Pengkajian Keperawatan Data subjektif Masalah/Diagnosa Tindakan Evaluasi

Keperawatan Keperawatan Keperawatan

A. Airway Ds : AktualRisi Membersihkan S:-
ko Bersihan jalan jalan napas 
Bebas
- Teman px napas tidak efektif Memasang collar
Tidak bebas :
mengatakan neck O:
Pangkal lidah jatuh
px tiba-tiba  Melakukan - Detak
Sputum 
tidak bernafas pengisapan/suction
Darah jantung
- Teman px  Melakukan head
Spasme px mulai
mengatakan tilt - chin lift
Benda Asing berdetak
tidak ada  Melakukan
Suara napas: tetapi
sumbatan/ben jaw thrust
Normal masih
da asing yang Memasang
Stridor koma
masuk oro/naso faringeal
 Tidak ada suara napas
airway  - Px mulai
Melakukan bernafas
Heimlick Manuveur kembali
Memberikan
posisi nyaman fowler
/ semi fowler A : Masalah
Mengajarkan teratasi sebagian
teknik batuk efektif

Lain-lain : -
P : Lanjutkan
intervensi

B. Breathing  Aktual  Mengobservasi S:-

Risiko frekuensi, irama,
1. Pola napas:
Pola napas tidak kedalaman O:
efektif pernapasan -
 Apnea Irama
 Mengobservasi
Sesak pernafasa
Bradipnea  Aktual  tanda-tanda distres
n mulai
Resiko pernapasan:
Takipnea kembali
Gangguan penggunaan otot
Orthopnea - Pernafasa
pertukaran bantu, retraksi
2. Frekuensi napas: 0 x/mnt n dada
3. Bunyi napas: gas
 interkosta, napas mulai
Vesikuler cuping hidung kembali
Whezing  Memberikan posisi
Stridor semi fowler jika tidak
Ronchi ada kontra indikasi A : Masalah
4. Irama napas  Melakukan teratasi sebagian
fisioterapi dada jika
Teratur tidak ada kontra
Tidak teratur indikasi
P : Lanjutkan
5. Tanda distres pernapasan  Kolaborasi: intervensi
 Memberi
Penggunaan otot bantu oksigen 3-5
Retraksi dada/interkosta ltr/mnt via
Cuping hidung simple mask
6. Jenis pernapasan: Pemeriksaan
AGD
Pernapasan dada
Pernapasan perut Lain-lain:
7. Lain-lain : - melakukan
Tidak ada suara nafas Head thin-Chin
lift
- Melakukan
resusitasi paru

C. Circulation Ds :  Aktual  Mengkaji S:-

1. Akral:  Teman px Risiko nadi:
mengatakan frekuensi, O:
nadi px tidak Perfusi jaringan irama dan  Akral
Hangat
berdetak perifer tidak efektif kekuatan
 Dingin mulai
 Teman px  Menilai akral
2. Pucat : menghang
 Aktual Risiko  Mengukur
mengatakan Defisit Volume at
TD
 Ya Tidak jantung px  Sianosis
Cairan  Memberikan
3. Sianosis : tidak mulai
cairan peroral
berdetak berkurang
 Ya Tidak
4. Pengisian Kapiler :  Teman px  Memonitor  Nadi
mengatakan perubahan mulai
< 2 detik bibir px turgor, kembali
 > 2 detik berwarna membran berdetak
5. Nadi: kebiruan mukosa dan  TD mulai
a. Frekuensi : 0 x/mnt capillary refill
meningka
b. Irama: time
Reguller Irreguler  Mengidentifikasi t
c. Kekuatan: sumber perdarahan  N : 51
Kuat Lemah Memberikan x/m
6. TD: - mmHg (tidak ada denyutan) penekanan langsung  TD :
7. Kelembaban kulit : pada sumber 90/60
 Lembab Kering perdarahan mmHg
8. Turgor:  Memberi A : Masalah
 NormalKur posisi syok teratasi sebagian
ang (tungkai lebih
tinggi dari P : lanjutkan
jantung)
intervensi
 Memasang
kateter/kond
om urin
 Memonitor
intake –
output caitan

Kolaborasi:
Memasang infus
IV, cairan ....,
sebanyak … cc
 Tranfusi darah : cc

Lain-lain :
- Memposisika
n px untuk
terlentang
 - Melakukan
resusitasi
jantung
sebanyak 30x
dalam 18
detik

D. Disability  Aktual  Mengobserva S:-

1. Tingkat kesadaran : Coma Risiko si perubahan
Perfusi tingkat O:
2. Nilai GCS
jaringan kesadaran  Px masih
E: 1 M : 1 V: 1
serebral  Mengkaji koma
3. Pupil
tidak efektif pupil: isokor,
 Isokor   Kekuatan
diameter dan
Anisokor otot
repon cahaya
Respon Cahaya : + / - belum ada
 Mengukur
Diameter : 1 mm 2 mm  Pupil
kekuatan otot
3 mm 4 mm
 Mengkaji kembali
4. Ekstremitas
karakteristik nyeri isokor
Sensorik Ya 
Meninggikan A : Masalah
 Tidak
kepala15-30o jika teratasi sebagian
Motorik Ya 
tidak ada
 Tidak
kontraindikasi. P : Lanjutkan
5. Kekuatan otot : tidak ada karena px
 Kolaborasi; Intervensi
coma
 Memberikan terapi
sesuai indikasi: ....
E. Exposure Ds :  Nyeri Mengkaji
- Px tiba-tiba  Kerusakan karakteristik nyeri
1. Adanya trauma pada daerah :
langsung jatuh Mobilitas Fisik dengan PQRST.
 Mengajarkan
Tidak ada pingsan
teknik relaksasi.
2. Adanya jejas/luka pada daerah :
 Membatasi
Tidak ada
aktivitas yang
meningkatkan
3. Ukuran luka :
intensitas nyeri
Tidak ada  Mengobservasi
4. Kedalaman luka: tanda-tanda adanya
Tidak ada sindrom
5. Lain-lain : - kompartemen (nyeri
lokal daerah cedera,
pucat, penurunan
mobilitas, penurunan
tekanan nadi, nyeri
bertambah saat
digerakkan,
perubahan sensori /
baal & kesemutan)
 Melakukan
pembalutan
 Melakukan
pembidaian
 Kolaborasi :
 Analgetik
Lain-lain: -