LAPORAN KASUS

POBLEM BASED LEARNING

BEDAH ONKOLOGI

Oleh :
Khadijah Rizky Sumitro 010610022
M. Dimas Abdi Putra 010610023
Bimo Dwi Lukito 010610027
Wahyu Fajar C 010516633

Pembimbing :

Hantoro, dr., Sp.B (K) Onk.

DEPARTEMEN/SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSU Dr. SOETOMO SURABAYA
2010
 PROBLEM BASED LEARNING

DOKTER MUDA SMF ILMU BEDAH

SURABAYA, 30 NOVEMBER 2010

NAMA NIM TTD

Khadijah Rizky Sumitro 010610022

M. Dimas Abdi Putra 010610023

Bimo Dwi Lukito 010610027

Wahyu Fajar C 010516633

PEMBIMBING

Hantoro, dr., Sp.B (K) Onk.

I. IDENTITAS

2
Nama : Ny. d
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 31 tahun
No. RM :
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat :
Status marital :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 24 November 2010
Tanggal Pemeriksaan : 29 November 2010

II. KELUHAN UTAMA : Benjolan di leher

III. ANAMNESIS
 Anamnesis Khusus (Riwayat Penyakit Sekarang) Autoanamnesis
Pasien mengeluh timbul benjolan di leher kanan. Benjolan awalnya kecil seperti
jerawat, kemudian bertambah besar. 4 bulan yang lalu benjolan pecah.nafsu
makan menurun. Mual (+) muntah(+) pusing (+) telinga berdenging (+) Demam
(-). Suara serak tidak didapatkan.Buang air besar normal (1x/hari), konsistensi
lunak, darah (-), lendir (-). Buang air kecil lancar.

 Anamnesis Medik dan Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien tidak pernah memiliki benjolan seperti ini sebelumnya.
- DM (-), HT (-)

 Anamnesis Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita kanker.

 Anamnesis Riwayat Sosial

- Pendidikan :
- Pekerjaan :
- Merokok (-)

 Anamnesis Umum (Review of Systems)

Kulit : tidak ada keluhan
Kepala : sering pusing

3
 Mata : tidak ada keluhan
Telinga : telinga berdenging
Mulut : tidak ada keluhan
Hidung dan sinus: tidak ada keluhan
Leher : tidak ada keluhan
Paru : tidak ada keluhan
Jantung : tidak ada keluhan
Alat pencernaan : mual dan muntah
Saluran kencing : tidak ada keluhan
Alat kelamin : tidak ada keluhan
Alat gerak : tidak ada keluhan
Sistim urat saraf: tidak ada keluhan
Endokrin : tidak ada keluhan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

 KEADAAN UMUM
GCS : 456
Suhu badan (aksiler) : 36,8ºC
Nadi : 84 kali /menit, teratur, kuat angkat baik
Tekanan darah : 120/70 mmHg (berbaring, lengan kiri)
Pernapasan : 18 kali /menit, teratur
Suara bicara : normal
Gizi : kesan cukup
Kulit : Tonus normal, turgor normal, kulit hangat, kering,
merah.

 KEPALA DAN LEHER

Umum : dalam batas normal
Mata :
- konjungtiva : anemia (-)
- sclera : ikterus (-)
- pupil : bulat, isokor, diameter ± 3 mm/3 mm
Telinga : dalam batas normal

4
 Hidung : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Leher
- Umum : simetris
- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
- Trakea : di tengah (tidak ada deviasi)
- Tiroid : tidak ada pembesaran
- Vena jugularis : tidak ada peningkatan Jugular Venous Pressure
- Arteri carotis : dalam batas normal

 THORAX
Umum
Bentuk : simetris
ICS : kanan kiri simetris (tidak melebar)
Retraksi : tidak ada
Penggunaan otot bantu nafas: tidak ada
Kulit : dalam batas normal
Axilla : dalam batas normal

Paru
Inspeksi:
Bentuk : simetris
Pergerakan : simetris

Palpasi:
Pergerakan : simetris
Fremitus raba : simetris
Nyeri : Tidak didapatkan

Perkusi:
Suara Ketok : so/so
So/so
So/so

5
 Nyeri ketok : tidak didapatkan

Auskultasi:
Suara nafas: ves/ves
ves/ves
ves/ves
Fremitus Auditori : simetris
Suara tambahan paru/pleura ; tidak didapatkan
Wheezing : -/-
Rhonki : -/-

Jantung
Inspeksi
Iktus : tidak tampak
Pulsasi jantung : tidak tampak
Palpasi
Iktus : teraba, pada ICS V midclavicular line sinistra
Pulsasi jantung : teraba, pada apeks
Suara yang teraba : tidak ada
Getaran (thrill) : tidak ada
Perkusi
Batas kanan : ICS V parasternal line dextra
Batas kiri : ICS V midclavicular line sinistra
Auskultasi
Suara 1, suara 2 : tunggal
Suara 3, suara 4 : tidak ditemukan
Bising jantung : tidak ditemukan
Systolic ejection click : tidak ditemukan
Opening snap : tidak ditemukan
Bising gesek perikard : tidak ditemukan

 ABDOMEN
Inspeksi

6
 Bentuk : flat
Umbilikus : masuk merata
Kulit : kolateral (-), kaput medusa (-)
Hernia : tidak ada
Massa : tidak ada

Auskultasi
Peristaltik usus (bising usus) : normal

Palpasi
Turgor : normal
Tonus : normal
Nyeri tekan : tidak ada
Fluktuasi : tidak ada
Krepitasi : tidak ada
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Kandung empedu : murphy’s sign: (-), Courvoisier law: (-)
Aorta : normal

Perkusi
timpani timpani
timpani timpani
Pekak hepar : (+)
Asites : tidak ada

 INGUINAL-GENITAL-ANUS
Hernia : tidak dievaluasi
Pembesaran KGB : tidak dievaluasi
Tumor dan deformitas: tidak dievaluasi

7
  EKSTREMITAS
- Akral hangat, kering merah.
- Ekstremitas atas tidak odem.
- Ektremitas bawah kiri odem (+)
- Refleks patologis (-), refleks fisiologis normal.
- Sensorik test tidak ada kelainan.

 Tulang Belakang
Normal

STATUS LOKALIS
Regio Aurikula
Inspeksi: tampak massa (+) di daerah buccal, ulkus +
Palpasi: massa (+) ukuran diameter 5cm diretro auricularis, massa padat kenyal, batas
tegas, melekat dengan dasar, nyeri tekan (-) teraba pembesaran KGB multiple di retro
auricularis, supra clavikula, submandibula, coli D

V. HASIL PEMERIKSAAN
Hasil Pemeriksaan Foto Thorax: Cor dan pulmo tak tampak kelainan.

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Primer :ca parotis D
Diagnosis Sekunder :-
Diagnosis Komplikasi:-
Diagnosis PA :-

VII.PLANNING
Diagnosis : DL, foto skull ap/lat, Ct scan kepala, FNAB
Terapi : Diet TKTP
Infus pz 1000cc/hari
Inj ceftriaxon 2x1 gr
Inj antrain 3x1 gr
Inj omeprazole 1x40mg
Monitoring : VS, keluhan.

8
Edukasi :
 Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya saat ini dan
prognosisnya
 Menjelaskan kepada pasien mengenai pemeriksaan tambahan lebih lanjut
untuk menentukan diagnosa pasti
 Menjelaskan kepada pasien mengenai pengobatan yang akan diberikan
 Menjelaskan kepada pasien mengenai komplikasi dari penyakitnya