Dupak PERAWAT TERAMPIL

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN JULI 2016
Nama : RIA LAELASARI AMD.KEP ( diambil dari lap harian )

NIP : 1986091620190320004
Target Realisasi volume kegiatan
Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil volume Waktu Bukti Fisik
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 1 100 100 1 100 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 1 2 2 1 2 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu perlaporan 0.18 0 20 0.36 -0.36
2 Melakukan upaya promotif pada individu : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pertindakan 0.15 0 12 0.18 -0.18
3 Melakukan upaya promotif pada individu : Membuat media untuk meningkatkan PHBS pertindakan 0.5 0 20 1.00 -1.00
4 Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera pertindakan 0.17 0 20 0.34 -0.34
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya pertindakan 0.15 0 20 0.30 -0.30
6 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri pertindakan 0.11 0 20 0.22 -0.22
7 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigen : Oksigenasi sederhana pertindakan 0.05 0 20 0.10 -0.10
8 Memberikan bantuan hidup dasar pertindakan 0.75 0 20 1.50 -1.50
9 Melakukan pengukuran antropometri pertindakan 0.02 0 20 0.04 -0.04
10 Melakukan fasilitasi eliminasi pasien pertindakan 0.08 0 11 0.09 -0.09
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pertindakan 0.08 0 10 0.08 -0.08
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien pertindakan 0.13 0 9 0.12 -0.12
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien pertindakan 0.15 0 20 0.30 -0.30
14 Melakukan fiksasi fisik pertindakan 0.5 0 11 0.55 -0.55
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat pertindakan 0.5 0 1 0.05 -0.05
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien pertindakan 0.02 0 10 0.02 -0.02
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pasien pertindakan 0.04 0 1 0.00 0.00
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien pertindakan 0.1 0 20 0.20 -0.20
19 Memandikan pasien pertindakan 0.1 0 8 0.08 -0.08
20 Membersihkan mulut pasien pertindakan 0.02 0 20 0.04 -0.04
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin pertindakan 0.18 0 20 0.36 -0.36
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat per dokumen harian 0.05 0 1 0.01 -0.01
2 #REF! #REF! #REF! #REF! 20 #REF! #REF!
III Pengabdian Masyarakat

A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali 0.25 0 0 0.00 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelay buku 1 3.5 3.5 0 0.00 3.5
1 0 0 0 0.00 0
V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 1 1.00 0
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif kali 1 1 1 1 1.00 0
3 #REF! #REF! 1 #REF! #REF! 1 #REF! #REF!
6 6000 #REF! 344 #REF! #REF!
jml 276 - ( 1 ijasah dan 1 sttpl ) = 274

BULAN AGUSTUS 2016
Nama : RIA LAELASARI AMD.KEP

NIP : 1986091620190320004
target bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
Bukti
NO
Fisik
kegiatan nilai kredit kredit AK
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0 0
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu perlaporan 25 0.18 4.5 22 0.40 4.10
2 Melakukan upaya promotif pada individu : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pertindakan 25 0.15 3.75 12 0.18 3.57
3 Melakukan upaya promotif pada individu : Membuat media untuk meningkatkan PHBS pertindakan 25 0.5 12.5 22 1.10 11.40
4 Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera pertindakan 25 0.17 4.25 22 0.37 3.88
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya pertindakan 25 0.15 3.75 22 0.33 3.42
6 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri pertindakan 25 0.11 2.75 22 0.24 2.51
7 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigen : Oksigenasi sederhana pertindakan 25 0.05 1.25 13 0.07 1.19
8 Memberikan bantuan hidup dasar pertindakan 25 0.75 18.75 22 1.65 17.10
9 Melakukan pengukuran antropometri pertindakan 25 0.02 0.5 22 0.04 0.46
10 Melakukan fasilitasi eliminasi pasien pertindakan 25 0.08 2 11 0.09 1.91
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pertindakan 0.08 0 6 0.05 -0.05
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien pertindakan 0.13 0 0 0.00 0.00
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien pertindakan 0.15 0 12 0.18 -0.18
14 Melakukan fiksasi fisik pertindakan 0.5 0 10 0.50 -0.50
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat pertindakan 0.5 0 0 0.00 0.00
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien pertindakan 0.02 0 10 0.02 -0.02
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pasien pertindakan 0.04 0 0 0.00 0.00
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien pertindakan 0.1 0 22 0.22 -0.22
19 Memandikan pasien pertindakan 0.1 0 9 0.09 -0.09
20 Membersihkan mulut pasien pertindakan 0.02 0 22 0.04 -0.04
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin pertindakan 0.18 0 22 0.40 -0.40
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat per dokumen harian 20 0.05 1 5 0.03 0.98
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali 0 0.25 0 0 0.00 0.00
III PENGEMBANGAN PROFESI

0 1 0 0 0
IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif kali 1 0 0 0.00 0
278 #REF! 331 #REF! #REF!

BULAN SEPTEMBER 2016

NIP : 1986091620190320004
Bukti
NO
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu perlaporan 0 0.18 0 22 0.40 -0.40
2 Melakukan upaya promotif pada individu : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pertindakan 0 0.15 0 13 0.20 -0.20
3 Melakukan upaya promotif pada individu : Membuat media untuk meningkatkan PHBS pertindakan 0 0.5 0 22 1.10 -1.10
4 Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedepertindakan 0 0.17 0 22 0.37 -0.37
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya pertindakan 0 0.15 0 22 0.33 -0.33
6 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri pertindakan 0 0.11 0 22 0.24 -0.24
7 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigen : Oksigenasi sederhana pertindakan 0 0.05 0 13 0.07 -0.07
8 Memberikan bantuan hidup dasar pertindakan 0 0.75 0 22 1.65 -1.65
9 Melakukan pengukuran antropometri pertindakan 0 0.02 0 22 0.04 -0.04
10 Melakukan fasilitasi eliminasi pasien pertindakan 0 0.08 0 13 0.10 -0.10
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pertindakan 0 0.08 0 7 0.06 -0.06
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien pertindakan 0 0.13 0 5 0.07 -0.07
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien pertindakan 0 0.15 0 13 0.20 -0.20
14 Melakukan fiksasi fisik pertindakan 0 0.5 0 11 0.55 -0.55
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat pertindakan 0 0.5 0 1 0.05 -0.05
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien pertindakan 0 0.02 0 7 0.01 -0.01
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pasien pertindakan 0 0.04 0 1 0.00 0.00
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien pertindakan 0 0.1 0 22 0.22 -0.22
19 Memandikan pasien pertindakan 0 0.1 0 9 0.09 -0.09
20 Membersihkan mulut pasien pertindakan 0 0.02 0 22 0.04 -0.04
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin pertindakan 0 0.18 0 22 0.40 -0.40
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat per dokumen harian 0 0.05 0 0 0.00 0

1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali 0 0.25 0 0 0.00 0

4 #REF! 313 #REF! #REF!

BULAN OKTOBER 2016

NIP : 1986091620190320004
Bukti
NO
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.00 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.00 0
14 Melakukan fiksasi fisik pertindakan 0 0.5 0 0 0.00 0.00
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat pertindakan 0 0.5 0 0 0.00 0.00
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat per dokumen harian 0 0.05 0 4 0.02 -0.02


1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 0 0.00 1.00
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif kali 1 1 1 0 0.00 1.00
5 #REF! 322 #REF! #REF!

BULAN NOVEMBER 2016
NIP : 1986091620190320004
Bukti
NO
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
2 #REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali 0 0.25 0 0 0.00 0

5 #REF! #REF! #REF! #REF!

