Malinau, 29 September 2016

Kepada Yth, :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSS
di –
Kandangan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Fuadi Zainani, SKM
N I P : 19731223 200003 1 003
Pangkat, golongan ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Unit Kerja : Puskesmas Malinau

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahun 2015 selama 8 (Delapan) hari kerja, terhitung mulai
tanggal 12 Oktober 2016 s/d 20 Oktober 2016.

Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Jln. Brigjend. H.Hasan Basery RT.01 RK.1 Padang
Batung Kec. Padang Batung Kab. HSS, nomor kontak yang dapat dihubungi 08125069791.

Demikian permohonan cuti tahunan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Cuti yang diambil dalam tahun 2015 bersangkutan : Hormat saya,

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin Fuadi Zainani, SKM
5. Cuti Karena Alasan Penting NIP. 19731223 200003 1 003
6. Ket. Lain

CATATAN /PERTIMBANGAN ATASAN Mengetahui /Menyetujui :

Kepala Puskesmas Malinau

Jumberi, SKM
NIP. 19691106 199203 1 008

CATATAN /PERTIMBANGAN PEJABAT YANG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI, MEMBERIKAN CUTI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. HSS

dr. Hj. Siti Zainab

Pembina Tk. I
NIP. 19710723 200212 2 004

CATATAN /PERTIMBANGAN PEJABAT YANG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI, MEMBERIKAN CUTI,
KEPALA BKD, DIKLAT KAB. HSS

H. Zulkipli, S.Sos. M.AP

Pembina Utama Muda
NIP. 19710711 199101 1 002
 Malinau, 14 Desember 2016

Kepada Yth, :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSS
di –
Kandangan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Jumberi, SKM
N I P : 19691106 199203 1 008
Pangkat, golongan ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Malinau

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahun 2015 selama 8 (Delapan) hari kerja, terhitung mulai
tanggal 19 Desember 2016 s/d 27 Desember 2016.

Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Jln. Bukhari RT.01 RK.1 Sungai Paring Kec.
Kandangan Kab. HSS, nomor kontak yang dapat dihubungi 0821 5154 9939.

Demikian permohonan cuti tahunan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Cuti yang diambil dalam tahun 2016 bersangkutan : Hormat saya,

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting Jumberi, SKM
6. Ket. Lain NIP. 19691106 199203 1 008

CATATAN /PERTIMBANGAN ATASAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI,

dr. Hj. Siti Zainab

Pembina Tk. I
NIP. 19710723 200212 2 004

CATATAN /PERTIMBANGAN PEJABAT YANG KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI, MEMBERIKAN CUTI,
KEPALA BKD, DIKLAT KAB. HSS

H. Zulkipli, S.Sos. M.AP

Pembina Utama Muda
NIP. 19710711 199101 1 002