SURAT IZIN KELUAR SURAT IZIN KELUAR

TANGGAL : TANGGAL :
NAMA v : Sopian Hadi NAMA :
NIP : 1987 10 28 2006 04 1 002 NIP :
JABATAN : Pengelola Program Jamkesmas JABATAN :
UNIT KERJA : Puskesmas Malinau UNIT KERJA : Puskesmas Malinau
Alasan keluar : Konsultasi POA Jamkesmas Kedinas Alasan keluar : …………………………………………
Kesehatan Kabupaten HULU SUNGAI ………………………………………………………….
SELATAN ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Dari jam………………..s/d jam…………………..
Dari jam………………..s/d jam…………………..

Yang memberi atasan izin

Yang memberi atasan izin
(Atasan Langsung)
(Atasan Langsung)

( Masriansyah S.AP) ( Masriansyah S.AP)

NIP. 19400706 198603 1 00023 NIP. 19400706 198603 1 00023

SURAT IZIN KELUAR

TANGGAL : SURAT IZIN KELUAR
TANGGAL :
NAMA :
NIP :
UNIT KERJA : NAMA :
Alasan keluar : NIP :
………………………………………… JABATAN :
…………………………………………………………. UNIT KERJA :
…………………………………………………………. Alasan keluar : …………………………………………
…………………………………………………………. ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Dari jam………………..s/d jam…………………..
………………………………………………………….

Dari jam………………..s/d jam…………………..

Yang memberi atasan izin
(Atasan Langsung) Yang memberi atasan izin
(Atasan Langsung)

(Masriansyah S.AP)
NIP. 19400706 198603 1 00023
(Masriansyah S.AP)
NIP. 19400706 198603 1 00023