOMAH

58. FRIDHA ADITRIANI 1401200052 Pasuruan 29 April 1996 2014

59. BAYU EKA HARDIANTO PUTRA 1401200053 Malang 13 Nopember 1996 2014
 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

60. YUNI WULANDARI 1401200054 Pasuruan 27 Juli 1996 2014

61. WIWIT WAHYU DESIYANTI 1401200055 Sidoarjo 21 Januari 1996 2014

62. AVISTA MEGA PERMANASARI 1401200056 Malang 16 September 1995 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

63. MAULINA YULANI 1401200057 Lumajang 17 Juli 1997 2014

64. ZAINUR ROCHMAT ANDRIANTO 1401200058 Pasuruan 19 April 1996 2014

65. MARITA HALIMATUS S. 1401200059 Banyuwangi 19 Maret 1996 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

66. ENDAH RAHMAWATI 1401200060 Malang 21 Desember 1995 2014

67. SITI FATMAWATI HOTILAH 1401200061 Probolinggo 2 Juni 1996 2014

68. SYARASWATI SILANDA 1401200062 Malang 07 Mei t995 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

69. RIZKA TRI ARISTA 1401200063 Malang 03 Januari 1996 2014

70. KARIN RIZKY AMALIA 1401200064 Malang 06 Juli 1996 2014

71. FAJAR ABU JA'FAR 1401200065 Probolinggo 26 Nopember 1995 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

72. ZAHRO NIKMATUL HUSNAH 1401200066 Lumajang 06 April 1996 2014

73. FENNI AYU NOVITA ANGGREINI 1401200067 Nganjuk 22 Pebruari 1996 2014

74. DHALIA ALIFAH PRATIWI 1401200068 Malang 22 Agustus 1996 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

75. RISKA YUNI NURFIANA 1401200069 Blitar 10 Juni 1995 2014

76. LILIK FAUZIA 1401200070 Pasuruan 29 Oktober 1995 2014

77. FATHIMAH AFIFATUZ ZAHRA 1401200071 Kediri 2014

20 April 1996
 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

78. WIKI AMALIA MARTAHADI 1401200072 Tulungagung 3 Maret 1996 2014

79. KATRINA ZELDA VIANGELLA 1401200073 Malang 18 Januari 1996 2014

80. DANI WULANDARI 1401200074 Malang 10 Oktober 1996 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

81. JEFRI ADI NUGROHO 1401200076 Nganjuk 12 Agustus 1995 2014

82. RICA MEI YUSDIANA 1401200077 Malang 1 Mei 1996 2014

83. ANNISA DWI RAHMAWATI 1401200078 Jakarta 27 Juni 1996 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

84. NEVA WILIS MAYRISMILDA 1401200079 Madiun 27 Mei 1996 2014

85. YASUTA SUMA ANDRIANI 1401200080 Pasuruan 04 Maret 1997 2014

86. ROBBY BAGUS PERDANA 1401200081 Malang 14 Maret 1996 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

87. EVY AMITASARI 1401200082 Malang 22 Juni 1996 2014

88. AGNES VIOLA FEBRIANTI 1401200083 Malang 4 Februari 1996 2014

89. FRANCISKA SAGITHALIA 1401200084 Malang 4 September 1996 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

90. SITI MAYSAROH 1401200085 Malang 7 Juli 1995 2014

91. MOCH. ARIEF YUDHA W. 1401200086 Malang 05 Oktober 1995 2014

92. SRI RAHAYU 1401200087 Pasuruan 16 November 1994 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

MUHAMMAD ABDUR RIDWAN

93. 1401200088 Jember 27 Juni 1995 2014
MABRURI

MUHAMMAD FENDY
94. 1401200089 Malang 1 April 1996 2014
SATYAGRAHA PRATAMA

95. VESTA INMAS KRESNO PUTRI 1401200090 Tulungagung 05 Agustus 1995 2014
 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

96. BIMA PUTRA AL-FAROBI 1401200091 Ponorogo 25 Mei 1995 2014

97. IRDA AMANAH OKTAVIA 1401200092 Probolinggo 06 Oktober 1995 2014

98. BAGAS AMRULLAH 1401200093 Blitar 10 Januari 1996 2014

 TANDA TANGAN
LAHIR
(Yang Bersangkutan
TAHUN
NO PAS PHOTO NAMA LENGKAP NIM Menyatakan Data
MASUK
yang Tertulis pada
TEMPAT TANGGAL
Form ini BENAR)

99. MOHAMAD ICHSAN 1401200094 Malang 25 Mei 1990 2014