BULAN DESEMBER 2016
NIP : 1986091620190320004
Bukti
NO
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.0 0


1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 0 #REF! #REF!
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif kali 1 1 1 0 #REF! #REF!
3 #REF! #REF! 1 #REF! #REF! 0 0.00 #REF!
4 #REF! #REF! 1 #REF! #REF! 0 0.00 #REF!
5 #REF! 372 #REF! #REF!
Paraf
Atasan
Langsung
Paraf
Atasan
Langsu
ng
Paraf
Atasan
Langsu
ng
Paraf
Atasan
Langsu
ng
Paraf
Atasan
Langsu
ng
Paraf
Atasan
Langsu
ng
SEMESTER I
DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama:
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan
Terhitung mulai tanggal :
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Jabatan :
Unit Organisasi :
DATI I
DATI II
Unit Kerja :
Induk Organisasi:
Atasan langsung
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit
Nama Atasan
NIP
Pangkat / Golongan ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja
DATA LAIN - LAIN
Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional
TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I
DATA KEGIATAN:
NOMOR
I UNSUR UTAMA
I
A
B
II
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
B
1
C
A
1
2
III
1
II IV
1
2
Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
EMESTER I
angka kredit
RIA LAELASARI AMD.KEP
1986091620190320004
Pengatur / II c
01-03-2019
Sumedang, 16 September 1986
Perempuan
Diploma III Keperawatan
Perawat Terampil
RSUD DR.SLAMET
PROVINSI JAWA BARAT
KABUPATEN GARUT
RSUD DR.SLAMET
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si

197404082006011013
Penata / III c
Kepala Seksi Keperawatan
RSUD DR.SLAMET GARUT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
N: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat

BULAN : JULI 2019 Garut, 31 Juli 2019
BULAN : AGUSTUS 2019 Garut, 31 Agustus 2019
BULAN : SEPTEMBER 2019 Garut, 30 September 2019
BULAN : OKTOBER 2019 Garut, 31 Oktober 2019
BULAN : APRIL 2019 Garut, 30 April 2019
BULAN : DESEMBER 2019 Garut, 31 Desember 2019
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA KREDIT
diisi dengan nilai angka kredit yg telah

Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional
ditentukan oleh Menpan
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 100
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II 2
PELAYANAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18
Melakukan upaya promotif pada individu : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15
Melakukan upaya promotif pada individu : Membuat media untuk meningkatkan PHBS 0.5
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera 0.17
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.15
Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri 0.11
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigen : Oksigenasi sederhana 0.05
Memberikan bantuan hidup dasar 0.75
Melakukan pengukuran antropometri 0.02
Melakukan fasilitasi eliminasi pasien 0.08
Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 0.08
Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13
Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15
Melakukan fiksasi fisik 0.5
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5
Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pasien 0.04
Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.1
Memandikan pasien 0.1
Membersihkan mulut pasien 0.02
Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.05
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka, dan kematian 0.1
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05
Pengabdian Masyarakat
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
Melaksanakan penanggulangan wabah / penyakit tertentu 0.25
PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 3.5
PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 1
PAK Terakhir
DP3 2 tahun Terakhir
SK terakhir
SK PNS
JULI SEMESTER I 2019
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
APRIL
DESEMBER
BUKTI FISIK KETERANGAN
Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
tingkat dibawah level ) / 80 %
satuan hasil
( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)
ijazah
sertifikat
perlaporan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
per dokumen harian 100%
per kali 100%

per kali
buku 100%
kali 100%
kali 100%
INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
BULAN : JULI 2019
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : RIA LAELASARI AMD.KEP 4. JABATAN : Perawat Terampil
2. NIP : 1986091620190320004 5. UNIT KERJA : RSUD DR.SLAMET
3. PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur / II c 6. INDUK ORGANISASI : PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI L
KET
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN JML KEG AK JM K SATUAN HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A
1 2 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA 100%
1 PENDIDIKAN 100%
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1 1 100 100 ijazah 100%
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II 1 1 2 2 sertifikat 100%
2 PELAYANAN KEPERAWATAN 100%
A Asuhan Keperawatan 100%

