LAPORAN KASUS

POBLEM BASED LEARNING

BEDAH ONKOLOGI
CA MAMMAE

Oleh :
Khadijah Rizky Sumitro 010610022
M. Dimas Abdi Putra 010610023
Bimo Dwi Lukito 010610027
Wahyu Fajar C 010516633

Pembimbing :

Heru Purwanto, dr., Sp.B (K) Onk.

DEPARTEMEN/SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSU Dr. SOETOMO SURABAYA
 2010
PROBLEM BASED LEARNING

DOKTER MUDA SMF ILMU BEDAH

SURABAYA, 30 NOVEMBER 2010

NAMA NIM TTD

Khadijah Rizky Sumitro 010610022

M. Dimas Abdi Putra 010610023

Bimo Dwi Lukito 010610027

Wahyu Fajar C 010516633

PEMBIMBING

Heru Purwanto, dr., Sp.B (K) Onk.

2
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 59 tahun
No. RM : 11056471
Alamat : Dusun Kambang, Peterongan
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Status pernikahan : Menikah
Tanggal MRS : 23 November 2010
Tanggal pemeriksaan : 29 November 2010

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Benjolan di payudara kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kiri sejak ±2 tahun
yang lalu. Benjolan pada awalnya dirasakan kecil, hanya berukuran sebesar satu
ruas jari jempol tangan (ukuran d ±2 cm), terasa kenyal dan dapat digerak-
gerakkan oleh pasien. Semakin lama benjolan terasa semakin membesar dan
terasa sangat nyeri.
Sejak 1,5 tahun yang lalu, pasien mengatakan bahwa muncul luka di
payudara kiri pasien yang mengeluarkan cairan yang berwarna putih seperti
lendir dan tidak disertai darah maupun nanah. Sejak saat itu pula, pasien merasa
puting susu pada payudara kiri pasien mulai tertarik ke dalam, benjolan menjadi
keras dan sulit digerakkan.
Tidak dirasakan adanya benjolan di payudara kanan pasien, tetapi sejak
2 bulan yang lalu, pasien merasakan adanya benjolan di ketiak kiri pasien yang
terasa nyeri apabila dipegang. Tidak didapatkan adanya benjolan di tempat lain.
Pasien tidak pernah mengeluhkan adanya batuk dan sesak. Nyeri
kepala dan pusing juga disangkal. Nyeri di bagian perut tidak pernah
3
 dikeluhkan. Perut terasa sebah juga tidak dikeluhkan. Penurunan berat badan
dan penurunan nafsu makan tidak pernah didapatkan. BAB dan BAK dalam
batas normal.
Pasien sudah pernah mendapatkan kemoterapi sebelumnya sebanyak
11 kali di RS Jombang dan 1 kali di RS Dr Soetomo (kemoterapi terakhir pada
bulan September 2010).

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien tidak pernah memilikin benjolan seperti ini sebelumnya.
- Pasien tidak pernah menderita kanker sebelumnya.
- Riwayat operasi sebelumnya disangkal pasien
- Riwayat DM (-), HT (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita tumor payudara ataupun menderita tumor
lainnya

Riwayat Menstruasi, Pernikahan, KB

Pasien menarche saat berumur kurang lebih umur 12 tahun.
Pasien menikah usia 19 tahun, dengan 7 orang anak.
Menyusui anak rata- rata selama 1 tahun, semua anak diberi ASI

Anamnesis Riwayat Sosial

- Pendidikan : SD
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Anamnesis Umum (Review of Systems)

Kulit : benjolan dan luka pada payudara kiri
Kepala : tidak ada keluhan
Mata : tidak ada keluhan
Telinga : tidak ada keluhan
Mulut : tidak ada keluhan
Hidung dan sinus: tidak ada keluhan
Leher : tidak ada keluhan
Paru : tidak ada keluhan
Jantung : tidak ada keluhan

4
 Alat pencernaan : tidak ada keluan
Saluran kencing : tidak ada keluhan
Alat kelamin : tidak ada keluhan
Alat gerak : tidak ada keluhan
Sistim urat saraf : tidak ada keluhan
Endokrin : tidak ada keluhan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 29 November 2010
Status Generalis
 Keadaan Umum
GCS : 456
Suhu badan (aksiler) : 36,5ºC
Nadi : 80 kali /menit, teratur, kuat angkat baik
Tekanan darah : 110/80 mmHg (berbaring, lengan kiri)
Pernapasan : 18 kali /menit, teratur
Suara bicara : normal
Gizi : kesan cukup
Kulit : tonus normal, turgor normal,
kulit hangat, kering, merah.

 Kepala dan Leher

Umum : dalam batas normal
Mata :
- konjungtiva : anemia (-)
- sclera : ikterus (-)
- pupil : bulat, isokor, diameter ± 3 mm/3 mm
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Leher
- Umum : simetris

5
 - Kelenjar limfe : tidak didapatkan adanya pembesaran kelenjar limfe
leher
- Trakea : di tengah (tidak ada deviasi)
- Tiroid : tidak ada pembesaran
- Vena jugularis : tidak ada peningkatan Jugular Venous Pressure
- Arteri carotis : dalam batas normal

 Thorax
Umum
Bentuk : normal
ICS : kanan kiri simetris (tidak melebar)
Retraksi : tidak ada
Penggunaan otot bantu nafas: tidak ada
Kulit : tampak ulkus yang mengeluarkan cairan berwarna putih
seperti lendir di payudara kiri
Axilla : teraba massa di axilla sinistra, single, ukuran d: 1cm, mobile

