FORMAT PENILAIAN

I. Mata Ajaran : Maternitas

II. Kompetensi : Pemeriksaan Palpasi
III. Pengertian : Melakukan Pemeriksaan dengan cara Palpasi pada ibu hamil
IV. Tujuan : Menentukkan : TFU, punggung, bagian terkecil, bagian janin, bagian
PAP
V. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
A Tahap Persiapan (30%)
1. Persiapan Pasien
a. Memperkenalkan diri
b. Persilahkan ibu untuk berbaring
c. Persetujuan Pemeriksaan
1) Jelaskan prosedur pemeriksaan ini
kepada ibu
2) Jelaskan tujuan atau hasil yang
diharapkan dari pemeriksaan ini
3) Jelaskan bahwa pemeriksaan ini kadang-
kadang menimbulkan persaan khwatir
atau tidak enak tetapi tidak akan
membahayakan bayi yang ada di dalam
kandungan
2. Persiapan Lingkungan
Menutup pintu/jendela/memasang sampiran
(ruang khusus tertutup)
3. Persiapan Alat :
a. Untuk Ibu
1) Ranjang Obstetrik/Periksa
2) Selimut/Kain penutup
3) Stetoskop Monoaural
b. Pemeriksa
1) Air dan tempatnya
2) Tempat bilas dan gayung
3) Handuk bersih dan kering
B Tahap Pelaksanaan (60%)
1. Pengetahuan (20%)
a. Pengetahuan prosedur
b. Ketepatan data
c. Rasional tindakan
2. Sikap (20%)
a. Disiplin
b. Motivasi
c. Kerjasama
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
d. Tanggung Jawab
e. Komunikasi
f. Kejujuran
g. Penampilan fisik
h. Kreatifitas
3. Ketrampilan (60%)
a. Persilahkan ibu untuk berbaring
b. Sisihkan pakaian ibu hingga seluruh bagian
perut ibu tampak jelas, kemudian minta ibu
untuk meletakkan kedua telapak kaki pada
ranjang sehingga terjadi sedikitfleksi pada
sendi paha (Coxae) dan lutut (Genu). Untuk
mengurangi Ketegangan dinding perut
c. Tutup paha dan kaki ibu dengan kain yang
telah disediakan
d. Cuci tangan pemeriksa dengan sabun, bilas
dengan air hangat kemudian keringkan kedua
tangan tersebut dengan handuk
e. Pemeriksa berada disisi kanan ibu,
menghadap leteral kanan
f. Beritahukan kepada ibu bahwa pemeriksa
akan mulai proses pemeriksaan
g. Leopold 1 :
1) Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada
punck fundus uteri untuk menentukan
tinggi fundus. Perhatikan agar jari
tersebut tidak mendorong uterus ke
bawah (jika diperlukan, fiksasi uterus
bawah dengan meletakkan ibu jari dan
telunjuk kanan di bagian lateral dengan
kanan dan kiri, setinggi tepi atas simfisis
2) Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari
yang memfiksasi uterus bawah)
kemudian atur posisi pemeriksa sehingga
menghadap ke bagian kepala ibu
3) Letakkan ujung telapak tangan kiri dan
kanan pada fundus uteri dan rasakan
bagiab bayi yang ada pada bagian
tersebut dengan jalan menekan secara
lembut dan menggeser telapak tangan kiri
dn kanan secara bergantian
h. Leopold 2
1) Letakkan telapak tangan kiri pada
dinding perut lateral kanan dan telapak
tangan kanan pada dinding perut lateral
kiri ibu sejajar dan pada Ketinggian yang
sama
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
2) Mulai dari bagian atas, tekan secara
bergantian atau bersamaan (simultan)
telapak tangan kiri dan kanan, kemudian
geser kea rah bawah dan rasakan adanya
bagian kecil (ekstrimitas)
i. Menurut Boedin :
1) Satu tangan diletakkan di atas fundus
uteri dan mendorong ke bawah
(agarpunggung lebih membungkuk dan
mendekati dinding uterus)
2) Tangan yang lain meraba perbedaan ras
antara sebelah kanan dan kiri
j. Menurut Ahfeld :
1) Pinggir tangan kiri tegak di tengah-
tengah perut kira-kira di daerah pusar dan
menekan ke bawah
2) Tangan yang lain meraba perbedaan rasa
tahanan antara sebelah kanan dan kiri
k. Leopold 3 :
1) Atur posisi pemeriksa pada isi kana dan
menghadap ke bagian kaki ibu
2) Letakkan ujung telapak tangan kiri pada
dinding lateral kiri bawah, telapak tangan
kanan pada dinding lateral kanan bawah
perut ibu, tekan secara lembut secara
bersama/bergantian untuk menentukkan
bagian terbawah bayi (bagian keras, bulat
dan hampir homogen adalah kepala
bokong)
l. Leopold 4 :
1) Letakkan ujung telapak tangan kiri dan
kanan pada lateral kiri dan kanan uterus
bawah, ujung-ujung jari tangan kiri dan
kanan berada pada tepi atas “simfisis”
2) Temukan kedua ibu jari kiri dan kanan,
kemudian rapatkan semua jari-jari tangan
yang meraba dinding bawah uterus
3) Perhatikan sudut yang dibentuk oleh jari-
jari kiri dan kanan (konvergen atau
divergen)
4) Setelah itu pindahkan ibu jari dan
telunjuk tangan kiri pada bagian tebawah
bayi (bila presentasi kepala, upayakan
memegang bagian kepala di dekat leher
dan bila presentasi bokong, upayakan
untuk memegang pinggang bayi)
5) Fiksasi bagian tersebut kea rah pintu
pintu atas panggul kemudian meletakkan
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
jari-jari tangan kanan diantara tangan kiri
dan simfisis untuk menilai seberapa jauh
bagian terbawah memasuki pintu atas
panggul
m. Penjelasan hasil pemeriksaan jelaskan hasil
pemeriksaan palpasi yang meliputi :
1) Usia kehamilan
2) Letak janin
3) Posisi janin
4) Presentasi
n. Rencana asuhan antenatal
1) Jelaskan hasil temuan atau penilaian
klipis ibu
2) Jelaskan tentang rencana asuhan
antenatal bekaitan dengan hasil temuan
tersebut
3) Catat pada buku control ibu hamil dan
jelaskan tentang langkah atau asuhan
lanjutan serta jadwal pemeriksaan
ulangan
4) Jelaskan untuk melakukan kunjungan
ulang (walaupun di luar jadwal yang
telah ditentukan ) apabila ibu merasakan
beberapa kelainan/gangguan kehamilan
5) Pastikan ibu telah mengerti tentang
piñatalaksanaan atau jadwal asuhan
antenatal yang dibuat
6) Berikan buku kontrol kepada ibu hamil
dan ucapkan salam (apabila pemeriksaan
dilakukan di kamar bersalain, masukan
hasil pemeriksaan ke dalam status pasien)

C Tahap Akhir (10%)

1. Evaluasi perasaan pasien ( merasa aman dan
nyaman).
2. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya.
3. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi.
Total Nilai

Denpasar, ………………200….
Penilai,
 Nama Tanda Tangan
1. ………………….. ………………
2. ………………….. ………………

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat