Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJI MUHAMMAD PARIKESIT


Jalan Ratu Agung No.1 Tenggarong Seberang  (0541) 661013 – 661015
Website : www.rsamp.id E-mail : rsudamparikesit@yahoo.com

DOKUMENTASI PASIEN KELOLAAN CASE MANAGER


 Skrining/Seleksi Pasien

Usia > 65 Tahun Potensi komplain tinggi


Pasien dengan LOS panjang ≥ 6 Status fungsional rendah dan kebutuhan
hari atau 14 hari dengan target yang bantuan ADL yang tinggi.
belum tercapai
Kemungkinan pembiayaan yang Readmisi rumah sakit dengan jangka
bermasalah. waktu kurang dari 1 bulan
Kasus dengan penyakit kronis Kasus rencana pemulangannya
dengan ditangani oleh ≥ 3 DPJP, penting/berisiko atau yang membutuhkan
katastropik, terminal kesinambungan pelayanan
Pasien dengan risiko tinggi
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJI MUHAMMAD PARIKESIT
Jalan Ratu Agung No.1 Tenggarong Seberang  (0541) 661013 – 661015
Website : www.rsamp.id E-mail : rsudamparikesit@yahoo.com

Form A –CASE MANAGER


Nama Pasien :
No RM :
Tgl masuk :
Nama DPJP :
Ruangan :
Tgl, Jam Catatan
 Assesmen

 Identifikasi masalah

 Perencanaan pelayanan

Case Manager

(.......................................)

Form B –CASE MANAGER


Nama Pasien :
No RM :
Tgl masuk :
Nama DPJP :
Ruangan :
Tgl, Jam Catatan
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJI MUHAMMAD PARIKESIT
Jalan Ratu Agung No.1 Tenggarong Seberang  (0541) 661013 – 661015
Website : www.rsamp.id E-mail : rsudamparikesit@yahoo.com

 Monitoring hasil perencanaan

 Identifikasi masalah (bila ditemukan masalah baru)

 Fasilitasi dan advokasi (koordinasi, kolaborasi dan komunikasi)

 Hasil pelayanan

 Terminasi hasil pelayanan Case Manager

Case Manager

(........................................)

Anda mungkin juga menyukai