KAJIAN TERHADAP DOKUMEN AKREDITASI (SK, PEDOMAN/PANDUAN, SOP Dll)

DOKUMEN YANG DIKAJI : PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
NOMOR DOKUMEN : 440/ /414.40/2016
YANG MENJADI DASAR
NO ELEMEN DOKUMEN SEBELUM SETELAH
PERUBAHAN
1 Judul PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
Tetap

No Dokumen 440/ /414.40/2016 440/009/AK/414.40/2017

Menimbang a.bahwa untuk meningkatkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang Tetap
berkelanjutan, perlu dilakukan evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien;
b.bahwa untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan
penyampaian informasi hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Ledokombo tentang Penyampaian Informasi
Hasil Evaluasi Peningkatan Mutu Layanan Klinis Dan Keselamatan Pasien di UPT.
Puskesmas Ledokombo;

Mengingat 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
2.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.75 / MENKES / PER/ VIII/
2014 Tentang Puskesmas;
3.Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember No.
440/755/414/2014 tentang Izin operasional Puskesmas se-Kabupaten Jember;
4.Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia no. 1691 Tentang Keselamatan
Pasien;
1.Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009, tentang Kesehatan;
2.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.75
/ MENKES / PER/ VIII/ 2014 Tentang Puskesmas;
3.Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember No. 440/755/414/2014 tentang Izin operasional
Puskesmas se-Kabupaten Jember;
4.Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia no.
1691 Tentang Keselamatan Pasien;
5.Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
 Memutuskan Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS LEDOKOMBO TENTANG TETAP
PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL EVALUASI PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI UPT. PUSKESMAS LEDOKOMBO.

Pertama : Pelaksanaan penyampaian informasi hasil evaluasi peningkatan mutu

pelayanan klinis dan keselamatan pasien dilakukan oleh Tim Mutu klinis dan
Keselamatan Pasien kepada semua petugas klinis di Puskesmas melalui rapat UKP.
Kedua : Penyampaian informasi hasil evaluasi peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien sebagaimana dalam diktum Pertama dilaksanakan satu
bulan setelah pelaksanaan evaluasi peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien.
ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

LAMPIRAN TIDAK ADA TETAP

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ledokombo
dr. Rita Wahyuningsih
NIP. 19760126 200801 2 012
HASIL REVIEW/EVALUASI KET
Sebagian Tanggal Terbit
3 januari 2017
PJ Mutu
drg. Silfia Narulita
NIP. 19770923 200501 2 010
 KAJIAN TERHADAP DOKUMEN AKREDITASI (SK, PED

DOKUMEN YANG DIKAJI : SEMUA PIHAK YANG TERLIBAT DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS D
NOMOR DOKUMEN : 440/009/AK/414.40/2017
YANG MENJADI DASAR
NO ELEMEN DOKUMEN
PERUBAHAN

1 Judul

No Dokumen
Menimbang

Mengingat
 Memutuskan

LAMPIRAN

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ledokombo

dr. Rita Wahyuningsih

NIP. 19760126 200801 2 012
 KAJIAN TERHADAP DOKUMEN AKREDITASI (SK, PEDOMAN/PANDUAN, SOP Dll)

ERLIBAT DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

SEBELUM

PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

440/009/AK/414.40/2017
a.bahwa untuk meningkatkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan, perlu dilakukan evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien;
b.bahwa untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan
penyampaian informasi hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala UPT. Puskesmas Ledokombo tentang Penyampaian Informasi Hasil Evaluasi
Peningkatan Mutu Layanan Klinis Dan Keselamatan Pasien di UPT. Puskesmas
Ledokombo;

1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.75 / MENKES / PER/ VIII/ 2014
Tentang Puskesmas;
3.Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember No. 440/755/414/2014
tentang Izin operasional Puskesmas se-Kabupaten Jember;
4.Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia no. 1691 Tentang Keselamatan
Pasien;
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS LEDOKOMBO TENTANG
PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL EVALUASI PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN DI UPT. PUSKESMAS LEDOKOMBO.

