FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : Kebutuhan Dasar Manusia

2. Kompetensi : Memberi injeksi IV perset
3. Pengertian : Memasukkan/menyuntikkan obat ke dalam pembuluh darah vena
melalui selang intravena
4. Tujuan : Untuk mendapatkan reaksi obat dengan cepat dan obat cepat diserap
5. Penilaian :
Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Beri salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi dan panggil nama pasien
3. Meminta keluarga dan pengunjung
meninggalkan ruangan
4. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan pada pasien dan keluarga

B. Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu, jendela atau memasang
sampiran

C. Persiapan Alat
1. Spuit dan jarum steril sesuai ukuran
2. Kupet
3. Kapas alkohol dalam tempatnya
4. Obat-obat dan pelarut dalam tempatnya
5. Bengkok
6. Sarung tangan
7. Perlak
8. Selang IV
9. Troli
10. Buku catatan pemberian obat
11. Catatan tindakan keperawatan

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

B. Sikap (20%)
1. Hati-hati
2. Teliti
3. Tanggung Jawab
4. Rapi
5. Sopan
6. Sabar
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV

C. Ketrampilan (20%)
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Membawa alat-alat ke dekat pasien
3. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
4. Periksa label obat dengan catatan pemberian
obat sesuai dengan prinsip 6 benar
5. Pakai sarung tangan
6. Ambil obat dan masukkan ke dalam spuit
sesuai dosis
7. Pastikan tidak ada udara dalam spuit
8. Tempatkan spuit yang berisi obat ke dalam
kupet
9. Ambil kapas alkohol dan tempatkan ke dalam
kupet
10. Letakkan perlak di bawah bagian yang
terpasang infus
11. Letakkan bengkok di dekat pasien
12. Matikan/hentikan tetesan infus
13. Cari tempat penyuntikan obat pada selang IV
dan lakukan desinfeksi dengan kapas alkohol
pada daerah tempat penyuntikan
14. Lakukan penyuntikan dengan menusukkan
jarum spuit dan masukkan obat secara
perlahan ke dalam intravena
15. Setelah selesai, tarik spuit dengan perlahan
dan lakukan desinfeksi sekali lagi dengan
kapas alkohol di atas tempat penyuntikan
16. Alirkan infus secara penuh
17. Atur tetesan infus seperti semula dan lakukan
observasi terhadap reaksi obat
18. Rapikan alat
19. Cuci tangan setelah melakukan tindakan

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi keadaan pasien setelah dilakukan
tindakan
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan

TOTAL AKHIR

………………, ……………. 20…

Penilai,
 1. ……………………….
2. ……………………….

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat