PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Model Lampiran Srt.Menkeu Tgl.30 – 4 – 74

No.B-296/MK/1/4/1974

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :440/ / SPRINT / 6002 / 2019

1. Pejabat berwenang memberi Perintah : Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

2. Nama Pegawai yang diperintah : Asmawi, A.Md.Kep
3. a. Pangkat / Golongan menurut PGPS : Pengatur Muda Tk I / II.d
b. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
c. Gaji Pokok : Rp.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas Pembagian Obat Cacing

5. Alat Angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lama perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8.
PENGIKUT/NAMA
Vivi Kurnia, A.Md.Keb
Rani EkaYuliani, .Md.Kep
Sri Murtini, S.Kep
Lusita Ira Irsanti, A.Md.Keb
: Kendaraan Roda Dua
: UPT Puskesmas Fajar Bulan
: TK Islami Azzahra,RA Al Furqon dan RA
Annur
: 1 (Satu) hari
: 18, 19 dan 21 Februari 2019
: 18, 19 dan 21 Februari 2019
PANGKAT /
JABATAN KETERANGAN
GOLONGAN
- Tenaga Non PNS
Pengatur Tk I/II.d Perawat Pelaksana
Penata Muda /III.a Perawat Pelaksana Lanjutan
- Tenaga Non PNS

9. Pembebanan Anggaran : a.
b.
10. Keterangan

Tembusan Disampaikan Kepada : Dikeluarkan di : Puskesmas Fajar Bulan

1........…………………………... Tanggal : 18 Februari 2019
2……..………………………….. Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

Yetty Susanti, S.St,M.M

NIP.19630804 198409 1 002

Berangkat Dari : Puskesmas Fajar Bulan

(Tempat Kedudukan)
Ke : TK Islami Azzahra,RA Al Furqon dan
 RA Annur
Pada Tanggal : 18, 19 dan 21 Februari 2019

Ka. UPT Puskesmas Fajar Bulan

Yetty Susanti, S.St,M.M

NIP.19630804 198409 1 002

I. Tiba Di : TK Islami Azzahra Berangkat Dari : TK Islami Azzahra

Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 18 Februari 2019 Pada Tanggal : 18 Februari 2019
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

II. Tiba Di : RA Al Furqon Berangkat Dari : RA Al Furqon

Ke UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 19 Februari 2019 Pada Tanggal : 19 Februari 2019

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III. Tiba Di : RA Annur Berangkat Dari : RA Annur

Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 21 Februari 2019 Pada Tanggal : 21 Februari 2019

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

IV. Tiba di : Puskesmas Fajar Bulan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 20 Februari 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Ka.UPT Puskesmas Fajar Bulan Pejabat yang Memberi Perintah

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002 NIP.19630804 198409 1 002

V. CATATAN LAIN-LAIN :
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan - peraturan Keuangan Negara ,Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian
dan Kealpaan ( Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah ) No. …………… Tgl. ………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

 Model Lampiran Srt.Menkeu Tgl.30 – 4 – 74
No.B-296/MK/1/4/1974

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ / SPRINT / 6002 / 2019

1. Pejabat berwenang memberi Perintah : Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

2. Nama Pegawai yang diperintah : Disdiyanti, A.Md.Keb
3. a. Pangkat / Golongan menurut PGPS : Pengatur / II.c
b. Jabatan : Bidan Pelaksana
c. Gaji Pokok : Rp.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemberian Obat Cacing

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lama perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. PENGIKUT/NAMA
Rina Puspitasari, S.St
I Ketut Yudiana
Faizal Charies, A.Md.Kep
Dahlia, A.Md.Keb Pengatur Muda Tk I/II.b
Dina A.Md.Keb
: UPT Puskesmas Fajar Bulan
: TK Islam Mutiara Bunda, RA Darussalam
dan RA Al Furqon
: 1 (Satu) hari
: 19, 20 dan 21 2019
: 19, 20 dan 21 2019
PANGKAT JABATAN KETERANGAN
- Tenaga Non PNS
Pengatur Tk I/II.d Pekarya Kesehatan
- Tenaga Non PNS
Perawat
- Tenaga Non PNS

9. Pembebanan Anggaran : a.
b.
10 Keterangan

Tembusan Disampaikan Kepada : Dikeluarkan di : Puskesmas Fajar Bulan

1........…………………………... Tanggal : 19 Februari 2019
2……..………………………….. Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002

Berangkat Dari : Puskesmas Fajar Bulan

(Tempat Kedudukan)
Ke : TK Islam Mutiara Bunda, RA Darussalam
dan RA Al Furqon
Pada Tanggal : 19,20 dan 21 Februari 2019
 Ka. UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002

I. Tiba Di :TK Islam Mutiara Berangkat Dari : TK Islam Mutiara Bunda

Bunda Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 19 Februari 2019 Pada Tanggal : 19 Februari 2019
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

II. Tiba Di : RA Darussalam Berangkat Dari : RA Darussalam

20 Februari 2019 Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : Pada Tanggal : 20 Februari 2019
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III. Tiba Di : RA Al Furqon Berangkat Dari : RA Al Furqon

Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 21 Februari 2019 Pada Tanggal : 21 Februari 2019
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

IV. Tiba di : Puskesmas Fajar Bulan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 21 Februarii 2018 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Ka.UPT Puskesmas Fajar Bulan Pejabat yang Memberi Perintah

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002 NIP.19630804 198409 1 002

V. CATATAN LAIN-LAIN :
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan - peraturan Keuangan Negara ,Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian
dan Kealpaan ( Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah ) No. …………… Tgl. ………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Model Lampiran Srt.Menkeu Tgl.30 – 4 – 74

No.B-296/MK/1/4/1974
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor :440/ / SPRINT / 6002 / 2019

1. Pejabat berwenang memberi Perintah : Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

2. Nama Pegawai yang diperintah : Asmawi, A.Md.Kep
3. a. Pangkat / Golongan menurut PGPS : Pengatur Tk I / II.d
b. Jabatan : Perawat Pelaksana
c. Gaji Pokok : Rp.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemberian Obat Cacing

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Fajar Bulan
b. Tempat tujuan
: SDN Tanjung Raya, SDN Sukananti dan MI Al
Irsyad
7. a. Lama perjalanan dinas : 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat : 09, 11 dan 14 Februari 2019
c. Tanggal harus kembali : 09, 11 dan 14 Februari 2019
8. PENGIKUT/NAM
PANGKAT JABATAN KETERANGAN
A

Dina Gustini, A.Md.Keb Penata Muda/III.a Bidan Pelaksana Lanjutan

Dahlia, A.Md.Keb Pengatur Muda Tk I/II.b Bidan
Tiyas Ayu L, A.Md.Keb - Tenaga Non PNS
Sri Murtini, S.Kep Penata Muda/III.a Perawat Pelaksana Lanjutan

9. Pembebanan Anggaran : a.
b.
10 Keterangan

Tembusan Disampaikan Kepada : Dikeluarkan di : Puskesmas Fajar Bulan

1........…………………………... Tanggal : 09 Februari 2019
2……..………………………….. Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002

Berangkat Dari : Puskesmas Fajar Bulan

(Tempat Kedudukan)
Ke : SDN Tanjung Raya, SDN Sukananti
dan MI Al Irsyad
Pada Tanggal : 09, 11 dan 14 Februari 2019
Ka. UPT Puskesmas Fajar Bulan
 YETTY SUSANTI, S.ST,M.M
NIP.19630804 198409 1 002

I. Tiba Di : SDN Tanjung Raya Berangkat Dari : SDN Tanjung Raya

Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 09 Februari 2019 Pada Tanggal : 09 Februari 2019
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

II. Tiba Di : SDN I Sukananti Berangkat Dari : SDN I Sukananti

Ke UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 11 Februari 2019 Pada Tanggal : 11 Februari 2019
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III. Tiba Di : MI Al Irsyad Berangkat Dari : MI Al Irsyad

Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 14 Februari 2019 Pada Tanggal : 14 Februari 2019
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

IV. Tiba di : Puskesmas Fajar Bulan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 14 Februari 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Ka.UPT Puskesmas Fajar Bulan
Pejabat yang Memberi Perintah

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002 YETTY SUSANTI, S.ST,M.M
NIP.19630804 198409 1 002
V. CATATAN LAIN-LAIN :
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan - peraturan Keuangan Negara ,Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian
dan Kealpaan ( Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah ) No. …………… Tgl. ………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Model Lampiran Srt.Menkeu Tgl.30 – 4 – 74

No.B-296/MK/1/4/1974
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor :440/ / SPRINT / 6002 / 2019

1. Pejabat berwenang memberi Perintah : Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

2. Nama Pegawai yang diperintah : Sri Murtini, S.Kep
3. a. Pangkat / Golongan menurut PGPS : Penata Muda / III.a
b. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
c. Gaji Pokok : Rp.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemberian Obat Cacing

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lama perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. PENGIKUT/NAMA
Faizal Charies, A.M.Kep
Asmawi, A.Md.Kep
Desty Amelia Audina, A.Md.Keb
: UPT Puskesmas Fajar Bulan
: SDN 3 Sukaraja, MI Darussalam
: 1 (Satu) hari
: 12 dan 14 Februari 2019
: 12 dan 14 Februari 2019
PANGKAT JABATAN KETERANGAN
- Tenaga Non PNS
Pengatur Tk I/II.d Perawat Pelaksana
- Tenaga Non PNS

9. Pembebanan Anggaran : a.
b.
10 Keterangan

Tembusan Disampaikan Kepada : Dikeluarkan di : Puskesmas Fajar Bulan

1........…………………………... Tanggal : 12 Januari 2019
2……..………………………….. Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002

Berangkat Dari : Puskesmas Fajar Bulan

(Tempat Kedudukan)
Ke : SDN 3 Sukaraja dan MI Darussalam
Pada Tanggal : 12 dan 14 Februari 2019

Ka. UPT Puskesmas Fajar Bulan

 YETTY SUSANTI, S.ST,M.M
NIP.19630804 198409 1 002
I. Tiba Di : SDN 3 Sukaraja Berangkat Dari : SDN 3 Sukaraja
Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 12 Januari 2019 Pada Tanggal : 12 Januari 2019
Kepala Sekolah Kepala Skolah

II. Tiba Di : MI Darussalam Berangkat Dari : MI Darussalam

Ke UPT PKM fajar Bulan
Pada Tanggal : 14 Februari 2019 Pada Tanggal : 14 Februari 2019
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III. Tiba Di : Berangkat Dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Fajar Bulan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 14 Februari 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Ka.UPT Puskesmas Fajar Bulan Pejabat yang Memberi Perintah

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002 NIP.19630804 198409 1 002

V. CATATAN LAIN-LAIN :

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan - peraturan Keuangan Negara ,Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian
dan Kealpaan ( Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah ) No. …………… Tgl. ………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Model Lampiran Srt.Menkeu Tgl.30 – 4 – 74
No.B-296/MK/1/4/1974

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :440/ / SPRINT / 6002 / 2019
1. Pejabat berwenang memberi Perintah : Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan
2. Nama Pegawai yang diperintah : Ria Novia Sari, A.Md.Keb
3. a. Pangkat / Golongan menurut PGPS : Penata Muda / III.a
b. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
c. Gaji Pokok : Rp.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas Penyuluhan Gizi Balita

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lama perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. PENGIKUT/NAMA
Supatmi, A.Md.Keb
Disdiyanti, A.md.Keb
Connie Fitria H, A.Md.Kep
Shinta AS, A.Md.Keb
Rina Helna Tuti, A.Md.Ak
9. Pembebanan Anggaran
10 Keterangan
: UPT Puskesmas Fajar Bulan
: Posyandu Dwi Karya, Posyandu Usaha
Muda dan Posyandu Karya Bakti
: 1 (Satu) hari
: 07, 09 dan 15 Januari 2019
: 07, 09 dan 15 Januari 2019
PANGKAT JABATAN KETERANGAN
Penata muda / III.a Bidan pelaksana lanjutan
Bidan Pelaksana /II.c Bidan Pelaksana
Penata muda / III.a Perawat pelaksana lanjutan
Penata Tk I / III.d Bidan Penyelia
Penata muda Tk I/III.b Penata labkes laksana
: a.
b.

