CARPAL TUNNEL SYNDROME

Kompresi n. medianus di pergelangan tangan oleh ligament carpal transverse

STATISTIK
- Lebih banyak pada perempuan 4:1

- Berhubungan dengan gerakan repetitive (msial karena banyak melakukan kegiatan mencuci,

menjahit, mebatik, ngelap, penggunaan computer, dsb.).

- Keluhan banyak terjadi di tangan dominan (tp 70% bilateral, salah satu bisa derajatnya lebih ringan)

- Keluhan: bisa lemah/tidak, kaku, dan nocturnal dysathesia (keluhan tidak nyaman pada malam hari,

bisa kebas, terutusuk, lama2 bisa jadi kayak terbakar, atau ciri nyeri neuropatik lain. Kadang2 bisa

samoe membangunkan dari tidur. Khas: dikibas2 bakalan hilang rasa disathesianya)

o Kenapa muncul malam hari? Karena pada saat tidur posisi kita cenderung fleksi

PENANGANAN

- Kalo ditangani dan deteksi awal, management non operatif biasanya sukses sembuh (gaperlu rujuk

dkk)

- Kalo management awal gagal, perlu dioperasi kalo udah ada red flag (misal udah ada reflex dan
kelemahan)

KONDISI YANG BERKAITAN DENGAN CTS

- Hamil (banyak)

o Saat hamil BB ↑, timbunan Na+ dan air dalam sel ↑  terjadi peningkatan ketebalan

kompertemen2 di wirst  jadi penekanan

- Multiple myeloma

- RA

- Amyloidosis

- A/V shunt dialysis

- Gangguan endokrin/pituitary

a. Diabetes  biasanya RPK ada diabetes. Karena di diabetes glukosa akan tertahan dalam sel 

mengikat air  sel gemuk2. Sehingga di kompartemen wirst juga jadi lebih padat dan gampang

terjadi kompartemen syndrome

b. Hipotiroid

c. Acromegalu

KOMPRESI SARAF DI CTS (katanya gausah dihafal)

- 2.5 mmHg pada orang shat

- 20 mmH ↓ perfusi epineural

- 30 mmHg ↓ transport axonal

- 40 mmHg paresthesia

- 50 mmHg edema epineural

- 60 mmHg intraneural iskemi, blok sensori/motor

DIAGNOSIS-RIWAYAT
 1. Nocturnal paresthesia

2. Tebal/ditusuk jarum/terbakar.kaku atau kram. Sensasinya di distribusi n. medianus

3. Di malam hari saat istirahat juga sakit ( pain of the resting hand  pathognomonic)

4. Diperparah dengan aktivitas manual (misal mengendari motor jadi tambah tebel2)

5. Nyeri diprovokasi

6. Nyeri dengan kelemahan

7. Kadang2 menyebar (dikeluhkan sepanjang n. medianus, tidak terputus)  bisa radiasi dari
lengan ke bahu
o DD yang paling dekat  cervical syndrome  gejala nyeri bahu, lengan, dan tangan

8. Pasien merasa dingin, jari bengkak, pada persebaran inervasi otonom oleh n. medianus

9. Pendataran thenar eminence

o Bisa lebih cekung dan saat dipalpasi lebih lunak

o Menandakan mulai ada kerusakan

PEMERIKSAAN

 memeriksa abductor policis brevis

(positif kanan)

- Kesemutan dibiarkan  sampe atrofi  muncul kelemahan otot2 dengan gejala gabisa nali speatu,

nganting baju, megang kertas, tanda tangan, menghitung uang

- Perlu diukur kekuatannya satu2 untuk masing2 jari

Phalen’s Tst
- Diperksa saat fleksi wirst maksimal; antara 30s – 1 menit posisi ini akan membutuk atau

menghasilkan nyeri atau seperti ditusuk2 pada 80% kasus CTS

- Hasil:
a. Positif  gejala memburuk atau muncul lagi (biasanya engga)

b. Nnegatif  ga memburuk/muncul lagi

Tinel’s Sign
- Perkusi carpal tunnel
- PRESENT  apabila muncul paresthesia atau nyeri di distribusi n. median

