LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK/

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

I. KONSEP MEDIS
A. DEFINISI
Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal
yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan
sampah nitrogen lain dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2001).
Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten
dan irreversible. Sedangkan gangguan fungsi ginjal yaitu penurunan laju filtrasi glomerulus yang
dapat digolongkan dalam kategori ringan, sedang dan berat (Mansjoer, 2007).
CRF (Chronic Renal Failure) merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif
dan irreversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempetahankan metabolisme
dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul gejala uremia yaitu retensi urea dan
sampah nitrogen lain dalam darah (Smeltzer, 2001).
B. KLASIFIKASI CKD
Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan Cronic Kidney Disease (CKD). Pada dasarnya
pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure (CRF), namun pada terminologi akhir
CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena
dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/ merasa masih dalam stage – stage awal
yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat (stage) menggunakan terminology
CCT (clearance creatinin test) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF (cronic renal
failure) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang
dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF.
1. Gagal ginjal kronik / Cronoic Renal Failure (CRF) dibagi 3 stadium :
a. Stadium I : Penurunan cadangan ginjal
- Kreatinin serum dan kadar BUN normal
- Asimptomatik
- Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR
b. Stadium II : Insufisiensi ginjal
- Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet)
- Kadar kreatinin serum meningkat
- Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)
Ada 3 derajat insufisiensi ginjal:
 1) Ringan : 40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal
2) Sedang : 15% - 40% fungsi ginjal normal
3) Kondisi berat : 2% - 20% fungsi ginjal normal
c. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia
- kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat
- ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit
- air kemih/ urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010
2. KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) merekomendasikan pembagian CKD
berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG (Laju Filtrasi Glomerolus) :
a. Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang
masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2)
b. Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60 -89
mL/menit/1,73 m2)
c. Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2)
d. Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2)
e. Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal.
C. ETIOLOGI
Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak nefron ginjal.
Sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan bilateral.
1. Infeksi, misalnya Pielonefritis kronik.
2. Penyakit peradangan, misalnya Glomerulonefritis.
3. Penyakit vaskuler hipertensif, misalnya Nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna,
stenosis arteri renalis.
4. Gangguan jaringan penyambung, seperti lupus eritematosus sistemik (SLE), poli arteritis
nodosa, sklerosis sistemik progresif.
5. Gangguan kongenital dan herediter, misalnya Penyakit ginjal polikistik, asidosis tubuler ginjal.
6. Penyakit metabolik, seperti DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis.
7. Nefropati toksik, misalnya Penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale.
8. Nefropati obstruktif
a. Sal. Kemih bagian atas: Kalkuli neoplasma, fibrosis, netroperitoneal.
b. Sal. Kemih bagian bawah: Hipertrofi prostate, striktur uretra, anomali congenital pada
leher kandung kemih dan uretra.
D. PATOFISIOLOGI
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga
utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan
memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan
penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾
dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa
direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron
yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya
gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila
kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai
kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke
dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh.
Semakin banyak timbunan produk sampah, akan semakin berat.
1. Gangguan Klirens Ginjal
Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah
glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang
sebenarnya dibersihkan oleh ginjal
Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24-
jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurut filtrasi glomerulus (akibat tidak
berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin akan menurunkan dan kadar kreatinin akan
meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin serum
merupakan indicator yang paling sensitif dari fungsi karena substansi ini diproduksi secara
konstan oleh tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit renal, tetapi juga oleh
masukan protein dalam diet, katabolisme (jaringan dan luka RBC), dan medikasi seperti
steroid.
2. Retensi Cairan dan Ureum
Ginjal juga tidakmampu untuk mengkonsentrasi atau mengencerkan urin secara normal
pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan
dan elektrolit sehari-hari, tidak terjadi. Pasien sering menahan natrium dan cairan,
meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga
dapat terjadi akibat aktivasi aksis rennin angiotensin dan kerja sama keduanya meningkatkan
sekresi aldosteron. Pasien lain mempunyai kecenderungan untuk kwehilangan garam,
mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan
penipisan air dan natrium, yang semakin memperburuk status uremik.
3. Asidosis
Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolic seiring
dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (H+) yang berlebihan.
 Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus gjnjal untuk menyekresi
ammonia (NH3‾) dan mengabsopsi natrium bikarbonat (HCO3) . penurunan ekskresi fosfat dan
asam organic lain juga terjadi
4. Anemia
Sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel
darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat status
uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal. Pada gagal ginjal, produksi eritropoetin
menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan sesak napas
5. Ketidakseimbangan Kalsium dan Fosfat
Abnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah gangguan metabolisme
kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan saling timbal
balik, jika salah satunya meningkat, maka yang satu menurun. Dengan menurunnya filtrasi
melalui glomerulus ginjal, terdapat peningkatan kadar serum fosfat dan sebaliknya penurunan
kadar serum kalsium. Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi parathormon dari
kelenjar paratiroid. Namun, pada gagal ginjal tubuh tak berespon secara normal terhadap
peningkatan sekresi parathormon dan mengakibatkan perubahan pada tulang dan pebyakit
tulang. Selain itu juga metabolit aktif vitamin D (1,25-dehidrokolekalsiferol) yang secara
normal dibuat di ginjal menurun.
6. Penyakit Tulang Uremik
Disebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat dan
keseimbangan parathormon.
E. Patways CKD / Gagal Ginjal :

Pathway Chronic Kidney Disease (CKD)/ Gagal Ginjal Kronik

F. TANDA DAN GEJALA
1. Kelainan hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemia
a. Retensi toksik uremia → hemolisis sel eritrosit, ulserasi mukosa sal.cerna, gangguan
pembekuan, masa hidup eritrosit memendek, bilirubuin serum meningkat/normal, uji
comb’s negative dan jumlah retikulosit normal.
b. Defisiensi hormone eritropoetin
Ginjal sumber ESF (Eritropoetic Stimulating Factor) → def. H eritropoetin → Depresi
sumsum tulang → sumsum tulang tidak mampu bereaksi terhadap proses
hemolisis/perdarahan → anemia normokrom normositer.
2. Kelainan Saluran cerna
a. Mual, muntah, hicthcup : dikompensasi oleh flora normal usus → ammonia (NH3) →
iritasi/rangsang mukosa lambung dan usus.
b. Stomatitis uremia : Mukosa kering, lesi ulserasi luas, karena sekresi cairan saliva banyak
mengandung urea dan kurang menjaga kebersihan mulut.
c. Pankreatitis : Berhubungan dengan gangguan ekskresi enzim amylase.
3. Kelainan mata
4. Kardiovaskuler :
5. Hipertensi
6. Pitting edema
7. Edema periorbital
8. Pembesaran vena leher
9. Friction Rub Pericardial
10. Kelainan kulit
a. Gatal
Terutama pada klien dgn dialisis rutin karena:
1) Toksik uremia yang kurang terdialisis
2) Peningkatan kadar kalium phosphor
3) Alergi bahan-bahan dalam proses HD
4) Kering bersisik
Karena ureum meningkat menimbulkan penimbunan kristal urea di bawah kulit.
1) Kulit mudah memar
2) Kulit kering dan bersisik
3) rambut tipis dan kasar
4) Neuropsikiatri
 5) Kelainan selaput serosa
11. Neurologi :
a. Kelemahan dan keletihan
b. Konfusi
c. Disorientasi
d. Kejang
e. Kelemahan pada tungkai
f. rasa panas pada telapak kaki
g. Perubahan Perilaku
12. Kardiomegali.
Tanpa memandang penyebabnya terdapat rangkaian perubahan fungsi ginjal yang
serupa yang disebabkan oleh desstruksi nefron progresif. Rangkaian perubahan tersebut
biasanya menimbulkan efek berikut pada pasien : bila GFR menurun 5-10% dari keadaan
normal dan terus mendekati nol, maka pasien menderita apa yang disebut Sindrom Uremik
Terdapat dua kelompok gejala klinis :
- Gangguan fungsi pengaturan dan ekskresi; kelainan volume cairan dan elektrolit,
ketidakseimbangan asam basa, retensi metabolit nitrogen dan metabolit lainnya, serta
anemia akibat defisiensi sekresi ginjal.
- Gangguan kelainan CV, neuromuscular, saluran cerna dan kelainan lainnya