Tembusan Disampaikan Kepada : Dikeluarkan di : Puskesmas Fajar Bulan

1........…………………………... Tanggal : 07 Januari 2019
2……..………………………….. Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002

Berangkat Dari : Puskesmas Fajar Bulan

(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Dwi Karya, Posyandu Usaha
Muda dan Posyandu Karya Bakti
Pada Tanggal : 07, 09 dan 15 Januari 2019
Ka. UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002
I. Tiba Di : Posyandu Dwi Karya Berangkat Dari : Posyandu Dwi Karya
Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 07 Januari 2019 Pada Tanggal : 07 Januari 2019

II. Tiba Di : Posyandu usaha Muda Berangkat Dari : Posyandu Usaha Muda
Ke UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 09 Januari 2019 Pada Tanggal : 09 Januari 2019

III. Tiba Di : Posyandu Karya Bakti Berangkat Dari : Posyandu Karya Bakti
Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 15 Januari 2019 Pada Tanggal : 15 Januari 2019

IV. Tiba di : Puskesmas Fajar Bulan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 15 Januari 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Ka.UPT Puskesmas Fajar Bulan Pejabat yang Memberi Perintah

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002 NIP.19630804 198409 1 002

V. CATATAN LAIN-LAIN :
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan - peraturan Keuangan Negara ,Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
Kealpaan ( Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah ) No. …………… Tgl. ………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Model Lampiran Srt.Menkeu Tgl.30 – 4 – 74

No.B-296/MK/1/4/1974

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :440/ / SPRINT / 6002 / 2019
1. Pejabat berwenang memberi Perintah : Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan
2. Nama Pegawai yang diperintah : Edeh Jubaedah, A.Md.Keb
3. a. Pangkat / Golongan menurut PGPS : Penata Muda Tk I / III.b
b. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
c. Gaji Pokok : Rp.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas Penyuluhan Gizi Balita

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Fajar Bulan
b. Tempat tujuan
: Posyandu Lestari IV, Posyandu Lestari I dan
Posyandu Harapan Jaya
7. c. Lama perjalanan dinas : 1 (Satu) hari
d. Tanggal berangkat : 11, 14 dan 15 Januari 2019
e. Tanggal harus kembali : 11, 14 dan 15 Januari 2019
8. PENGIKUT/NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN

Ria NoviaSari, A.Md.Keb Penata Muda / III.a Bidan pelaksana lanjutan

Yuyum Puji Rahayu, SE Penata Tk I/ III.d Kasubag TU
Amalia, S.ST Penata Muda Tk I / III.b Bidan pelaksana Lanjutan
Sri Murtini, S.Kep Penata Muda / III.a Perawat pelaksana lanjutan

9. Pembebanan Anggaran : a.
b.
10 Keterangan

Tembusan Disampaikan Kepada : Dikeluarkan di : Puskesmas Fajar Bulan

1........…………………………... Tanggal : 11 Januari 2019
2……..………………………….. Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002

Berangkat Dari : Puskesmas Fajar Bulan

(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Lestari IV, Posyandu Lestari
II dan Posyandu Harapan Jaya
Pada Tanggal : 11, 14 dan 15 Januari 2019
Ka. UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002
I. Tiba Di : Posyandu Lestari IV Berangkat Dari : Posyandu Lestari IV
Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 11 Januari 2019 Pada Tanggal : 11 Januari 2019

II. Tiba Di : Posyandu lestari I Berangkat Dari : Posyandu Lestari I

Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 14 Januari 2019 Pada Tanggal : 14 Januari 2019

III. Tiba Di : Posyandu Harapan Berangkat Dari : Posyandu Harapan Jaya

Jaya Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 15 Januari 2019 Pada Tanggal : 15 Januari 2019

IV. Tiba di : Puskesmas Fajar Bulan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 15 Januari 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Ka.UPT Puskesmas Fajar Bulan Pejabat yang Memberi Perintah

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002 NIP.19630804 198409 1 002

V. CATATAN LAIN-LAIN :
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan - peraturan Keuangan Negara ,Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
Kealpaan ( Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah ) No. …………… Tgl. ………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Model Lampiran Srt.Menkeu Tgl.30 – 4 – 74

No.B-296/MK/1/4/1974

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :440/ / SPRINT / 6002 / 2019
1. Pejabat berwenang memberi Perintah : Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan
2. Nama Pegawai yang diperintah : Nurasia Jamil, A.Md.Kep
3. a. Pangkat / Golongan menurut PGPS : Penata Muda Tk I / III.b
b. Jabatan : Perawat pelaksana Lanjutan
c. Gaji Pokok : Rp.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas Penyuluhan Gizi Balita

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lama perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. PENGIKUT/NAMA
: UPT Puskesmas Fajar Bulan
: Posyandu Lestari II, Posyandu Budi Luhur
dan Posyandu Lestari III
: 1 (Satu) hari
: 12, 15 dan 18 Januari 2019
: 12, 15 dan 18 Januari 2019
PANGKAT JABATAN KETERANGAN

Edeh Jubaedah, A.Md.Keb Penata muda Tk I / III.b Kasubag TU

Yuyum Puji Rahayu, SE Penata TK I / III.d Bidan penyelia
Connie Fitria H, A.Md.Kep Penata muda / III.a Perawat Pelaksana Lanjutan
Rani Eka Yuliani, A.Md.Kep Pengatur Tk I / II.d Perawat Pelaksana

9. Pembebanan Anggaran : a.
b.
10 Keterangan

Tembusan Disampaikan Kepada : Dikeluarkan di : Puskesmas Fajar Bulan

1........…………………………... Tanggal : 12 Januari 2019
2……..………………………….. Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002

Berangkat Dari : Puskesmas Fajar Bulan

(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Lestari II, Posyandu Budi
Luhur dan Posyandu Lestari III
Pada Tanggal : 12, 15 dan 18 Januari 2019
Ka. UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002
I. Tiba Di : Posyandu Lestari II Berangkat Dari : Posyandu Lestari II
Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 12 Januari 2019 Pada Tanggal : 12 Januari 2019

II. Tiba Di : Posyandu Budi luhur Berangkat Dari : Posyandu Budi Luhur
Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 15 Januari 2019 Pada Tanggal : 15 Januari 2019

III. Tiba Di : Posyandu Lestari III Berangkat Dari : Posyandu Lestari III
Jaya Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 18 Januari 2019 Pada Tanggal : 18 Januari 2019

IV. Tiba di : Puskesmas Fajar Bulan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 18 Januari 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Ka.UPT Puskesmas Fajar Bulan Pejabat yang Memberi Perintah

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002 NIP.19630804 198409 1 002

V. CATATAN LAIN-LAIN :
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan - peraturan Keuangan Negara ,Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
Kealpaan ( Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah ) No. …………… Tgl. ………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Model Lampiran Srt.Menkeu Tgl.30 – 4 – 74

No.B-296/MK/1/4/1974

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :440/ / SPRINT / 6002 / 2019
1. Pejabat berwenang memberi Perintah : Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan
2. Nama Pegawai yang diperintah : Nurasia Jamil, A.Md.Kep
3. a. Pangkat / Golongan menurut PGPS : Penata Muda Tk I / III.b
b. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
c. Gaji Pokok : Rp.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan Pencatatan Pelaporan

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lama perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. PENGIKUT/NAMA
: UPT Puskesmas Fajar Bulan
: Posyandu Dwi Karya, Posyandu Usaha Muda
dan Posyandu Karya Bakti
: 1 (Satu) hari
: 07, 09 dan 15 Januari 2019
: 07, 09 dan 15 Januari 2019
PANGKAT JABATAN KETERANGAN

Yuli Andriani, SKM Penata Tk I / III.d Bidan Penyelia

Yuyum Puji Rahayu, SE Penata TK I / III.d Kasubag TU
Lismina Sinuman,A.Md.Keb Penata Tk I / III.d Bidan Penyelia
Damsah, A.Md.Kep Penata Tk I / III.d Perawat Penyelia

9. Pembebanan Anggaran : a.
b.
10 Keterangan

Tembusan Disampaikan Kepada : Dikeluarkan di : Puskesmas Fajar Bulan

1........…………………………... Tanggal : 07 Januari 2019
2……..………………………….. Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002

Berangkat Dari : Puskesmas Fajar Bulan

(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Dwi Karya, Posyandu Usaha
Muda dan Posyandu Karya Bakti
Pada Tanggal : 07, 09 dan 15 Januari 2019
Ka. UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002
I. Tiba Di : Posyandu Dwi Karya Berangkat Dari : Posyandu Dwi Karya
Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 07 Januari 2019 Pada Tanggal : 07 Januari 2019

II. Tiba Di : Posyandu Usaha Muda Berangkat Dari : Posyandu Usaha Muda
Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 09 Januari 2019 Pada Tanggal : 09 Januari 2019

III. Tiba Di : Posyandu Karya Bakti Berangkat Dari : Posyandu karya bakti
15 Januari 2019 Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : Pada Tanggal : 15 Januari 2019

IV. Tiba di : Puskesmas Fajar Bulan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 15 Januari 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Ka.UPT Puskesmas Fajar Bulan Pejabat yang Memberi Perintah

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002 NIP.19630804 198409 1 002

V. CATATAN LAIN-LAIN :
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan - peraturan Keuangan Negara ,Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
Kealpaan ( Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah ) No. …………… Tgl. ………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Model Lampiran Srt.Menkeu Tgl.30 – 4 – 74

No.B-296/MK/1/4/1974

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :440/ / SPRINT / 6002 / 2019
1. Pejabat berwenang memberi Perintah : Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan
2. Nama Pegawai yang diperintah : Yuyum Puji Rahayu, SE
3. a. Pangkat / Golongan menurut PGPS : Penata Tk I / III.d
b. Jabatan : Kasubag TU
c. Gaji Pokok : Rp.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan Pencatatan Pelaporan

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lama perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. PENGIKUT/NAMA
: UPT Puskesmas Fajar Bulan
: Posyandu Lestari IV, Posyandu Lestari II dan
Posyandu Harapan Jaya
: 1 (Satu) hari
: 11, 12 dan 15 Januari 2019
: 11, 12 dan 15 Januari 2019
PANGKAT JABATAN KETERANGAN

Yulia Septina,A.Md.Kep Penata muda Tk I / III.b Perawat Pelaksana lanjutan

Istini, A.Md.Keb Penata muda / III.a Bidan pelaksana lanjutan
Endang Sunarmi, A.Md.Kep Pengatur Tk I / II.d Perawat pelaksana
Desmawati, A.Md.Keb Pengatur Tk I / II.d Bidan pelaksana

9. Pembebanan Anggaran : a.
b.
10 Keterangan

Tembusan Disampaikan Kepada : Dikeluarkan di : Puskesmas Fajar Bulan

1........…………………………... Tanggal : 11 Januari 2019
2……..………………………….. Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002

Berangkat Dari : Puskesmas Fajar Bulan

(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Lestari IV, Posyandu Lestari
II dan Posyandu Harapan Jaya
Pada Tanggal : 11,12 dan 15 Januari 2019
Ka. UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002
 I. Tiba Di : Posyandu lestari IV Berangkat Dari : Posyandu Lestari IV
Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 11 Januari 2019 Pada Tanggal : 11 Januari 2019

II. Tiba Di : Posyandu Lestari II Berangkat Dari : Posyandu Lestari II

Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 12 Januari 2019 Pada Tanggal : 12 Januari 2019

III. Tiba Di : Posyandu Harapan Jaya Berangkat Dari : Posyandu Harapan Jaya
15 Januari 2019 Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : Pada Tanggal : 15 Januari 2019

IV. Tiba di : Puskesmas Fajar Bulan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 15 Januari 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Ka.UPT Puskesmas Fajar Bulan Pejabat yang Memberi Perintah

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002 NIP.19630804 198409 1 002

V. CATATAN LAIN-LAIN :
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan - peraturan Keuangan Negara ,Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
Kealpaan ( Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah ) No. …………… Tgl. ………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Model Lampiran Srt.Menkeu Tgl.30 – 4 – 74

No.B-296/MK/1/4/1974

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :440/ / SPRINT / 6002 / 2019

1. Pejabat berwenang memberi Perintah : Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

2. Nama Pegawai yang diperintah : Endang Sunarmi, A.Md.Kep
3. a. Pangkat / Golongan menurut PGPS : Pengatur Tk I / II.d
b. Jabatan : Perawat pelaksana
c. Gaji Pokok : Rp.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan Pencatatan Pelaporan

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lama perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. PENGIKUT/NAMA
: UPT Puskesmas Fajar Bulan
: Posyandu Lestari I dan Posyandu Budi
Luhur
: 1 (Satu) hari
: 14 dan 15 Januari 2019
: 14 dan 15 Januari 2019
PANGKAT JABATAN KETERANGAN

Desmawati,A.Md.Keb Pengatur Tk I / II.d Bidan pelaksana lanjutan

Farida Irawati, A,Md.Keb Penata muda / III.a Bidan penyelia
Hendro Penata Muda Tk I / III.b Perawat gigi pelaksana
lanjutan
9. Pembebanan Anggaran : a.
b.
10 Keterangan

Tembusan Disampaikan Kepada : Dikeluarkan di : Puskesmas Fajar Bulan

1........…………………………... Tanggal : 14 Januari 2019
2……..………………………….. Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002

Berangkat Dari : Puskesmas Fajar Bulan

(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Lestari dan Posyandu Budi
Luhur
Pada Tanggal : 14 dan 15 Januari 2019
Ka. UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002

I. Tiba Di : Posyandu lestari I Berangkat Dari : Posyandu Lestari I

Ke : UPT PKM Fajar Bulan
 Pada Tanggal : 14 Januari 2019 Pada Tanggal : 14 Januari 2019

II. Tiba Di : Posyandu Lestari II Berangkat Dari : Posyandu Lestari II

Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 15 Januari 2019 Pada Tanggal : 15 Januari 2019

III. Tiba Di : Berangkat Dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Fajar Bulan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 15 Januari 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Ka.UPT Puskesmas Fajar Bulan Pejabat yang Memberi Perintah

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002 NIP.19630804 198409 1 002

V. CATATAN LAIN-LAIN :
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan - peraturan Keuangan Negara ,Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
Kealpaan ( Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah ) No. …………… Tgl. ………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Model Lampiran Srt.Menkeu Tgl.30 – 4 – 74

No.B-296/MK/1/4/1974

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :440/ / SPRINT / 6002 / 2019

1. Pejabat berwenang memberi Perintah : Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

2. Nama Pegawai yang diperintah : Nurasia Jamil, A.Md.kep
3. a. Pangkat / Golongan menurut PGPS : Penata Muda Tk I / III.b
b. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
c. Gaji Pokok : Rp.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas Penyuluhan Gizi Ibu Hamil

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Fajar Bulan
b. Tempat tujuan
: Posyandu Mabar Jaya, Posyandu Aras Tri
Putra
7. a. Lama perjalanan dinas : 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat : 02 dan 03 Januari 2019
c. Tanggal harus kembali : 02 dan 03 Januari 2019
8. PENGIKUT/NAM
PANGKAT JABATAN KETERANGAN
A

Yuyum Puji Rahayu, SE Penata Tk I / III.d Kasubag TU

Yulia Septina, A.Md.Kep Penata Muda Tk I / III.b Perawat Pelaksana Lanjutan

9. Pembebanan Anggaran : a.
b.
10 Keterangan

Tembusan Disampaikan Kepada : Dikeluarkan di : Puskesmas Fajar Bulan

1........…………………………... Tanggal : 14 Januari 2019
2……..………………………….. Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002

Berangkat Dari : Puskesmas Fajar Bulan

(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Mabar Jaya, Posyandu Aras
Tri Putra
Pada Tanggal : 02 dan 03 Januari 2019
Ka. UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002
 I. Tiba Di : Posyandu Mabar Jaya Berangkat Dari : Posyandu Mabar Jaya
Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 02 Januari 2019 Pada Tanggal : 02 Januari 2019

II. Tiba Di : Posyandu Aras Tri Putra Berangkat Dari : Posyandu Aras Tri Putra
Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 03 Januari 2019 Pada Tanggal : 03 Januari 2019

III. Tiba Di : Berangkat Dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Fajar Bulan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 03 Januari 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Ka.UPT Puskesmas Fajar Bulan
Pejabat yang Memberi Perintah

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002 YETTY SUSANTI, S.ST,M.M
NIP.19630804 198409 1 002
V. CATATAN LAIN-LAIN :
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan - peraturan Keuangan Negara ,Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
Kealpaan ( Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah ) No. …………… Tgl. ………………..

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Model Lampiran Srt.Menkeu Tgl.30 – 4 – 74

No.B-296/MK/1/4/1974

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :440/ / SPRINT / 6002 / 2019

1. Pejabat berwenang memberi Perintah : Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

2. Nama Pegawai yang diperintah : Nurasia Jamil, A.Md.Kep
3. a. Pangkat / Golongan menurut PGPS : Penata Muda Tk I / III.b
b. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
c. Gaji Pokok : Rp.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas Penyuluhan Gizi Ibu Hamil

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Fajar Bulan
b. Tempat tujuan
: Posyandu Lestari I dan Posyandu Tunas
Jaya
7. a. Lama perjalanan dinas : 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat : 14 dan 22 Januari 2019
c. Tanggal harus kembali : 14 dan 22 Januari 2019
8. PENGIKUT/NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN

Lismina Sinuman, A.Md.Keb Penata Tk I / III.d Bidan penyelia

Edeh Jubaedah, A.Md.Keb Penata Muda TK I / III.d Perawat Pelaksana
Lanjutan

9. Pembebanan Anggaran : a.
b.
10 Keterangan

Tembusan Disampaikan Kepada : Dikeluarkan di : Puskesmas Fajar Bulan

1........…………………………... Tanggal : 14 Januari 2019
2……..………………………….. Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002

Berangkat Dari : Puskesmas Fajar Bulan

(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Lestari I, Posyandu Tunas
Jaya
Pada Tanggal : 14 dan 22 Januari 2019
Ka. UPT Puskesmas Fajar Bulan

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002

I. Tiba Di : Posyandu Lestari I Berangkat Dari : Posyandu Lestari I

Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 14 Januari 2019 Pada Tanggal : 14 Januari 2019
II. Tiba Di : Posyandu Tunas Jaya Berangkat Dari : Posyandu Tunas Jaya
Ke : UPT PKM Fajar Bulan
Pada Tanggal : 22 Januari 2019 Pada Tanggal : 22 Januari 2019

III. Tiba Di : Berangkat Dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Fajar Bulan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 22 Januari 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Ka.UPT Puskesmas Fajar Bulan Pejabat yang Memberi Perintah

YETTY SUSANTI, S.ST,M.M YETTY SUSANTI, S.ST,M.M

NIP.19630804 198409 1 002 NIP.19630804 198409 1 002

V. CATATAN LAIN-LAIN :
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,para pejabat
Yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan - peraturan Keuangan Negara ,Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
Kealpaan ( Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah ) No. …………… Tgl. ………………..