PANDUAN

SURVEI UNTUK MEMPEROLEH

MASUKAN DARI TOKOH
MASYARAKAT, LEMBAGA SWADAYA
MASYARAKAT DAN ATAU SASARAN

PUSKESMAS PANCASAN
TAHUN 2018
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPTD PUSKESMAS PANCASAN
Jl.R.Aria Surialaga No.12 Pasir Jaya Kecamatan Bogor Barat-16119
Telp. (0251) 8347063 Email : pkmpancasan.bogor@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANCASAN
Nomor : 800/…../PKM-P/IX/2015

TENTANG
PANDUAN SURVEI UNTUK MEMPEROLEH MASUKAN DARI TOKOH
MASYARAKAT, LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT DAN ATAU SASARAN
KEPALA PUSKESMAS PANCASAN,
Menimbang : a. bahwa perbaikan kinerja Puskesmas Pancasan
memerlukan peran serta aktif baik tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau
sasaran dalam memberikan masukan terhadap
kegiatan program Puskesmas;
b. bahwa perlu dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran dalam upaya
perbaikan kinerja;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut di
atas perlu ditetapkan tentang panduan survei untuk
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor
16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survei Kepuasan
masyarakat tentang Penyelenggaraan Pelayanan
 Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANCASAN TENTANG
PANDUAN SURVEI UNTUK MEMPEROLEH MASUKAN
DARI TOKOH MASYARAKAT, LEMBAGA SWADAYA
MASYARAKAT DAN ATAU SASARAN.
Kesatu : Menetapkan bahwa panduan survei untuk
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan atau sasaran adalah
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Panduan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan
atau sasaran sebagaimana dimaksud dalam diktum
kesatu agar digunakan sebagai acuan bagi petugas
Puskesmas Pancasan dalam memproleh masukan untuk
perbaikan kinerja.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
catatan akan ditunjau kembali apabila dikemudian hari
ternyata ada kekeliruan dalam penetapannya

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS PANCASAN

M. Yas Budaya
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANCASAN
NOMOR :
TANGGAL :

PANDUAN SURVEI UNTUK MEMPEROLEH MASUKAN DARI TOKOH

MASYARAKAT, LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT DAN ATAU SASARAN
DALAM UPAYA PERBAIKAN KINERJA

BAB I
PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Dalam melaksanakan kegiatan sebagai penyelenggara upaya kesehatan
masyarakat tingkat pertama di wilayah kerjanya, salah satu wewenang
puskesmas sesuai Permenkes No. 75 tahun 2014 pasal 6 adalah
melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan
masyarakat dan kebutuhan-kebutuhan pelayanan yang diberikan. Masalah
kesehatan serta kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan
dan progam upaya kesehatan masyarakat di identifikasi sebagai salah satu
dasar perencanaan progam dan kegiatan upaya kesehatan masyarakat di
puskesmas.
Identifikasi tersebut dilakukan melalui metode antara lain:
1. Penyebaran kuesioner untuk perbaikan mutu dan kinerja yang
diperoleh dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan atau sasaran.
2. Diskusi dan penyampaian informasi tentang masukan perbaikan
mutu dan kinerja Puskesmas Pancasan pada kegiatan lokakarya
mini lintas sektor dan tokoh masyarakat.

Untuk menjamin perbaikan mutu dan peningkatan kinerja dalam

penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas Pancasan
maka perlu adanya pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja
dengan memberikan masukan yang diperoleh dari survei.
II. Tujuan
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus
pada perbaikan, maka melalui masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan atau sasaran diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan
masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan upaya
puskesmas,tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu.
1. Tujuan umum
Mengetahui masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran tentang perbaikan kinerja progam
dan kegiatan di Puskesmas Pancasan.
2. Tujuan khusus
Mengetahui jenis pelayanan dan kegiatan program yang diharapkan
mendapatkan masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran.
III. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas Pancasan sebagai
pelaksana pengambilan data melalui survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran.
Ruang lingkup kinerja Puskesmas Pancasan meliputi penilaian
pencapaian hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan, manajemen
puskesmas dan mutu pelayanan. Penilaian terhadap kegiatan upaya
kesehatan wajib puskesmas yang telah ditetapkan dan kegiatan upaya
kesehatan pengembangan dalam rangka penerapan tiga fungsi puskesmas
yang diselenggarakan melalui pendekatan masyarakat, dengan tetap
mengacu pada kebijakan dan strategi untuk mewujudkan SDGs
melanjutkan konsep pembangunan millenium development goals.
Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan atau sasaran adalah kegiatan pengumpulan dan
pengkajian informasi dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
daan atau sasaran untuk perbaikan tingkat keberhasilan program secara
keseluruhan dengan periode tertentu.
 BAB II
PENGORGANISASIAN DAN JADWAL KEGIATAN

