PENYEHATAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU)

C/VII/Dt/KESLING/1/
No. Dokumen :
2017/002
DAFTAR
No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 3 Januari 2017
Halaman : 1 s/d 2
UPT
PUSKESMAS dr. Agung NPP
SUDIMORO NIP.197008252009 03 1 001

Unit/Program : …………………………………….........………....
Nama Petugas : …………………………………......……………....
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………….........……

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah petugas membuat jadwal kegiatan dan
menyampaikan rencana pembinaan kepada penanggung
jawab TTU ?
2 Apakah petugas menyiapkan formulir Inspeksi saniatasi
TTU dan surat tugas ?
3 Apakah petugas melakukan koordinasi dengan lintas
program, lintas sektor, perangkat desa ?
4 Apakah petugas mendatangi TTU dan Mengucapkan
salam dan sapa, perkenalkan identitas petugas,
menjelaskan maksud kedatangan / kegiatan yang akan
dilakukan ?
5 Apakah petugas mulai melakukan penilaian sarana
TTU sesuai dengan formulir pemeriksaan ?
6 Apakah petugas mencatat hasil pada lembar checklist
TTU ?
7 Apakah petugas menyampaikan hasil penilaian TTU
kepada pengelola TTU ?
8 Apakah petugas memberikan saran perbaikan kepada
pengelola TTU terkait hasil penilaian TTU ?

Daftar Tilik Penyehatan Tempat-tempat Umum

UPT Puskesmas Sudimoro
 9 Apakah petugas mencatat kegiatan pada buku kegiatan ?
10 Apakah petugas membuat laporan bulanan & dikirim ke
dinkes ?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

Pacitan,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………....

Daftar Tilik Penyehatan Tempat-tempat Umum

UPT Puskesmas Sudimoro