EMG AND NCV IN CTS

EMG
- EMG (Electromyography) melihat aktivitas otot, baik ketika istirahat dan ketika kontraksi

- EMG abnormal pada 70% kasus CTS

 o Sisanya normal karena bisa aja kerusakan CTS nya terjadi pada kerusakan pada small fiber

(serabut saraf myelin TIDAK bermyelin/serabut C)  dia tidak bisa diukur karena kalo ga

bermyelin kan impulsnya ga loncat2 jadi gabisa ditangkap ama alatnya

 Jadi biasanya kliniknya CTS tapi EMGnya normal, ini tanda bahwa CTS nya paling

ringan (small fiber neuropathy)

- EMG juga bisa jadi dasar untuk tahu keberhasilan terapi setelah 12 minggu:
a. Perbaikan
b. Sama dg sebelumnya  boleh dilakukan management lanjutan MAX 12 minggu (tapi kalo GP

sarannya dirujuk aja soalnya bisa salah diagnosis)

o Jadi ada ganglion di tulang-tulang metacarpal, dari bawah ke atas sehingga menjepit n.

medianus dan seolah2 kayak CTS, alat diagnosisnya MRI. Ini bisa terjadi pada CTS yang

diobati ga sembuh2

o Atau ada orang dengan sakit multiple (misal ada CTS, limpoma, atau HNP)  perlu tahu yang

menimbulkan gejala yang mana karena pengobatannya gimana

o Bisa juga polineuropati  diperiksa pake EMG, polineuropati karena DM menunjukkan

abnormal di n.medianus, ulnaris, dkk. Tapi kalo CTS Cuma n. medianus (CBT)
c. Penurunan
NCV
- Nerve Conduction Velocities (NCV) mengukur kecepatan dan efisiensi nervus dalam transmisi
sinyal
- Abnormal pada 75-85% CTS

DD yang bisa menyerupai CTS

1. Cervical Radiculopathy

2. Diabetic neuropathy

3. Thoracic Outlet Syndrome

4. Pronator teres syndrome

5. Reflex sympathetic dystrophy

3-5 jarang

TERAPI CTS
- Sebagian besar CTS bisa diterapi dengan konservatif (non operatif), dengan cara

a. Istirahat  artinya gausah ngelakuin pekerjaan yg repetitive tadi. Caranya dengan memasang

difiksasi wirst nya (Wirst brace) tapi tangan masih bisa gerak jadi masih bisa naik motor atau nulis

dkk

b. NSAID, injeksi steroid (subkutan)

c. Neutral-position splints
- Management operasi
o Kalo refrakter terhdap terapi konservatif (dokter umum 4 minggu  rujuk spesialis saraf 12

minggu gagal/pemburukan  operasi)

o CTS dengan sensory loss dan/atau thenar atrophy berat

Operasi

- Dilakukan bisa dengan endoskopi atau terbuka

- Caranya dengan memotong carpalligament transcerse

- Komplikasi kecil (2%)  kalo udah fibrosis, jadi n. medianus lengket ke jaringan sekitarnya, jadi ketika

nyoba menangkat jaringan sekitar malah n. medianus ikut kepotong

TARSAL TUNNEL SYNDROME

Neuralgia pada n. tibialis posterior

TTS = neuropati kompresi dimana n. tibialis posterior terkompresi du dalam tarsal tunnel di dalam

ankle hingga telapak kaki

- Distribusi nyeri: dikit di achiles, selama pantat kaki

RIWAYAT
- Gejala: nyeri, tinner sign gejala meningkat, paresthesia / numbness di bagian media dan plantar kaki,

o Bisa menyerupai plantar fasciitis  ditekan di tulang calcaneus paling menonjol, pasien akan

sangat kesakitan karena di situ tempat fascia plantaris. Sedangkan TTS ditekan di situ

gapapa.

o TTS numbness nya (rasa tebal) dominan, yang meningkat dengan berjalan naik turun tangga

dkk. Sedangkan plantar fasciitis, bangun tiidur napak kaki pertama akan terasa nyeri. Dan bisa

berkurang dengan berjalan

- Riwayat: akut/kronis
- Faktor risiko: banyak pake sendi kaki (repetitive stress), sering naik turun tangga, make high heels,

dsb.