A. Ketenagaan
Pengorganisasian tenaga yang dibutuhkan dalam pelaksanaan survei
yaitu:
1) Tim perencana survei, bertugas untuk :
- Menyusun rencana survei
- Membuat, menyusun dan menggandakan kuisioner
- Mendistribusikan kuisioner pada unit-unit layanan dan jejaring
Puskesmas
- Menganalisa data dan menyusun laporan hasil survei
2) Tim pelaksana survei, meliputi:
Petugas pada masing-masing unit layanan yang bertugas untuk
memberikan survei kepada tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran.
B. Fasilitas dan kelengkapan
Dalam pelaksanaan survei diperlukan kelengkapan sebagai berikut:
- Instrumen
- Alat tulis
- Laptop/notebook
- Dokumentasi foto
C. Jadwal kegiatan
Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan atau sasaran yang dilaksanakan enam bulan
sekali dalam setahun.
 BAB III
TATA LAKSANA SURVEI

Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan atau sasaran terhadap kegiatan, progam dan
layanan di Puskesmas Pancasan yang di lakukan enam bulan sekali dalam
setahun dibawah tanggung jawab tim survei manajemen mutu Puskesmas.
Dilakukan penentuan dan pembuatan instrumen berupa kuesioner
mengenai masukan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan
atau sasaran terhadap pelayanan dan kegiatan progam. pengumpulan data
kuisioner, analisis dan evaluasi data kuesioner perbaikan kinerja terhadap
pelayanan dan kegiatan progam Puskesmas Pancasan.
Lokakarya mini lintas sektor sebagai forum untuk menyampaikan
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau
sasaran terhadap program dan kegiatan upaya kesehatan masyarakat di
Puskesmas Pancasan.

A. Pelaksanaan survei
a. Metode survei
Metode yang digunakan dalam pelaksanaan survei adalah dengan
wawancara dan responden mengisi sendiri kuisioner.

b. Instrumen survei
Instrumen survei berupa Kuisioner Survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan atau sasaran untuk perbaikan kinerja.
Model Kuisioner Survei :

