PROPOSAL

BLOCK GRANT PEMBANGUNAN

UNIT SEKOLAH BARU
SMP ....................................
DESA/KELURAHAN ..............................
KECAMATAN ..............................
KABUPATEN/KOTA ..............................
PROVINSI ..............................

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA ..............................
PROVINSI ..............................
2013
 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ……………………
DINAS PENDIDIKAN
(Alamat kantor)

Nomor :
Lampiran : 1 berkas Proposal USB
Hal : Usulan Block Grant (BG) Pembangunan USB

Kepada Yth.
Direktur Pembinaan SMP
Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Pendidikan Dasar
Kementerian Pendidikan Nasional
Jalan Jenderal Sudirman
Gd E, Lt 15, Senayan, Jakarta Pusat
Di tempat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat Direktur Jenderal Pendidikan Dasar No. …………………….

tanggal ..........................dan dalam rangka percepatan penuntasan wajib belajar 9
tahun yang bermutu dan merata, dengan ini kami mengajukan usulan Block Grant
pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) untuk:

1. SMP ……………………, Desa ……………… (sertifikat no. ______)

2. SMP ……………………, Desa ……………… (sertifikat no. ______)
3. SMP ……………………, Desa ……………… (sertifikat no. ______)
4. dst

Bersama dengan ini kami melampirkan copy sertifikat lahan dan data-data
pendukung usulan BG Pembangunan USB tersebut seperti yang telah disyaratkan.

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

…………………, ………………20…

Kepala Dinas Pendidikan

Kab./Kota …………………………..

………………………………
NIP.

Tembusan Yth.:
1. Bupati/Walikota Kepala Daerah
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ……………………
DINAS PENDIDIKAN
(Alamat kantor)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………….
NIP : ………………………………….
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ………………
Alamat : ………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa untuk kelancaran rencana pembangunan USB SMP
……………………………, kami akan:
1. Menyediakan lahan siap bangun minimal seluas 6.000 m2, yang dibuktikan
dengan sertifikat hak pakai atas nama ……………………………………., yang
diterbitkan instansi yang berwenang.
2. Menjamin dapat merekrut siswa baru SMP minimum 30 siswa untuk USB tipe E
dan 60 siswa untuk USB tipe D setiap tahun dan mengalokasikan dana pada
Anggaran Belanja Dinas mulai Tahun Anggaran berikutnya.
3. Menjamin kelancaran operasional USB melalui penyediaan Kepala Sekolah,
Guru dan Staf Administrasi sesuai dengan kualifikasi minimum yang diterapkan
pemerintah (SPM) dan mengalokasikan dananya pada Anggaran Belanja Dinas
Tahun Anggaran berikutnya.
4. Menjamin kelancaran operasional USB melalui penyediaan buku, alat, bahan dan
biaya operasional sekolah yang memadai (acuan SPM) mulai Tahun Anggaran
berikutnya.
5. Menjamin tidak akan memberi ijin pembangunan SMP/MTs baru dalam radius 6
km dari lokasi USB, kecuali terdapat calon siswa yang jumlahnya paling tidak
30% melebihi daya tampung sekolah yang ada di catchment area USB tersebut.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

…………………, ………………20…

Kepala Dinas Pendidikan

Kab./Kota …………………………..

………………………………
NIP.
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga masyarakat dari:

1. Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan …………………

2. Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan …………………
3. Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan …………………
4. dst

Dengan ini menyatakan bahwa mendukung sepenuhnya rencana pembangunan Unit

Sekolah Baru (USB) SMP ……………………………, yang akan dibangun di Desa
……………….., Kecamatan ……………….., Kabupaten/Kota …………………,
Propinsi ………………….