Manifestasi Sindrom Uremik

Sistem Tubuh Manifestasi
Biokimia Asidosis Metabolik (HCO3 serum 18-20 mEq/L)
Azotemia (penurunan GFR, peningkatan BUN,
kreatinin)
Hiperkalemia
Retensi atau pembuangan Natrium
Hipermagnesia
Hiperurisemia
Perkemihan& Kelamin Poliuria, menuju oliguri lalu anuria
Nokturia, pembalikan irama diurnal
Berat jenis kemih tetap sebesar 1,010
Protein silinder
Hilangnya libido, amenore, impotensi dan
sterilitas
Kardiovaskular Hipertensi
Retinopati dan enselopati hipertensif
Beban sirkulasi berlebihan
Edema
 Gagal jantung kongestif
Perikarditis (friction rub)
Disritmia
Pernafasan Pernafasan Kusmaul, dispnea
Edema paru
Pneumonitis

Hematologik Anemia menyebabkan kelelahan

Hemolisis
Kecenderungan perdarahan
Menurunnya resistensi terhadap infeksi (ISK,
pneumonia,septikemia)
Kulit Pucat, pigmentasi
Perubahan rambut dan kuku (kuku mudah patah,
tipis, bergerigi, ada garis merah biru yang berkaitan
dengan kehilangan protein)
Pruritus
“kristal” uremik
kulit kering
memar
Saluran cerna Anoreksia, mual muntah menyebabkan penurunan
BB
Nafas berbau amoniak
Rasa kecap logam, mulut kering
Stomatitis, parotitid
Gastritis, enteritis
Perdarahan saluran cerna
Diare
Metabolisme Protein-intoleransi, sintesisi abnormal
intermedier Karbohidrat-hiperglikemia, kebutuhan insulin
menurun
Lemak-peninggian kadar trigliserida
Neuromuskular Mudah lelah
Otot mengecil dan lemah
Susunan saraf pusat :
Penurunan ketajaman mental
Konsentrasi buruk
Apati
Letargi/gelisah, insomnia
Kekacauan mental
Koma
Otot berkedut, asteriksis, kejang
Neuropati perifer :
Konduksi saraf lambat, sindrom restless leg
Perubahan sensorik pada ekstremitas – parestesi
 Perubahan motorik – foot drop yang berlanjut
menjadi paraplegi
Gangguan kalsium dan Hiperfosfatemia, hipokalsemia
rangka Hiperparatiroidisme sekunder
Osteodistropi ginjal
Fraktur patologik (demineralisasi tulang)
Deposit garam kalsium pada jaringan lunak
(sekitar sendi, pembuluh darah, jantung, paru-paru)
Konjungtivitis (uremik mata merah)

G. KOMPLIKASI
1. Hiperkalemia akibat penurunana ekskresi, asidosis metabolic, katabolisme dan masukan diet
berlebih.
2. Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk sampah uremik dan
dialysis yang tidak adekuat
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system rennin-angiotensin-
aldosteron
4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah, perdarahan
gastrointestinal akibat iritasi toksin dna kehilangan drah selama hemodialisa
5. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang
rendah dan metabolisme vitamin D abnormal.
6. Asidosis metabolic
7. Osteodistropi ginjal
8. Sepsis
9. neuropati perifer
10. hiperuremia
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal
Ureum kreatinin.
Asam urat serum.
b. Identifikasi etiologi gagal ginjal
Analisis urin rutin
Mikrobiologi urin
Kimia darah
Elektrolit
Imunodiagnosis
 c. Identifikasi perjalanan penyakit
Progresifitas penurunan fungsi ginjal
Ureum kreatinin, Clearens Creatinin Test (CCT)

GFR / LFG dapat dihitung dengan formula Cockcroft-Gault:

