LEMBAR KUISIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

TERJADINYA HIPERTENSI DI RSI SITI KHADIJAH
TAHUN 2013

Pentunjuk Pengisian :

1. Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi lembar jawaban

2. Nomor responden diisi oleh peneliti
3. Tulis jawaban anda pada tempat yang telah di sediakan
4. Jawablah pertanyaan – pertanyaan dengan jujur
5. Penelitian ini tidak mempengaruhi penilaian apapun terhadap anda
6. Kerahasian responden terjamin
A. Data Umum
No Responden :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
TD :

B. Data Khusus
1. Genetik (Keturunan)
Berilah tanda cotreng (√) pada jawaban yang anda anggap benar!
1. Apakah sebelumnya keluarga anda ada yang menderita penyakit

hipertensi ?
Ya Tidak
2. Apakah orang tua anda yang menderita hipertensi ?
Ya Tidak

2. Gaya hidup
Berilah tanda silang (×) pada jawaban yang anda anggap benar!
1. Gaya hidup yang tidak sehat bagi penderita hipertensi adalah...
a. Alkohol
b. Merokok
 c. Semua benar
2. Dalam kehidupan sehari-hari, makanan apa yang anda sukai...
a. Cepat saji/praktis
b. Memasak sendiri
c. Bukan salah satu diatas
3. Diet garam untuk penderita hipertensi bertujuan...
a. Meningkatkan tekanan darah
b. Menghilangkan retensi garam atau air dalam jaringan

tubuh
c. Meningkatkan retensi garam dalam tubuh
4. Makanan yang banyak mengandung lemak (kolesterol) dapat

menyebabkan...
a. Penimbunan lemak di sepanjang pembuluh darah
b. Terjadinya penyumbatan darah sehingga menganggu

suplai oksigen
c. Semua benar
5. Menghisap rokok dan mengkonsumsi alkohol dapat

meningkatkan tekanan darah karena hal tersebut disebabkan

oleh...
a. Rokok dan alkohol mengandung zat yang berbahaya
b. Dapat mempengaruhi kerja jantung
c. Semua benar
6. Stress dapat mengakibatkan...
a. Tekanan darah meningkat
b. Denyut jantung lebih cepat
c. Semua benar
7. Gejala awal dari stress adalah...
a. Sakit kepala dan jantung berdebar-debar
b. Berkeringat dingin
c. A dan B benar
8. Stress dapat terjadi karena ada faktor yang mempengaruhi

seperti...
a. Masalah yang belum terselesaikan
b. Terlalu banyak beban yang dipikirkan
c. Semua benar
9. Pada saat mengalami stres apa yang anda rasakan...
a. Pusing dan tertekan
 b. Marah dan dendam
c. Semua benar
10. Agar terhindar dari stres dengan cara apa yang anda lakukan...
a. Melakukan aktivitas atau membuat jadwal kerja dan

menyediakan waktu istirahat yang cukup

b. Mengeluarka isi hati dan memecahkan masalah
c. Semua benar