Lampiran 1

INFORMED CONSENT

Kepada :

Yth. Bapak,Ibu/Saudara :………….

Di Dusun Ngamprong Desa Banjarejo Kecamatan

Pakis

Dengan Hormat,

Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir Program Studi S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Kepanjen, maka saya:

Nama : FAILUL AFINDA

NIM : 15.20.017

Semester : VII (Tujuh)

Bermaksud mengadakan penelitian yang berjudul “Hubungan Kualitas Tidur Dengan

Peningkatan Tekanan Darah Pada Penderita Hipertensi”. Demi kelancaran penelitian ini saya
mengharpkan partisipasinya Bapak,Ibu/Saudara untuk menjadi responden.

Adapun hal-hal yang bersangkutan dengan diri anda saya jamin kerahasiaannya. Oleh karena
itu tidak perlu dicantumkan nama terang demi menjaga kerahasiannya tersebut.

Hormat Saya

FAILUL AFINDA
NIM. 15.20.017
Lampiran 2

PENELITIAN
HUBUNGAN KUALITAS TIDUR DENGAN PENNGKATAN TEKANAN DARAH PADA
PENDERITA HIPERTENSI DIDUSUN NGAMPRONG DESA BANJAREJO KECAMATAN
PAKIS KABUPATEN MALANG

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

PENELITIAN TENTANG: Hubungan kualitas tidur dengan peningkatan tekanan darah pada
penderita hipertensi

Yang bertandatangan dibawah ini, saya

Nama (Inisial) :…………………..

Usia :……… tahun

Alamat :…………………..

Dengan menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang dilaksanakan oleh peneliti

Nama : FAILUL AFINDA

NIM : 15.20.017

Mahasiswa keperawatan dari program Studi S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Kepanjen Kabupaten Malang.

Malang,……………….2019

Responden

( )
Lampiran 3
Mastersheet
Kuesioner Pengetahuan Dampak Merokok
No Inisial Umur No Soal Jumlah % Kriteria
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Lampiran 6

LEMBAR OBSERVASI

No Responden Tekanan Darah Keterangan

Sistole Diastole Fase 1, fase 2, fase 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Lampiran 5

LEMBAR DATA DEMOGRAFI

Nama :

Alamat :

Umur : 20-35 tahun 46-55 tahun

36-45 tahun 56-65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah SMA

SD Perguruan Tinggi

SMP

Pekerjaan : Wiraswasta Petani

PNS/POLRI Nelayan

IRT Tidak Bekerja