Nilai normal :
Laki-laki : 97 - 137 mL/menit/1,73 m3 atau
0,93 - 1,32 mL/detik/m2
Wanita : 88-128 mL/menit/1,73 m3 atau
0,85 - 1,23 mL/detik/m2
- Hemopoesis : Hb, trobosit, fibrinogen, factor pembekuan
Elektrolit : Na+, K+, HCO3-, Ca2+, PO42-, Mg+
Endokrin : PTH dan T3,T4
Pemeriksaan lain: berdasarkan indikasi terutama faktor pemburuk ginjal, misalnya: infark
miokard.
2. Diagnostik
a. Etiologi CKD dan terminal
Foto polos abdomen.
USG.
Nefrotogram.
Pielografi retrograde.
Pielografi antegrade.
Mictuating Cysto Urography (MCU).
b. Diagnosis pemburuk fungsi ginjal
RetRogram
USG.
I. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Terapi Konservatif
Perubahan fungsi ginjal bersifat individu untuk setiap klien Cronic renal Desease
(CKD) dan lama terapi konservatif bervariasi dari bulan sampai tahun.
Tujuan terapi konservatif :
a. Mencegah memburuknya fungsi ginjal secara profresi.
b. Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksi asotemia.
c. Mempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal.
d. Memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit.
Prinsip terapi konservatif :
a. Mencegah memburuknya fungsi ginjal.
1) Hati-hati dalam pemberian obat yang bersifat nefrotoksik.
2) Hindari keadaan yang menyebabkan diplesi volume cairan ekstraseluler dan hipotensi.
3) Hindari gangguan keseimbangan elektrolit.
4) Hindari pembatasan ketat konsumsi protein hewani.
5) Hindari proses kehamilan dan pemberian obat kontrasepsi.
6) Hindari instrumentasi dan sistoskopi tanpa indikasi medis yang kuat.
7) Hindari pemeriksaan radiologis dengan kontras yang kuat tanpa indikasi medis yang
kuat.
b. Pendekatan terhadap penurunan fungsi ginjal progresif lambat
1) Kendalikan hipertensi sistemik dan intraglomerular.
2) Kendalikan terapi ISK.
3) Diet protein yang proporsional.
4) Kendalikan hiperfosfatemia.
5) Terapi hiperurekemia bila asam urat serum > 10mg%.
6) Terapi hIperfosfatemia.
7) Terapi keadaan asidosis metabolik.
8) Kendalikan keadaan hiperglikemia.
c. Terapi alleviative gejala asotemia
1) Pembatasan konsumsi protein hewani.
2) Terapi keluhan gatal-gatal.
3) Terapi keluhan gastrointestinal.
4) Terapi keluhan neuromuskuler.
5) Terapi keluhan tulang dan sendi.
 6) Terapi anemia.
7) Terapi setiap infeksi.
3. Terapi simtomatik
a. Asidosis metabolik
Jika terjadi harus segera dikoreksi, sebab dapat meningkatkan serum K+ (hiperkalemia ) :
1). Suplemen alkali dengan pemberian kalsium karbonat 5 mg/hari.
2). Terapi alkali dengan sodium bikarbonat IV, bila PH < atau sama dengan 7,35 atau
serum bikarbonat < atau sama dengan 20 mEq/L.
b. Anemia
1) Anemia Normokrom normositer
Berhubungan dengan retensi toksin polyamine dan defisiensi hormon eritropoetin (ESF:
Eritroportic Stimulating Faktor). Anemia ini diterapi dengan pemberian Recombinant
Human Erythropoetin ( r-HuEPO ) dengan pemberian 30-530 U per kg BB.
2) Anemia hemolisis
Berhubungan dengan toksin asotemia. Terapi yang dibutuhkan adalah membuang toksin
asotemia dengan hemodialisis atau peritoneal dialisis.
3) Anemia Defisiensi Besi
Defisiensi Fe pada CKD berhubungan dengan perdarahan saluran cerna dan kehilangan
besi pada dialiser ( terapi pengganti hemodialisis ). Klien yang mengalami anemia,
tranfusi darah merupakan salah satu pilihan terapi alternatif ,murah dan efektif, namun
harus diberikan secara hati-hati.
4) Indikasi tranfusi PRC pada klien gagal ginjal :
a). HCT < atau sama dengan 20 %
b). Hb < atau sama dengan 7 mg5
c). Klien dengan keluhan : angina pektoris, gejala umum anemia dan high output
heart failure.
4. Dialisis Peritoneal (DP)
Akhir-akhir ini sudah populer Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) di
pusat ginjal di luar negeri dan di Indonesia. Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan
orang tua (umur lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah menderita penyakit sistem
kardiovaskular, pasien-pasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan
hemodialisis, kesulitan pembuatan AV shunting, pasien dengan stroke, pasien GGT (gagal
ginjal terminal) dengan residual urin masih cukup, dan pasien nefropati diabetik disertai co-
morbidity dan co-mortality. Indikasi non-medik, yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat
 intelektual tinggi untuk melakukan sendiri (mandiri), dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal
(Sukandar, 2006).
II. KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain :
Airway
1) Lidah jatuh kebelakang
2) Benda asing/ darah pada rongga mulut
3) Adanya sekret
Breathing
1) pasien sesak nafas dan cepat letih
2) Pernafasan Kusmaul
3) Dispnea
4) Nafas berbau amoniak
Circulation
1) TD meningkat
2) Nadi kuat
3) Disritmia
4) Adanya peningkatan JVP
5) Terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka
6) Capillary refill > 3 detik
7) Akral dingin
8) Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung
Disability : pemeriksaan neurologis GCS menurun bahkan terjadi koma, Kelemahan dan
keletihan, Konfusi, Disorientasi, Kejang, Kelemahan pada tungkai
A : Allert sadar penuh, respon bagus
V : Voice Respon kesadaran menurun, berespon thd suara
P : Pain Respons kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, berespon thd rangsangan nyeri