Paru
Inspeksi:
Bentuk : simetris
Pergerakan : simetris

Palpasi:
Pergerakan : simetris
Fremitus raba : simetris
Nyeri : didapatkan nyeri di payudara kiri

Perkusi:
Suara Ketok : so/so
so/so
so/so
Nyeri ketok : tidak didapatkan
Auskultasi:

6
 Suara nafas: ves/ves
ves/ves
ves/ves
Fremitus Auditori : simetris
Suara tambahan paru/pleura : tidak didapatkan
Bronkofoni : tidak didapatkan
Egofoni : tidak didapatkan
Wheezing : -/-
Rhonki : -/-

Jantung
Inspeksi
Iktus : tidak tampak
Pulsasi jantung : tidak tampak

Palpasi
Iktus : teraba, pada ICS V midclavicular line sinistra
Pulsasi jantung : teraba, pada apeks
Suara yang teraba : tidak ada
Getaran (thrill) : tidak ada

Perkusi
Batas kanan : ICS V parasternal line dextra
Batas kiri : ICS V midclavicular line sinistra

Auskultasi
Suara 1, suara 2 : tunggal
Suara 3, suara 4 : tidak ditemukan
Bising jantung : tidak ditemukan
Systolic ejection click : tidak ditemukan
Opening snap : tidak ditemukan
Bising gesek perikard : tidak ditemukan

 Abdomen
7
 Inspeksi
Bentuk : soepel, flat
Umbilikus : masuk merata
Kulit : kolateral (-), kaput medusa (-)
Hernia : tidak ada
Massa : tidak ada

Auskultasi
Peristaltik usus (bising usus) : normal

Palpasi
Turgor : normal
Tonus : normal
Nyeri tekan : tidak ada
Fluktuasi : tidak ada
Krepitasi : tidak ada
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Kandung empedu : murphy’s sign: (-), Courvoisier law: (-)
Aorta : normal

Perkusi
timpani timpani
timpani timpani
Pekak hepar : (-)
Asites : tidak ada

 Inguinal-Genital-Anus
Hernia : tidak dievaluasi
Pembesaran KGB : tidak dievaluasi
Tumor dan deformitas: tidak dievaluasi
 Ekstremitas
- Akral hangat, kering merah.
- Ekstremitas atas dan bawah tidak odem.

8
  Tulang Belakang
Normal

Status Lokalis
Regio Mammae Dextra
 Inspeksi : massa (-), ulcus (-), nipple retraction (-), nipple discharge (-), skin
dimple (-),, peau d orange (-), vena ectasis (-)
 Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)

Regio Mammae Sinistra

 Inspeksi : massa (+), ulkus (+) dengan sekret berwarna putih, pus (-), nipple
retraction (+), nipple discharge (-),skin dimple (-) peau d orange (+),
vena ectasis (+)
 Palpasi : massa (+) ukuran 8 x 8 cm di QLA, padat keras, melekat pada
jaringan sekitar, nyeri tekan (+)

Status Regional
Pembesaran KGB axilla D : -
Pembesaran KGB supraclavicular D : -
Pembesaran KGB infraclavicular D : -

Pembesaran KGB axilla S : +, ukuran d: 1cm, padat kenyal, dapat digerakkan

Pembesaran KGB supraclavicular S : -
Pembesaran KGB infraclavicular S : -

IV. DIAGNOSA KLINIS

Ca Mammae Sinistra T4bN1Mx
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab :
Hasil

9
 Darah Lengkap
(31 Mei 2010)
Hb 12,8 g/dl
HCt 37,2%
Eritrosit 4,59 juta/mm3
Leukosit 6700 /mm3
Trombosit 267.000/mm3
LED 22 mm/jam

31 Mei 2010
Glukosa Puasa 99 mg/dl
Glukosa 2JPP 106 mg/dl
Creatinin 2,12 mg/dl
BUN 12 mg/dl
AST 21 U/l
ALT 10 U/l
Albumin 4,4 g/dl
Kolesterol Total 211 mg/dl
TG 97 mg/dl
K 4,56 mEq/L
Na 141,2 mEq/L
Cl 106,3 mEq/L

Foto thorax PA (27 Mei 2010) : Tak tampak metastase ke paru dan jantung
Mammografi (27 Mei 2010) :
- Mammae kiri tidak dapat dilakukan mammografi karena terdapat ulkus
- Tak tampak lesi pada mammae kanan (negative finding)
USG Abdomen (7 Juni 2010) : Tak tampak proses metastase di hepar dan paraaorta
Biopsi Insisi (2 September 2010) : Infiltrasi Ductal Carcinoma, poorly differentiated,
high grade.
Blok Parafin (15 September 2010) : ER (-), HR (-), HER-2/NEU (+)3

V. ASSESSMENT
Diagnosis primer : Ca mammae S T4bN1M0
Diagnosis sekunder :-
Diagnosis komplikasi : -
Diagnosis PA : Infiltasi Ductal Carcinoma
VI. PLANNING
Diagnosis :-

10
Terapi :
 Diet TKTP
 Kemoterapi (sebelumnya konsul cardio terlebih dahulu)

Monitoring :
 Vital sign
 Keluhan pasien : nyeri, besarnya benjolan, keluarnya cairan dari luka

Edukasi :
 Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya saat ini dan
prognosisnya
 Menjelaskan kepada pasien mengenai pengobatan yang akan diberikan
dan efek samping yang akan terjadi kepada pasien
 Menjelaskan kepada pasien mengenai komplikasi dari penyakitnya

11