Pertama : Pelaksanaan penyampaian informasi hasil evaluasi peningkatan mutu

pelayanan klinis dan keselamatan pasien dilakukan oleh Tim Mutu klinis dan
Keselamatan Pasien kepada semua petugas klinis di Puskesmas melalui rapat UKP.
Kedua : Penyampaian informasi hasil evaluasi peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien sebagaimana dalam diktum Pertama dilaksanakan satu bulan
setelah pelaksanaan evaluasi peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien.
ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

TIDAK ADA
N/PANDUAN, SOP Dll)

ESELAMATAN PASIEN

HASIL
SETELAH REVIEW/E KET
VALUASI
Sebagian Tanggal
Terbit 3
TETAP januari
2018
440/009/AK/414.40/2018
Tetap

1.Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009, tentang Kesehatan;
2.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.75 /
MENKES / PER/ VIII/ 2014 Tentang Puskesmas;
3.Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember No. 440/755/414/2014 tentang Izin operasional
Puskesmas se-Kabupaten Jember;
4.Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia no. 1691
Tentang Keselamatan Pasien;
5.Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS
LEDOKOMBO TENTANG PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL
EVALUASI PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI UPT. PUSKESMAS LEDOKOMBO.

Pertama : Pelaksanaan penyampaian informasi hasil evaluasi

peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
dilakukan oleh Tim Mutu klinis dan Keselamatan Pasien
kepada semua petugas klinis di Puskesmas melalui rapat
UKP.
Kedua : Penyampaian informasi hasil evaluasi peningkatan
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien sebagaimana
dalam diktum Pertama dilaksanakan satu bulan setelah
pelaksanaan evaluasi peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien.
Ketiga : Sejak diberlakukan keputusan ini, maka surat
keputusan kepala puskesmas tentang penyampaian
informasi hasil peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien Nomor : 440/ /AK/414.40/2017
dinyatakan kadaluarsa
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

tetap

PJ Mutu

drg. Silfia Narulita

NIP. 19770923 200501 2 010
 KAJIAN TERHADAP DOKUMEN AKREDITASI (SK, PEDOMAN/PANDUAN

DOKUMEN YANG DIKAJI : SEMUA PIHAK YANG TERLIBAT DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS D
NOMOR DOKUMEN : 440/269.9611/414.40/2016
YANG MENJADI DASAR
NO ELEMEN DOKUMEN SEBELUM
PERUBAHAN

1 Judul PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU

LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

No Dokumen 440/009/AK/414.40/2018
Menimbang a.bahwa untuk meningkatkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan, perlu dilakukan
evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien;
b.bahwa untuk meningkatkan motivasi petugas dan
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan
penyampaian informasi hasil evaluasi terhadap upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Ledokombo
tentang Penyampaian Informasi Hasil Evaluasi Peningkatan
Mutu Layanan Klinis Dan Keselamatan Pasien di UPT.
Puskesmas Ledokombo;

Mengingat 1.Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009,

tentang Kesehatan;
2.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.75 /
MENKES / PER/ VIII/ 2014 Tentang Puskesmas;
3.Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
No. 440/755/414/2014 tentang Izin operasional Puskesmas
se-Kabupaten Jember;
4.Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia no. 1691
Tentang Keselamatan Pasien;
5.Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
 Memutuskan Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS
LEDOKOMBO TENTANG PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL
EVALUASI PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI UPT. PUSKESMAS LEDOKOMBO.

Pertama : Pelaksanaan penyampaian informasi hasil evaluasi

peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
dilakukan oleh Tim Mutu klinis dan Keselamatan Pasien
kepada semua petugas klinis di Puskesmas melalui rapat UKP.
Kedua : Penyampaian informasi hasil evaluasi peningkatan
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien sebagaimana
dalam diktum Pertama dilaksanakan satu bulan setelah
pelaksanaan evaluasi peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien.
Ketiga : Sejak diberlakukan keputusan ini, maka surat
keputusan kepala puskesmas tentang penyampaian informasi
hasil peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien Nomor : 440/ /AK/414.40/2017 dinyatakan
kadaluarsa
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

LAMPIRAN TIDAK ADA

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ledokombo

dr. Rita Wahyuningsih

NIP. 19760126 200801 2 012
DOMAN/PANDUAN, SOP Dll)

TU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

HASIL
SETELAH REVIEW/E KET
VALUASI
Sebagian Tanggal
Terbit 3
tetap januari
2019
440/ /AK/414.40/2019
Tetap

Tetap
TETAP

TETAP

PJ Mutu

drg. Silfia Narulita

NIP. 19770923 200501 2 010