RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA

Jalan Ahmad Yani No. 1 Selagalas ,Mataram

No RM :
83237
Nama :
Telp. (0370) 672140 Fax. 671515;
Tgl Lahir / Umur:

Jenis Kelamin :  Laki  Perempuan

Ruangan :

PENILAIAN PRA SEDASI

DIAGNOSIS MEDIS :

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Suhu :

Tekanan darah : Respirasi :

Nadi :

Kondisi Medis Yang Menyertai :

Ada, Sebutkan :

Tidak Ada

Perencanaan Sedasi :

Nama Obat Dosis Rute Pemberian

Dokter

(........................................)
 MONITORING PEMBERIAN SEDASI

Diagnosis :

Obat Sedasi :

Tgl/Jam Pemberian Sedasi :

Waktu TD N RR Kondisi Fisik Paraf Petugas

(menit) Lain (*)
30

60

90

120

(*) : diisi bila ada yang membutuhkan perhatian