KUISIONER PERBAIKAN KINERJA UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT
PUSKESMAS PANCASAN

Data Responden :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-Laki
Pendidikan : SD SMP SMA/SMK S1/S2 Lainnya
Pertanyaan:
Berilah tanda ceklis pada kolom puas dan tidak puas dan tulislah saran
untuk perbaikan kinerja masing-masing program.
No. Kegiatan Puas Tidak Puas Saran
Promosi Kesehatan (Promkes)
KIP/K
Penyuluhan dalam gedung
Penyuluhan luar gedung
Institusi yang menetapkan
100% KTR
Rumah tangga ber PHBS
Pembinaan UKBM dilihat
melalui presentase posyandu
1. Purnama dan Mandiri
Pembinaan pemberdayaan
masyarakat dilihat melalui
presentase desa siaga aktif/RW
siaga aktif
Pembinaan PHBS tempat kerja
Kunjungan rumah terpadu
Institusi kesehatan PHBS
Pembinaan tempat-tempat
umum berPHBS
No. Kegiatan Puas Tidak Puas Saran
Kesehatan Lingkungan (Kesling)
Sarana Kesling
a. Rumah sehat
b. Jamban sehat
c. SPAL keluarga
d. Pengelolaan sampah
e. TTU sehat
2. f. TPM sehat
g. Kelurahan yang berSTBM
Pengawasan sarana Kesling
a. Pengawasan rumah sehat
b. Pengawasan tempat-tempat
umum
c. Pengawasan tempat
pengolahan makanan (TPM)
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Pelayanan ibu hamil
Linakes (Persalinan Tenaga
Kesehatan)
3.
PKO (Penanganan Komplikasi
Obstetri
KB aktif
Pelayanan balita
P2P
Suspek TB
CDR
Konversi
4.
Diare Balita
Diare dewasa
Pneumonia balita
Ispa
No. Kegiatan Puas Tidak Puas Saran
Gizi
Bumil KEK
Bumil Anemia
Cakupan FE rematri
ASI Eksklusif
5.
Balita gizi buruk
Balita gizi kurang
Balita pendek
Balita mendapat vitamin A
Balita timbang
Imunisasi
HB0
BCG
DPT 1
DPT2
DPT3
6. Campak
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
Lipoprotein Densitas Menengah
(IDL)
Pelayanan HIV/AIDS
Ibu hamil deteksi dini
7. HIV/AIDS
Sosialisasi dan deteksi dini tes
HIV/AIDS
Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
8.
Penjaringan anak sekolah
No. Kegiatan Puas Tidak Puas Saran
Pelayanan Kesehatan Jiwa (Keswa)
Deteksi dini gangguan jiwa
9.
Penanganan pasien terdeteksi
gangguan
Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
10.
Pembinaan UKGM di Posyandu
Pelayanan Kesehatan Olahraga
11. Cakupan pembinaan kelompok
olahraga
Upaya Kesehatan Lansia
Cakupan pelayanan kesehatan
12. usia lanjut
Cakupan pembinaan kesehatan
pada kelompok usia lanjut
PERKESMAS
Cakupan keluarga yang dibina
13. Cakupan keluarga rawan
selesai di bina
Cakupan keluarga mandiri
Pelayanan Penyakit Tidak Menular (PTM)
Deteksi dini faktor resiko PTM
14.
dari masyarakat usia lebih dari
15 tahun
Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Memberikan pelayanan
konseling pada remaja
16. Melakukan pembinaan pada 1
sekolah 1 tahun
Melatih PEER Konselor
disekolah
 Survei dilakukan setiap enam bulan sekali dalam setahun.
c. Penentuan sampel
Besar sampel tiap tahun yang diambil dalam pelaksanaan survei
adalah....orang.
Pemilihan sampel dilakukan dengan cara:
1) Menentukan jumlah hari survei
2) Membagi jumlah sampel minimal dengan jumlah hari survei
untuk menentukan jumlah sampel yang akan diambil per enam
bulan
3) Menentukan jumlah sampel yang akan diambil di masing-masing
tempat
4) Masing-masing tim survei memilih sasaran sesuai yang
ditetapkan.
d. Lokasi pengambilan data
Pengambilan data responden dilaksanakan ditempat tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran.
e. Teknik pengambilan data
Instrumen pengumpulan data menggunakan kuesioner yang berisi
daftar tentang kegiatan program Puskesmas Pancasan. Kuesioner
didistribusikan ke tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan atau sasaran.
Tekhnik pengumpulan data dilakukan dengan cara:
- Responden mengisi sendiri kuesioner yang diterima dan langsung
dikumpulkan kepada petugas.
- Dalam hal responden tidak dapat mengisi sendiri, petugas
membantu pengisian dengan melakukan wawancara (indepth
interview) dan responden memilih jawaban yang sesuai
f. Analisa dan penyajian data
Data yang terkumpul kemudian di entry pada software yang sudah
ada kemudian diolah sebagai berikut:
- Data karakteristik responden disajikan dalam bentuk distribusi
frekuensi menggunakan tabel atau grafik
 - Data pendapat responden terhadap unsur-unsur pelayanan di
Puskesmas dilakukan tabulasi dan skoring kemudian dimasukkan
dalam form unsur U1 sampai dengan U9
- Pada hasil akhir nantinya akan keluar hasil rata rata indeks
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan sasaran.

B. Langkah-langkah survei
Prosedur operasional Survei untuk mendapatkan masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran ditampilkan
dalam bagan berikut:
1. Pemberitahuan ke Lurah
2. Pelaksanaan survei
3. Analisadan penyajian data
4. Membuat laporan hasil survei

C. Logistik
Logistik kebutuhan survei kepuasan masyarakat antara lain:
 Kuesioner
 Alat tulis
 Laptop/notebook

D. Keselamatan Kerja Petugas Survei

Dalam pelaksanaan survei untuk mendapatkan masukan dari tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran, petugas
Puskesmas Pancasan memperhatikan keselamatan kerja meliputi:
 Senantiasa mengkomunikasikan maksud dan tujuan survei dan
pemilihan responden
 Pengambilan sampel atas persetujuan responden
 Pengambilan data dilakukan saat petugas tidak sedang melakukan
tindakan atau sedang melakukan tugas yang berisiko terjadi
kesalaha
 B. Pengendalian Mutu
Sasaran mutu pelaksanaan Survei untuk mendapatkan masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran
yang ditetapkan, dipantau dan dievaluasi oleh Tim Mutu Puskesmas
Pancasan. Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan
manajemen dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas Pancasan.
 BAB IV
PENUTUP

Survei untuk mendapatkan masukan dari tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan atau sasaran pada akhirnya akan digunakan
sebagai acuan perbaikan pelayanan dan meningkatkan mutu pelayanan
Puskesmas Pancasan.