U : Unresponsive kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, tdk bersespon thd nyeri
PENGKAJIAN SEKUNDER
Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan atau penenganan pada
pemeriksaan primer.
Pemeriksaan sekunder meliputi :
1. AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event
 2. Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe
3. Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang
Keluhan Utama
Badan lemah, cepat lelah, nampak sakit, pucat keabu-abuan, kadang-kadang disertai udema
ekstremitas, napas terengah-engah.
Riwayat kesehatan
Faktor resiko (mengalami infeksi saluran nafas atas, infeksi kulit, infeksi saluran kemih, hepatitis,
riwayat penggunaan obat nefrotik, riwayat keluarga dengan penyakit polikistik, keganasan, nefritis
herediter)
Anamnesa
 Oliguria/ anuria 100 cc/ hari, infeksi, urine (leucosit, erytrosit, WBC, RBC)
 Cardiovaskuler: Oedema, hipertensi, tachicardi, aritmia, peningkatan kalium
 Kulit : pruritus, ekskortiasis, pucat kering.
 Elektrolit: Peningkatan kalium, peningkatan H+, PO, Ca, Mg, penurunan HCO3
 Gastrointestinal : Halitosis, stomatitis, ginggivitis, pengecapan menurun, nausea, ainoreksia,
vomitus, hematomisis, melena, gadtritis, haus.
 Metabolik : Urea berlebihan, creatinin meningkat.
 Neurologis: Gangguan fungsi kognitif, tingkah laku, penurunan kesadaran, perubahan fungsi
motorik
 Oculair : Mata merah, gangguan penglihatan
 Reproduksi : Infertil, impoten, amenhorea, penurunan libido
 Respirasi : edema paru, hiperventilasi, pernafasan kusmaul
 Lain-lain : Penurunan berat badan
B. Masalah keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar
2. Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan sepsis
3. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis, perikarditis
4. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang inadekuat
(mual, muntah, anoreksia dll).
6. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur
dialysis.
J. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Gangguan pertukaran gas b/d NOC : NIC :
kongesti paru, hipertensi Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
pulmonal, penurunan perifer Respiratory Status : ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
yang mengakibatkan asidosis Vital Sign Status jaw thrust bila perlu
laktat dan penurunan curah Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
jantung. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
oksigenasi yang adekuat jalan nafas buatan
Definisi : Kelebihan atau Memelihara kebersihan paru paru dan bebas Pasang mayo bila perlu
kekurangan dalam oksigenasi dari tanda tanda distress pernafasan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dan atau pengeluaran Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
karbondioksida di dalam nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
membran kapiler alveoli (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas tambahan
dengan mudah, tidak ada pursed lips) Lakukan suction pada mayo
Batasan karakteristik : Tanda tanda vital dalam rentang normal Berika bronkodilator bial perlu
- Gangguan penglihatan Barikan pelembab udara
- Penurunan CO2 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Takikardi keseimbangan.
- Hiperkapnia Monitor respirasi dan status O2
- Keletihan
- somnolen Respiratory Monitoring
- Iritabilitas Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
- Hypoxia respirasi
- kebingungan Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
- Dyspnoe penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular
- nasal faring dan intercostal
- AGD Normal Monitor suara nafas, seperti dengkur
- sianosis Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
- warna kulit abnormal kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
(pucat, kehitaman) Catat lokasi trakea
 - Hipoksemia
- hiperkarbia
- sakit kepala ketika
bangun
- frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan
: Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
- ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran kapiler-
alveolar
2 Penurunan curah jantung b/d NOC :
respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup
Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
paradoksis )
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas
utama
mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
Monitro IV line
Pertahankanjalan nafas paten
Monitor AGD, tingkat elektrolit
Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
Monitor pola respirasi
Lakukan terapi oksigen
Monitor status neurologi
Tingkatkan oral hygiene
NIC :
Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
Circulation Status Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Vital Sign Status Catat adanya disritmia jantung
Kriteria Hasil: Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan putput
darah, Nadi, respirasi) Monitor status kardiovaskuler
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
kelelahan jantung
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
asites Monitor balance cairan
Tidak ada penurunan kesadaran Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : Fluid management

Respiratory status : Ventilation Pertahankan catatan intake dan output yang
Definisi : Pertukaran udara Respiratory status : Airway patency akurat
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak Vital sign Status Pasang urin kateter jika diperlukan
adekuat Kriteria Hasil : Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Batasan karakteristik : nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
- Penurunan tekanan (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas MAP, PAP, dan PCWP
inspirasi/ekspirasi dengan mudah, tidak ada pursed lips) Monitor vital sign
- Penurunan pertukaran udara Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
per menit tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
- Menggunakan otot pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara Kaji lokasi dan luas edema
pernafasan tambahan nafas abnormal) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
- Nasal flaring Tanda Tanda vital dalam rentang normal intake kalori harian
- Dyspnea (tekanan darah, nadi, pernafasan) Monitor status nutrisi
- Orthopnea Berikan diuretik sesuai interuksi
- Perubahan penyimpangan Batasi masukan cairan pada keadaan
dada hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
- Nafas pendek Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
- Assumption of 3-point muncul memburuk
position Fluid Monitoring
- Pernafasan pursed-lip Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
- Tahap ekspirasi berlangsung dan eliminaSi
sangat lama Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
- Peningkatan diameter seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
anterior-posterior renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
- Pernafasan rata-rata/minimal Monitor serum dan elektrolit urine
Bayi : < 25 atau > 60 Monitor serum dan osmilalitas urine
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Monitor BP, HR, dan RR
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
Usia > 14 : < 11 atau > 24 irama jantung
- Kedalaman pernafasan Monitor parameter hemodinamik infasif
Dewasa volume tidalnya 500 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
ml saat istirahat perifer dan penambahan BB
 Bayi volume tidalnya 6-8 Monitor tanda dan gejala dari odema
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
4 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :
berkurangnya curah jantung, Electrolit and acid base balance Fluid management
retensi cairan dan natrium oleh Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
ginjal, hipoperfusi ke jaringan Pertahankan catatan intake dan output yang
perifer dan hipertensi pulmonal Kriteria Hasil: akurat
Terbebas dari edema, efusi, anaskara Pasang urin kateter jika diperlukan
Definisi : Retensi cairan Bunyi nafas bersih, tidak ada Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
isotomik meningkat dyspneu/ortopneu cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Batasan karakteristik : Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
- Berat badan meningkat hepatojugular (+) MAP, PAP, dan PCWP
pada waktu yang singkat Memelihara tekanan vena sentral, tekanan Monitor vital sign
- Asupan berlebihan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
dibanding output batas normal (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
- Tekanan darah berubah, Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau Kaji lokasi dan luas edema
tekanan arteri pulmonalis kebingungan Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
berubah, peningkatan CVP Menjelaskanindikator kelebihan cairan intake kalori harian
- Distensi vena jugularis Monitor status nutrisi
- Perubahan pada pola Berikan diuretik sesuai interuksi
nafas, dyspnoe/sesak nafas, Batasi masukan cairan pada keadaan
orthopnoe, suara nafas abnormal hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
(Rales atau crakles), Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
kongestikemacetan paru, pleural muncul memburuk
effusion
- Hb dan hematokrit Fluid Monitoring
menurun, perubahan elektrolit, Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
khususnya perubahan berat jenis dan eliminaSi
- Suara jantung SIII Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
- Reflek hepatojugular seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
positif renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
- Oliguria, azotemia Monitor berat badan
- Perubahan status mental, Monitor serum dan elektrolit urine
kegelisahan, kecemasan Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Faktor-faktor yang berhubungan Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
: irama jantung
- Mekanisme pengaturan Monitor parameter hemodinamik infasif
melemah Catat secara akutar intake dan output
- Asupan cairan berlebihan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
- Asupan natrium perifer dan penambahan BB
berlebihan Monitor tanda dan gejala dari odema
5 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management
Kriteria Hasil : Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak Adanya peningkatan berat badan sesuai Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
cukup untuk keperluan dengan tujuan kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : Tidak ada tanda tanda malnutrisi vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Berikan substansi gula
di bawah ideal Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Dilaporkan adanya intake untuk mencegah konstipasi
makanan yang kurang dari RDA Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
(Recomended Daily Allowance) dengan ahli gizi)
- Membran mukosa dan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
konjungtiva pucat harian.
- Kelemahan otot yang Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
digunakan untuk Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
menelan/mengunyah Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Luka, inflamasi pada rongga yang dibutuhkan
mulut
- Mudah merasa kenyang, Nutrition Monitoring
sesaat setelah mengunyah BB pasien dalam batas normal
makanan Monitor adanya penurunan berat badan
- Dilaporkan atau fakta adanya Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
kekurangan makanan dilakukan
- Dilaporkan adanya perubahan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
sensasi rasa Monitor lingkungan selama makan
- Perasaan ketidakmampuan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
untuk mengunyah makanan makan
- Miskonsepsi Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kehilangan BB dengan Monitor turgor kulit
 makanan cukup Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Keengganan untuk makan Monitor mual dan muntah
- Kram pada abdomen Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
- Tonus otot jelek Ht
- Nyeri abdominal dengan atau Monitor makanan kesukaan
tanpa patologi Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Kurang berminat terhadap Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan konjungtiva
- Pembuluh darah kapiler Monitor kalori dan intake nuntrisi
mulai rapuh Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
- Diare dan atau steatorrhea lidah dan cavitas oral.
- Kehilangan rambut yang Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan

:
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
6 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :
jantung yang rendah, Energy conservation Energy Management
ketidakmampuan memenuhi Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
metabolisme otot rangka, Kriteria Hasil : aktivitas
kongesti pulmonal yang Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
menimbulkan hipoksinia, disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR keterbatasan
dyspneu dan status nutrisi yang Mampu melakukan aktivitas sehari hari Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
buruk selama sakit (ADLs) secara mandiri Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
Intoleransi aktivitas b/d fatigue secara berlebihan
Definisi : Ketidakcukupan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
energu secara fisiologis maupun Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
psikologis untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktifitas Activity Therapy
yang diminta atau aktifitas sehari Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
hari. dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Batasan karakteristik : Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
a. melaporkan secara verbal mampu dilakukan
adanya kelelahan atau Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
kelemahan. dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
b. Respon abnormal dari Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
tekanan darah atau nadi terhadap sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
aktifitas Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
c. Perubahan EKG yang kursi roda, krek
menunjukkan aritmia atau Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
iskemia Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
d. Adanya dyspneu atau luang
ketidaknyamanan saat Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
beraktivitas. kekurangan dalam beraktivitas
Faktor factor yang berhubungan Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
: beraktivitas
Tirah Baring atau Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
imobilisasi dan penguatan
Kelemahan menyeluruh Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC
Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa keperawatan dan masalah
kolaboratif. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan
Patofisiology. Magelang. Poltekes Semarang PSIK Magelang
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey:
Upper Saddle River
Nanda. 2018. Nursing Diagnoses Definition dan Classification. Philadelpia
Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika