PATHOPHYSIOLOGY OF DYSPEPSIA AND OTHER UGI DISORDER

Upper GIT= esophagus, gaster, duodenum

Upper GI Disorder=
1. Functional gastro-duodenal disorder (dyspepsia fungsional)

2. GERD: gejala khas  rasa terbakar di sternum, SETIAP HARI akan muncul reflux

3. H. Pylori Dyspepsia

4. Erosive Gastritis

5. Peptic Ulcer

6. Gastropathy NSAID

7. Achalasia.
ACHALASIA
- Salah satu penyebab dysphagia motor paling umum

- Disebabkan masalah di LES, harusnya dia secara otomatis akan kontraksi dan relaksasi. Tapi di

achalasia LES gagal relaksasi (gabisa buka). Kalo makanan cair masih bisa lewat, tapi kalau makanan

padat ga bakal di gaster. Nah kalo makanan padat ini numpuk dan sampe di upper esophagus, pasien

secara otomatis muntah

o Oleh karena itu reflux kalo di achalasia ga setiap hari (berhari-hari nunggu makanan sampe

atas dulu), sedangkan di GERD SETIAP HARI

o GEJALA= BB turun (pada sama GERD malah banyak yang obese

- Karakteristik:

1) Aperistalsis esophagus

2) Kegagalan relaksasi LES dalam respon untuk menelan

- PATOFISIOLOGI= ada degenerai neuron secara berangsur  sehingga penyakit bisa berprogresi

dari vigorous ke classic achalasia

o Genetic predisoposisi/inveksi virus  Inflamasi plexus myentericus/proses neurodegenerative

 hilangnya sel ganglion di plexus myentericus –> inhibisi pelepasan NO, sedangkan

transmisi kolinergik intak  ketidakseimbangan neurotransmitter NO/kolibergik (↑Ach,

↓NO)  Achalaia

o Classic aclassia: destruksi sel ganglion myentericus dan neural fibrosis berlangsung secara
progresif
- ETIOLOGI=

1) Genetik succeptibility  paling sering, biasanya muncul pada usia muda

2) Infeksi virus  herpes, measles, varicella zooester, cytomegalovirus

3) Proses neurodegenerative

4) Faktor imun:

a. Autantibodi thd reseptor asetilkolin muscarinic M(2)

b. Antibodi neuronal anti-myenterica

c. HLA-DQA1*0101, DQB1*0502

- PEMERIKSAAN:

1) X-Ray (esophagography) dan Barium Swallow test  melihat gambaran bird’s peak

appereance. Bisa di DD kemungkinan karena ada malignansi di esophagus.

 2) Endoskopi  kalo achalasia, alatnya bisa didorong dan dipaksa sampe masuk ke gaster.

Sedangkan kalo malignansi mentok gabisa masuk ke gaster

3) Esophageal manometri  menilai:

a) Tekanan otot

b) Kontraksi otot esophagus dari menit ke menit saat makanan masuk

c) Gerakan esophagus

d) Relaksasi LES

e) Eksklusi malignansi

 Normalnya makanan akan masuk sampe LES paling ga 25 detik. (Slide 7)

- ALGORITMA

o Didagnosis dulu  kalo high risk  dilakukan injek botulinum (tapi susah ditemukan), kalo

gagal diberi calcium channel blocker (misal nifedipine). Ini diberikan terus-terusan sblm

operasi

o Prosedur operasi  myotomy (bisa di dalam endoscopy/ esophagoscopy) atau prosedur

operasi dari luar

GERD
Kondisi dimana terjadi reflux isi gaster lalu menyebabkan gejala atau komplikasi

Prinsip GERD=
 1. harus ada reflux cairan lambung  jadi kalo sampe mulut bakal kerasa asam

2. Terjadi saat tidur karena gaster dan esophagus sejajar

3. Karena LES membuka (lawan dari achalasia)

Kalo reflux pait  berarti ada reflux billiar (duodenum reflux ke gaster)

Symptom: heartburn  jadi DD nya jantung, jadi perlu di EKG

- Apalagi kalo GERD yang sampe esophagitis nyerinya juga menjalar ke lengan kiri

o Extraesophageal syndrome pasiennya banyak datang ke THT atau dokter gigi karena

gejalanya bisa berupa laryngitis, faringitis, otitis, atau erosi dental hingga aspirasi paru yang

kasusanya semua sebenernya GERD

- ALGORITMA= untuk sindrom esophagus perlu dilakukan endografi, karena kalo pake barium

esophagography jadi GABISA liat lesinya, terutama lesi yang di atas sphincter karena lesinya bakal

kecil2 (lesi yang keliatan Cuma lesi yang karsinoma)

- PATOFISIOLOGI=
Bisa disebabkan banyak faktor, yaitu:

1. disfungsi ELS

2. Hernia hiatal

3. H pylory

4. Faktor gaster: delayed gastric emptying, inkompetensi pylori (dudeno-gastric reflux)

5. Peningkatanan tekanan abdomen = misal pada obesitas, atau orang hamil yang menyebabkan

peningkatan tekanan ekstralumen

Hal-hal tersebut gangguan clereance esophagus (peristaltis dan saliva) serta gangguan defence
dan repair epithelial – mucosa
! TAPI sekarang udah dibedain, dimana GERD murni karena LES

- ALARM FEATURE=
1) Kesusahan menelan atau ngerasa makanannya stuck di tenggorokan (dysphagia progresif,
odynophagia)
2) Muntah/batuk darah (hematemesis)

3) Feces berdarah/sangat gelap (melena)

4) Penurunan BB

5) Suara serak (hoarseness)

6) Chest pain
 7) Riwayat keluarga kanker gaster dan/atau esophagus

8) Umur >40 tahun pada area prevalensi kanker gaster tinggi

- KOMPLIKASI: Terpaparnya mucosa esophagus terhadap asam lambung menyebabkan ruaknya

mucosa esophagus. Padahal esophagus punya proteksi berupa (1) gerakan peristaltic ke bawah jd

makanannya ga nempel mucosa (2) Faktor-faktor lain yang mengeluarkan paparan di mucosa.

Akan tetapi, paparan pada GERD berjalan sangat lama sheingga terbentuk lesi* hingga terjadi Barret

esophagus atau hingga kanker

*) lesi pada GERD disebut esophagitis

- GERDQ= form untuk mendeteksi adanya GERD. Isinya symptom yang timbul campuran dari GERD

dan gastritis
o Score < 8  LOW probability for GERD

- LOS ANGELES CLASSIFICATION: grading esophagitis menggunakan pemeriksaan endioskopi

a) LA grade A: erosi mucosa ≤5 mm, jumlah ≥1, tidak melebihi 2 lipatan mucosa

b) LA grade B: erosi mucosa ≥5 mm, jumlah ≥1, tidak melebihi 2 lipatan mucosa

c) LA grade C: erosi mucsoa kontinyus, melibatkan <75% keliling esophagus

d) La grade D: erosi mucosa melibatkan ≥75% keliling esofagus

- TERAPI= pake PPI yang fungsinya membuat asam lambung jadi basa (karena esophagus pH

normalnya ga asam)
 o Diberikan pada pasien yang gamau operasi, karena bakal reflux terus2an

o Bisa diberikan scr: continuous, intermitten, on demand (diminum pas kumat aja)

DYSPEPSIA
FUNCTIONAL DYSPEPSIA
- Prevelansi tinggi (70%)

- Karakteristik: gejala berasal dari gatro-duodenal (tidak enak di bagian peprut atas)

- TIDAK ADA penyakit organic yang mendasari  jadi kalo diperiksa tidak ada permasalahan dalam

lambungnya
KRITERIA ROMA III
Sebenernya Kriteria ROMA ada I – IV. Tapi kriteria III yang paling simple (kiri)

Jadi functional dyspepsia dibagi jadi postpradinal distress dan epigastric pain, 2 2 nya berhubungan

dengan makanan, tapi ttp gaada apa2 di lambung kalo diperiksa.

Kalo post-pradinal distress itu gejalanya berupa gampang kenyang

Kalo epigastric pain syndrome (EPS) itu lebih ke nyeri di epigastric

GEJALA DISPEPSIA BERDASARKAN ROMA III

Epigastric pain Epigastric= regio antara umbilicus dan ujung bawah sternum, batas tepinya

linea midclavicular
 Epigastric pain= bisa disertai atau tidak diserai sensasi terbakar. Gejala lain bisa

sangat menganggu, ga nyaman, atau kayak ada kerusakan jaringan

Post-prandial Sensasi tidak nyaman seperti makanannya ada terus di lambung
fullness
Early satiation Perasaan seperti lambung terisi penuh segera setelah makan, padahal porsi

makannya dikit, jadi gabisa nerusin makan dan gaada nafsu makan ketika

ingesti
Epigastric burning Sensasi terbakar di epigastrium

- Kalo di dyspepsia fungsional sebenernya faktor offensive dan defensive di gaster masih seimbang,

- Tapi ketika faktor offensive udah lebih banyak/ defensive turun  bakal timbul kerusakan mucosa

yang bakal diliat melalui biopsy gaster

Faktor offensive: pepsin, gastric acid, stress (psikosomatis banyak), H. pylori, alcohol, radikal bebas

Faktor defensive: Muc, bikarbonat, membran barrier mucosa, prostaglandin, faktor proliferasi, aliran

darah di membrane mucosa, prostaglandin

DIAGNOSIS DALAM DYSPEPSIA
- Gejala2 dyspepsia fungsional biasanya awalnya dimasukkan ke uninvestigated dyspepsia. Kalo ga

terbukti ada lesi baru dimasukkan ke dyspepsia fungsional

- Adanya gambaran gastritis (erosi karena inlfamasi gaster)  baik bersifat akut/kronis* (ditentukan

melalui patologi anatomi dan gejala)

- Gastrtitis H. pylori, gastroduodenitis, gastropathy NSAID
*INFALAMASI AKUT/KRONIS

- Akut: dominan neutrophil, kronis dominan limfosit dan makrofag

- Tapi pasien bisa juga acute on chronic (penyakitnya kronis tapi dia bisa flare jd akut)
H. PYLORI
- H. pylori merupakan bakteri yang bisa bersembunya (karena dia berteman dengan gaster, namun

pada akhirnya dia akan merusak). Tapi dia membutuhkan waktu yang lama untuk menimbulkan

inflamasi  atrofi sel mucosa gaster  malignansi

GASTROPATHY
- Kerusakan sel dan regenerasi TANPA INFLAMASI

- Banyak dihubungkan dnegan NSAID dan alcohol, bile reflux, hypovolemia, dan kongesti kronik

o Beda kalo gastritis dihubungkan dengan H. pylori atau injury lain (autoimun, hipersenitivitas)

- Manifestasi gastropathy dan gastritis sama, sebaran makrofag dominan

DIAGNOSIS GASTRITIS
- Dengan histopatologi  ada lesi, sebaran sel yg dominan apa, ada H. pyloric apa ga, bsa tahu lokasi
+ akut/kronik
- Kalo dengan endoskopi:

o Cuma tahu ada gastritis tp gatau dia kronik/akut.

o Bisa tahu lokasi nya: pangastriris, anthrum gastrtitis, corpus gastritis.

o Bisa tahu flare/aktif, ada eksudasi, bentuk erosi/sampai ulcus

- Jenis gastritis:

a) Atropic gastrtitis  komplikasi ke gastric cancer / gastric ulcer

 b) Non atropic gastrtitis  komplikasi ke MALT lymphoma (Mucaosa Associated Lymphoid

Tissue)  biasanya berkaitan dengan H. pylori, walaupun saat diperiksa H. pylorinya gaada.

+ Duodenal ulcer

Jadi kalo kena H. pylori yang berespon itu sel B. Stimulasi sel B berkepanjangan oleh sel T aktif

menyebabkan MALT lymphoma.

Vaculoatin cytotoxin (VacA) dengan cytotoxin-associated gene A (CagA) menyebabkan inury cel

dan kerusakan jaringan gasater  berkaitan dengan virulensi H. pylori

 Tapi ternyata Cuma dikit di Indonesia yang vacA dan CagA nya tinggi

 Yang memicu: makanan asin dan makanan mentah, makanya di Jogja rendah soalnya

makanannya manis semua

GASTROPATHY NSAID
- NSAID menurunkan COX-2 dan menurunkan COX-1. Nah COX-1 ini menyebabkan penurunan

prostaglandin. Padahal prostaglandin merupakan faktor defensive mucosa. Akibatnya, mucosa jadi

rentan

- Leukotrien  ↑ sekresi asam lambung

- MEKANISME=
1) ↓Sintesi prostaglandin

2) ↓Sekresi mucus dan bicarbonate

3) ↓Aliran darah submucosa

4) ATP mucosa

5) ↓Cell turnover

6) ↓Fungsi platelet
- Obat: sebenernya adalah prostaglandin. Tetapi prostaglandin TIDAK BISA DIBERIKAN PADA WANITA,

karena akan memicu kontraksi sehingga bisa mens trus.

Jadi penanganannya adalah NSAID yang selektif hanya bekerja pada COX-2, sehingga tidak terjadi

penurunan prostaglandin

ENDOSKOPI

Gastric ulcer dan ulcus duodenum disebut peptic ulcer

ALGORITMA PASIEN DISPEPTIK

- Jadi kalo misal ADA alarm symptom ATAU umur >55 th  dilakukan OGD (Oesophagus Gastro

Duodenoscopy) + umur lebih dari 55 tahun itu RENTAN KANKER, jadi perlu diliat ada lesi apa ga

- Kalo gaada alarm feature perlu diliat ada ga Helicobacter*/trial pengobatan PPI**

*) skrining bisa pake fecal antigen dari h. pylori

**) trial  selama 1 bulan  kalo keluhan masih ada kemungkinan infeksi H. pylori karena dia

harusnya dikaih antibiotic

TERAPI H. PYLORI
- Metronidazole bisa menyebabkan muntah jadi jarang dipake

- Setelah terapi tidak membaik, masih ada H. pylori dengan fecal antigen H. pylory test  pake

Quadriple therapy (karena kemungkinan dia kebal clarithromycin, apalagi dia dipake jg di penyakit

paru jd kemungkinan resistensi H. pylori thd clarithromycin itu besar)

PRINSIP PENGOBATAN
Asam lambung bakalan menigkat saat akan jam makan.

- H2 blocker (BIRU) diberikan 3x  karena menyesuaikan jam meningkatnya asam lambung, yaitu

akan makan

- Kalo PPI (ijo) Cuma diberikan 1x  karena dia bisa lebih menekan asam lambung, baik dia jam

makan atau ga

- Tujuan pengobatan: bermain dengan pH lambung. Kalo mau menghentikan pendarahan misalnya,

pH harus dinaikkan >6 mendekati 7, karena:

o pH <5  pepsin maisih aktif, padahal pepsin faktor offensive

o pH >6  agregrasi platelet efektif, inaktivasi pepsin irreversible, maintenance hemostasis

Nah yang bisa mempertahankan pH segitu sepanjang hari adalah PPI