o Terutama pada pes planus foot

- Faktor yang berkaitan:

o Tarikan akut, misal habis bawa barang terus naik turun tangga

o Jalan jauh

o Sepatu tidak anastomis (alas kaku, tidak ada penopang arcus kaki)

PEMERIKSAAN

- Inspeksi: TIDAK ADA gejala kemerahan bengkak diskolorisasi (inspeksi normal)

- Palpasi: anatra malleolus medianus – ujung, dibagi 3, diketok di bagian 1/3 proksimal
  setelah diketok: muncul point tenderness proximal di atas soft spot di

batas medial abductor hallucis

- ROM

a. AROM: normal, EV bisa menyebabkan gejala

b. PROM: PF bisa menghasilkan kembali gejala

c. PROM: bisa menunjukkan kelemahan fleksor

-  didorsofleksi, dipertahankan 10 – 15 detik, nyeri/tebel2

akan MENINGKAT di plantar kaki

- Tinel’s sign  tebel2 di plantar kaki setelah diketok

- ↓ Sensasi sesuai distribusi saraf

MANAGEMENT
1. Kompresi Es (pertolongan pertama)  menyebabkan vasokonstriksi  edema ↓  kompresi n.

tibialis posterior ↓

2. NSAIDs  untuk menghilangkan inflamasi (jadi jangan diminum pas nyeri aja)

3. Oerhorics

4. Surgical release  pada kasus berat, retinaculum dipotong

PERONEAL PALSY (DROP FOOT)

Umum terjadi pada Fraktur leher fibula dan karena tekanan dari casts atau splints

PENYEBAB UMUM
- Bisa terjadi pada ibu melahirkan. Karena pada posisi lithotomy kakinya ditopang dengan alat

penopang kaki. Padahal n. peroneus ada sangat di superficial (setelah kulit, n. perineus, caput febula).

Padahal persalinan kala 2 lama banget, jadi tertekan dan iskemi.

- Bisa juga karena suka pake boot yang tinggi

- Trauma/cidera lutut (fraktur caput fibula)

- Penggunaan gips ketat (atau konstriktor lain jangka panjang) pada kaki bawah

- Sering menyilakan kaki

- Tekanan pada kkaki dari posisi tidur atau koma

- Cidera ketika operasi lutut atau karena posisi ga bener di anasthesi

- Pijat

POSITIONING INJURIES
1. Lower lag
 2. Foot

3. Pijat

COMMON PERONEAL INJURY

1. Kompresi langsung

2. Pasien kurus  bersila lama aja bisa drop foot

3. Hiperekstensi lutut

4. Pressure di belakang lutut

5. Stocking terlalu ketat

6. Ada lipoma yang menekan

7. Diabetic neurpathy  patofisiologi sama kayak CTS

8. Toksin bisa merusak n. pernioal komunis  bisa karena digigit binatang

MANIFESTASI
- Kelianan Motorik: otot anterior dan lateral kompartemen kaki paralisis  sehingga opposing

muscle nya, (plantar flexor of the ankle joint & subtalar joint) menyebabkan plantar terfkesi dan
terinversi
o Bedanya sama stroke: kalo stroke jalan ga dilempar, kalo drop foot dilempar

- Sensoris:

a. Sensasi hilang di antara ibu jari dan telunjuk

b. Dorsum kaki dan ibu jari

c. Medial side ibu jari

d. Lateral side kaki

TERAPI

- Penyakit apapun yang menyebabkan neuropathy harus diterapi dulu

- Mencegah cidera di kemudian hari

- Krotrikosteroid IV  mengurangi inflamasi edema dan tekanan (biar ga nekan saraf0

- Operasi, kalo:

1. Gangguan ga pergi2
 2. Ada masalah dengan gerakan

3. Ada butik kerusakan akson

4. Ada penyebab lain (misal lipoma dkk)

MENGONTROL GEJALA
- Mengurangi Nyeri: gapabentin, carbamazepine, atau tricyclic antidepressant (e.g amitriptin)

- Terapi fisik  mempertahankan kekuatan otot

- Sepatu khusus untuk drop food (jjadi kalo jalan ga dilempar lagi*), brace, splint

*kalo jalan ga dilempar pinggul ga seimbang lama2 OA