…………………, ………………20…

No. Nama Desa/Kelurahan Tanda Tangan

Kepala Desa
1. …………………………. …………….……… 1. ……………
2. …………………………. …………….……… 2. ……………
3 …………………………. …………….……… 3. ……………
Tokoh Masyarakat
1. …………………………. …………….……… 1. ……………
2. …………………………. …………….……… 2. ……………
3 …………………………. …………….……… 3. ……………
Tokoh Pemuda
1. …………………………. …………….……… 1. ……………
2. …………………………. …………….……… 2. ……………
3 …………………………. …………….……… 3. ……………
Warga Masyarakat
1. …………………………. …………….……… 1. ……………
2. …………………………. …………….……… 2. ……………
3 …………………………. …………….……… 3. ……………
Pengawas Sekolah
1. …………………………. …………….……… 1. ……………

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
 DATA APK KABUPATEN/KOTA PER KECAMATAN

Kabupaten/Kota …………………………….
Data APK anak usia 13-15 tahun per kecamatan
Format 1
Jumlah Siswa Jml anak
No. Nama Kecamatan APK
SMPN SMPS MTsN MTsS Total usia 13-15
1 2 3 4 5 6 7=3+4+5+6 8 9=(7/8)x100%
1.
2.
3.
dst

Jumlah

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota ………………………

………………………………..
NIP.
 ANALISIS KETERSEDIAAN SISWA

Data SD/MI Negeri/Swasta, dalam radius 5 km dari calon lokasi USB

Format 2
Jumlah Siswa Tahun Ajaran 2012/2013 Jarak ke
No. Nama Sekolah calon USB Keterangan
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas VI Kelas V Kelas VI
(km)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
3.
dst

Jumlah

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota ………………………

………………………………..
NIP.
Data SMP/MTs Negeri/Swasta, dalam radius 10 km dari calon lokasi USB
Format 3
Jumlah Siswa Tahun Ajaran 2012/2013 Waktu
Jarak ke calon
No. Nama Sekolah Tempuh Keterangan
Kelas I Kelas II Kelas III USB (km)
(jam)
1 2 3 4 5 6 9 10
1.
2.
3.
dst

Jumlah

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota ………………………

………………………………..
NIP.
 Contoh
PETA PERSEKOLAHAN
KECAMATAN ………………………

KEC. A
LEGENDA:
A
1. SD ………………
2. SD ………………
7 3. MI ………………
9 4. ………………
17 C 5. ………………

CONTOHG
8
KEC. C 6
6. dst

5 A. SMP N……………….
B. SMP S……………….
1 C. MTs ……………….

AMBAR
12 KEC. B D. Dst

3 Mengetahui,
4
11 Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota
2
KETERANGAN ………………………
SDN

10 SMPN

MI/SDS
……………………………….
16 SMPS/MTs NIP
RENCANA LOKASI USB
13
14 SUNGAI

KEC. D 15 JALAN
BATAS KECAMATAN
B
SKALA 1 : ..............
DATA PENDUKUNG LAINNYA

1. Fotocopy Sertifikat Tanah (Sertifikat Hak Pakai) atas nama Pemerintah

Kabupaten/Kota untuk lokasi calon USB.
2. Atau sekurang-sukurangnya Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
(SKPT) yang diterbitkan Badan Pertanahan Nasional (BPN) untuk lokasi
calon USB.
3. Atau sekurang-sukurangnya Surat Ukur/Peta Bidang Tanah yang
diterbitkan BPN (ditandatangani Kasi Pengukuran BPN) untuk lokasi calon
USB.
4. Atau sekurang-sukurangnya Akta Jual Beli atas lokasi calon USB
(dimana pihak pembeli adalah Pemerintah Kabupaten/Kota atau yang
mewakili) yang diterbitkan notaris/PPAT.
5. Atau sekurang-sukurangnya Akta Hibah/Wakaf atas lokasi calon USB
(dimana pihak penerima hibah/wakafnya adalah Pemerintah
Kabupaten/Kota atau yang mewakili) yang diterbitkan notaris/PPAT.
6. Atau sekurang-kurangnya Surat Pernyataan Jaminan Bupati/Walikota,
bahwa lahan pada lokasi USB yang diusulkan tidak akan ada
masalah/sengketa, diketahui oleh Ketua DPRD.