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.18 0.36 perlaporan 100%
2 Melakukan upaya promotif pada individu : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.15 0.18 pertindakan 100%
3 Melakukan upaya promotif pada individu : Membuat media untuk meningkatkan PHBS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.5 1.00 pertindakan 100%
4 Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.17 0.34 pertindakan 100%
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.15 0.30 pertindakan 100%
6 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.11 0.22 pertindakan 100%
7 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigen : Oksigenasi sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.05 0.10 pertindakan 100%
8 Memberikan bantuan hidup dasar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.75 1.50 pertindakan 100%
9 Melakukan pengukuran antropometri 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.02 0.04 pertindakan 100%
10 Melakukan fasilitasi eliminasi pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.08 0.09 pertindakan 100%
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.08 0.08 pertindakan 100%
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.13 0.12 pertindakan 100%
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.15 0.30 pertindakan 100%
14 Melakukan fiksasi fisik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.5 0.55 pertindakan 100%
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 1 1 0.5 0.05 pertindakan 100%
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.02 0.02 pertindakan 100%
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pasien 1 1 0.04 0.00 pertindakan 100%
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1 0.20 pertindakan 100%
19 Memandikan pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.1 0.08 pertindakan 100%
20 Membersihkan mulut pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.02 0.04 pertindakan 100%
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.18 0.36 pertindakan 100%
#REF! 100%
B Pengelolaan Keperawatan 100%
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 0.05 0.01 per dokumen harian 100%
#REF! #REF! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 #REF! #REF! #REF! 100%
#REF! #REF! 1 1 #REF! #REF! #REF! 100%
#REF! #REF! 1 1 1 1 1 5 #REF! #REF! #REF! 100%
100%
III Pengabdian Masyarakat 100%
A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 100%
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.25 0.00 per kali 100%
per kali 100%
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 100%
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 3.5 0.00 buku 100%
0 0 0 0.00 0.000 100%
II PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT 0 100%
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 1 1.00 kali 100%
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 1 1 1 1.000 kali 100%
JUMLAH 344 #REF!
Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Garut, 31 Juli 2019
Kepala Seksi Keperawatan Perawat Terampil
BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si RIA LAELASARI AMD.KEP

Penata / III c Pengatur / II c
197404082006011013 1986091620190320004
BULAN : AGUSTUS 2019
I. DATA PERORANGAN
KET
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN 8
JUMLAH KEGIATAN PER HARI
JML
KEG
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK SATUAN HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 100%
I. UNSUR UTAMA 100%
I PENDIDIKAN 100%
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 100.000 0.000 ijazah 100%
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II 0 2.000 0.000 sertifikat 100%
II PELAYANAN KEPERAWATAN 100%
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.180 0.40 perlaporan 100%
2 Melakukan upaya promotif pada individu : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.150 0.18 pertindakan 100%
3 Melakukan upaya promotif pada individu : Membuat media untuk meningkatkan PHBS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.500 1.10 pertindakan 100%
4 Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.170 0.37 pertindakan 100%
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.150 0.33 pertindakan 100%
6 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.110 0.24 pertindakan 100%

7 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigen : Oksigenasi sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.050 0.07 pertindakan 100%
8 Memberikan bantuan hidup dasar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.750 1.65 pertindakan 100%
9 Melakukan pengukuran antropometri 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.020 0.04 pertindakan 100%
10 Melakukan fasilitasi eliminasi pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.080 0.09 pertindakan 100%
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 1 1 1 1 1 1 6 0.080 0.05 pertindakan 100%
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0.130 0.00 pertindakan 100%
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.150 0.18 pertindakan 100%
14 Melakukan fiksasi fisik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.500 0.50 pertindakan 100%
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 0.500 0.00 pertindakan 100%
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.020 0.02 pertindakan 100%
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pasien 0 0.040 0.00 pertindakan 100%
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.100 0.22 pertindakan 100%
19 Memandikan pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.100 0.09 pertindakan 100%
20 Membersihkan mulut pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.020 0.04 pertindakan 100%
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.180 0.40 pertindakan 100%
0 #REF! 100%
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 5 0.050 0.03 per dokumen harian 100%
#REF! #REF! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 #REF! #REF! #REF! 100%
#REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! 100%
100%
C Pengabdian Masyarakat 100%
0 100%
III PENGEMBANGAN PROFESI 0.00 100%
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
1 0 3.500 0.00 buku 100%
tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
100%
IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT 100%
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 1.000 1.00 kali 100%
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 0 1.000 0.00 kali 100%
JUMLAH 331 #REF!
Mengetahui Garut, 31 Agustus 2019

197404082006011013 1986091620190320004
BULAN : SEPTEMBER 2019
I. DATA PERORANGAN
KET
8
JML
KEG
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK SATUAN HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100%
1 2 3 #VALUE!
4 5 6 7 100%
UNSUR UTAMA
I PENDIDKAN
2 Melakukan upaya promotif pada individu : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.150 0.20 pertindakan 100%
10 Melakukan fasilitasi eliminasi pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.080 0.10 pertindakan 100%
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 1 1 1 1 1 1 1 7 0.080 0.06 pertindakan 100%
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 1 1 1 1 5 0.130 0.07 pertindakan 100%
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.150 0.20 pertindakan 100%
14 Melakukan fiksasi fisik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.500 0.55 pertindakan 100%
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 1 1 0.500 0.05 pertindakan 100%
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 1 1 1 1 1 1 1 7 0.020 0.01 pertindakan 100%
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pasien 1 1 0.040 0.00 pertindakan 100%
100%
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0.050 0.00 per dokumen harian 100%
C Pengabdian Masyarakat
0%
III PENGEMBANGAN PROFESI 0%
0%
IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT 0%
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 1 0.00 kali 0%
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 0 1 0.00 kali 0%
4 #REF! 0 #REF! #REF! #REF! 0%
JUMLAH 313 #REF!

Mengetahui Garut, 30 September 2019
197404082006011013 1986091620190320004
BULAN : OKTOBER 2019
I. DATA PERORANGAN
KET
8
JML
KEG
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100%
1 2 4 5 6 7 100%
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.180 0.38 perlaporan 100%
3 Melakukan upaya promotif pada individu : Membuat media untuk meningkatkan PHBS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.500 1.05 pertindakan 100%
4 Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.170 0.36 pertindakan 100%
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.150 0.32 pertindakan 100%
6 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.110 0.23 pertindakan 100%
7 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigen : Oksigenasi sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.050 0.08 pertindakan 100%
8 Memberikan bantuan hidup dasar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.750 1.58 pertindakan 100%
9 Melakukan pengukuran antropometri 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.020 0.04 pertindakan 100%
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 1 1 0.080 0.01 pertindakan 100%
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 1 0.130 0.01 pertindakan 100%
14 Melakukan fiksasi fisik 0 0.500 0.00 pertindakan 100%
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 1 1 1 1 1 5 0.020 0.01 pertindakan 100%
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.100 0.21 pertindakan 100%
19 Memandikan pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.100 0.08 pertindakan 100%
20 Membersihkan mulut pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.020 0.04 pertindakan 100%
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.180 0.38 pertindakan 100%
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 4 0.050 0.02 per dokumen harian 100%
#REF! #REF! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 #REF! #REF! #REF! 100%
#REF! #REF! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 #REF! #REF! #REF! 100%
0 0.000 0.00 0.000 100%
0 Pengabdian Masyarakat 0 0.000 0.00 0.000 0%
A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.000 0.00 0.000 0%
0 0.000 0.00 0.000 0%
III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.000 0.00 0.000 0%
0 0.000 0.00 0.000 0%

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT 0 0.000 0.00 0.000 0%
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 1.000 0.00 kali 0%
JUMLAH 322 #REF!

Mengetahui Garut, 31 Oktober 2019

197404082006011013 1986091620190320004
BULAN : APRIL 2019
I. DATA PERORANGAN
KE
T
8
JML
KEG
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100%
1 2 4 5 6 7 100%
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN

11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 1 1 2 0.080 0.02 pertindakan 100%
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 1 2 0.130 0.03 pertindakan 100%
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.150 0.20 pertindakan 100%
14 Melakukan fiksasi fisik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.500 0.45 pertindakan 100%
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 1 1 1 1 4 0.020 0.01 pertindakan 100%
0 0.000 0.00 #REF! 0%
B Pengelolaan Keperawatan 0 0.000 0.00 0.000 0%
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 5 0.050 0.03 per dokumen harian 100%
0 0.000 0.00 0.000 100%
0 Pengabdian Masyarakat 0 0.000 0.00 0.000 0%
A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.000 0.00 0.000 0%
0 0.000 0.00 0.000 0%
III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.000 0.00 0.000 0%
0 0.000 0.00 0.000 0%

IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT 0 0.000 0.00 0.000 0%
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 1.000 0.00 kali 0%
303 5.970
Mengetahui Garut, 30 April 2019

197404082006011013 1986091620190320004
BULAN : DESEMBER 2019
I. DATA PERORANGAN
KE
T
8
NO JUMLAH KEGIATAN PER HARI
JML
KEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100%
1 2 3 4 5 6 7 100%
I UNSUR UTAMA
I 0 PENDIDIKAN
II 0 PELAYANAN KEPERAWATAN 100%
4 Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.170 0.19 pertindakan 100%
7 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigen : Oksigenasi sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.050 0.11 pertindakan 100%
10 Melakukan fasilitasi eliminasi pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.080 0.18 pertindakan 100%
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 1 1 1 1 1 5 0.080 0.04 pertindakan 100%
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.130 0.14 pertindakan 100%
14 Melakukan fiksasi fisik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.500 1.10 pertindakan 100%
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.020 0.02 pertindakan 100%
0%
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 4 0.050 0.02 per dokumen harian 100%
#REF! #REF! 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF!
100%
C Pengabdian Masyarakat 0%
III PENGEMBANGAN PROFESI 0%

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 0 3.500 0.00 buku 0%

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 #REF! #REF! kali 0%
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 0 #REF! #REF! kali 0%
#REF! #REF! 0 0.000 0.00 #REF! #REF!
#REF! #REF! 0 0.000 0.00 #REF! #REF!

JUMLAH 372 #REF!
Mengetahui Garut, 31 Desember 2019

197404082006011013 1986091620190320004
INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
SEMESTER I 2019
I. DATA PERORANGAN
SEMESTER I TAHUN 2015 JUMLAH ANGKA JUMLAH

NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA KREDIT
SATUAN HASIL
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER APRIL DESEMBER KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1 0 0 0 0 0 1 100 100.000 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II 1 0 0 0 0 0 1 2 2.000 sertifikat
II II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 20 22 22 21 22 22 129 0.18 2.32 perlaporan
2 Melakukan upaya promotif pada individu : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 12 12 13 13 13 13 76 0.15 1.14 pertindakan
3 Melakukan upaya promotif pada individu : Membuat media untuk meningkatkan PHBS 20 22 22 21 22 22 129 0.5 6.45 pertindakan
4 Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera 20 22 22 21 22 11 118 0.17 2.01 pertindakan
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 20 22 22 21 22 22 129 0.15 1.94 pertindakan
6 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri 20 22 22 21 22 22 129 0.11 1.42 pertindakan
7 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigen : Oksigenasi sederhana 20 13 13 15 13 22 96 0.05 0.48 pertindakan
8 Memberikan bantuan hidup dasar 20 22 22 21 22 22 129 0.75 9.68 pertindakan
9 Melakukan pengukuran antropometri 20 22 22 21 22 22 129 0.02 0.26 pertindakan
10 Melakukan fasilitasi eliminasi pasien 11 11 13 13 13 22 83 0.08 0.66 pertindakan
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 10 6 7 1 2 5 31 0.08 0.25 pertindakan
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 9 0 5 1 2 11 28 0.13 0.36 pertindakan
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 20 12 13 21 13 21 100 0.15 1.50 pertindakan
14 Melakukan fiksasi fisik 11 10 11 0 9 22 63 0.5 3.15 pertindakan
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 1 0 1 0 0 0 2 0.5 0.10 pertindakan
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 10 10 7 5 4 12 48 0.02 0.10 pertindakan
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pasien 1 0 1 0 0 0 2 0.04 0.01 pertindakan
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 20 22 22 21 22 22 129 0.1 1.29 pertindakan
19 Memandikan pasien 8 9 9 8 9 9 52 0.1 0.52 pertindakan
20 Membersihkan mulut pasien 20 22 22 21 22 22 129 0.02 0.26 pertindakan
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 20 22 22 21 22 22 129 0.18 2.32 pertindakan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 5 0 4 5 4 19 0.05 0.10 per dokumen harian
C Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.00 per kali

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.00 buku

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 0 0 0 0 2 1 0.20 kali
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 1 0 0 0 0 0 1 1 0.10 kali
318 309 313 291 303 350 1884 138.600
Mengetahui Garut, 31 Desember 2019


197404082006011013 1986091620190320004
10 Melakukan fasilitasi eliminasi pasien Semester I/2015 pertindakan 83 0.08 0.664 pertindakan
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit Semester I/2015 pertindakan 31 0.08 0.248 pertindakan
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien Semester I/2015 pertindakan 28 0.13 0.364 pertindakan
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien Semester I/2015 pertindakan 100 0.15 1.500 pertindakan
14 Melakukan fiksasi fisik Semester I/2015 pertindakan 63 0.5 3.150 pertindakan
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat Semester I/2015 pertindakan 2 0.5 0.100 pertindakan
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Semester I/2015 pertindakan 48 0.02 0.096 pertindakan
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pasien Semester I/2015 pertindakan 2 0.04 0.008 pertindakan
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien Semester I/2015 pertindakan 129 0.1 1.290 pertindakan
19 Memandikan pasien Semester I/2015 pertindakan 52 0.1 0.520 pertindakan
20 Membersihkan mulut pasien Semester I/2015 pertindakan 129 0.02 0.258 pertindakan
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin Semester I/2015 pertindakan 129 0.18 2.322 pertindakan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat Semester I/2015 per dokumen harian 19 0.05 0.095 per dokumen harian
Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Semester I/2015 per kali 0 0.25 0.000 per kali
0 Semester I/2015 0 0 0.000 0
III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0.000 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
buku 3.5 0.000 buku
0 0 0.000 0
IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT 0 0 0.000 0
Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 0.200 kali
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif kali 1 0.100 kali
1881
Jumlah 138.300
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Garut, 31 Desember 2019

Perawat Terampil

1986091620190320004
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll

197404082006011013
Catatan Tim Penilai
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
Catatan Pejabat Penilai
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama RIA LAELASARI AMD.KEP
2 NIP 1986091620190320004
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir Sumedang, 16 September 1986
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Pengatur / II c
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Perawat Terampil
Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.4179 0.4179
2 Melakukan upaya promotif pada individu : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
3 Melakukan upaya promotif pada individu : Membuat media untuk meningkatkan PHBS 0.386 0.386
4 Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera 0.2886 0.2886
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.5556 0.5556
#REF! Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri 0.1897 0.1897
6 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigen : Oksigenasi sederhana 0.0028 0.0028
7 Memberikan bantuan hidup dasar 0.0028 0.0028
8 Melakukan pengukuran antropometri 0.5569 0.5569
#REF! 0 0.2427 0.2427
9 Pengelolaan Keperawatan 1.144 1.144
15 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.3279 0.3279
1 0 1.674 1.674
#REF! Pengabdian Masyarakat 0.3102 0.3102
0 0 0
1 PENGEMBANGAN PROFESI 1.078 1.078
D #REF! 0
1 #REF! 0.153 0.153
2 #REF! 0.157 0.1565
3 #REF! 1.241 1.241
4 #REF! 0.564 0.564
5 #REF! 0.159 0.159
6 #REF! 0.2658 0.2658
E #REF! 0
1 #REF! 0.024 0.024
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 0.0576 0.0576
3 #REF! 0.0448 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843 0
0
0
1 2 3 4 5 6 7 8 0
II 0 0
A #REF! 4 0
1 #REF! 4
2 #REF! 0
B #REF! 0
1 #REF! 0.75 0.75
C #REF! 0
1 #REF! 0
0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593 0
49.593
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Pejabat Pengusul
0
0
0
Catatan Tim Penilai
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
Catatan Pejabat Penilai
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
35
0.0035 0 0 0 0 0.4144
0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441

0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0021 0.0007
0.0021 0.0007
0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734
0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206
0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038

0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522
0.024
0.0576
0.0448
1 1 2
0.75
36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si 1
2 NIP 197404082006011013 2
3 Pangkat/Gol Penata / III c 3
4 Jabatan Kepala Seksi Keperawatan 4
5 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET GARUT 5
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
PELAYANAN KESEHATAN bobot nilai bobot nilai x kuantitas
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 0

Melakukan upaya promotif pada individu : Mengajarkan
2 0.15 0
perilaku hidup bersih dan sehat
Melakukan upaya promotif pada individu : Membuat media
3 0.5 0
untuk meningkatkan PHBS
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung
4 0.17 0
fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.15 0
6 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri 0.11 0

Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigen : Oksigenasi
7 0.05 0
sederhana
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.75 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 0
10 Melakukan fasilitasi eliminasi pasien 0.08 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 0.08 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 0
14 Melakukan fiksasi fisik 0.5 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 0

Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
17 0.04 0
kenyamanan pasien
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.1 0
19 Memandikan pasien 0.1 0
20 Membersihkan mulut pasien 0.02 0

21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 0
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 0
2 #REF! #REF! #REF!
3 #REF! #REF! #REF!
4 #REF! #REF! #REF!
III PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
1 pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan 3.5 0.35
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 1 1
3 #REF! #REF! #REF!
4 #REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF!
Pejabat Penilai,

197404082006011013
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ERJA
PIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama RIA LAELASARI AMD.KEP Nama RIA LAELASARI AMD.KEP
NIP 1986091620190320004 NIP 1986091620190320004
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
Jabatan Perawat Terampil Jabatan Perawat Terampil
Unit Kerja RSUD DR.SLAMET Unit Kerja RSUD DR.SLAMET
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
U
bobot nilai x
kuantitas
0 perlaporan 100 1 bulan 0.36 20 perlaporan 90
0 pertindakan 100 1 bulan - 0.18 12 pertindakan 90
0 pertindakan 100 1 bulan 0.30 20 pertindakan 90

-
per
per dokumen
0 dokumen 100 1 bulan 0.01 1 80
harian
harian
0 #REF! 100 1 bulan - #REF! 20 #REF! 80
0 #REF! 100 1 bulan - #REF! 1 #REF! 80
0 #REF! 100 1 bulan - #REF! 5 #REF! 80
0 per kali 100 1 bulan - - 0 per kali 80
1 buku 100 1 bulan - - 0 buku 80
1 0 100 1 bulan - 1.00 1 kali 80
1 kali 100 1 bulan - 1.00 1 kali 80
1 kali 100 1 bulan - #REF! 1 #REF! 80
1 #REF! 100 1 bulan - #REF! 1 #REF! 80
5 #REF! 344
Bandung Barat , 02 Januari 2014 catatan : nilai ijasah ( 1 ) dan sttpl ( 1 ) = 276 - ( 1 i
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

1986091620190320004
SIPIL YANG DINILAI
1986091620190320004
Pengatur / II c
Perawat Terampil
RSUD DR.SLAMET
REALISASI
WAKTU BIAYA
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 ) dan sttpl ( 1 ) = 276 - ( 1 ijasah dan 1 sttpl ) = 274

2 NIP 197404082006011013 2
bobot nilai bobot nilai x kuantitas
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 4.5

2 0.15 3.75
3 0.5 12.5
4 0.17 4.25
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.15 3.75
6 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri 0.11 2.75

7 0.05 1.25
sederhana
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.75 18.75
9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 0.5

17 0.04 0
kenyamanan pasien
2 #REF! #REF! #REF!
3 #REF! #REF! #REF!
4 #REF! #REF! #REF!

1 pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan 3.5 3.5
3 #REF! #REF! #REF!
4 #REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF!
Pejabat Penilai,

197404082006011013
KERJA
PIL
NIP 1986091620190320004 NIP 1986091620190320004
TARGET REALISASI
KUAL/
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
bobot nilai x
kuantitas
25 perlaporan 100 1 Bulan - 0.40 22 perlaporan 80 1
25 pertindakan 100 1 Bulan - 0.18 12 pertindakan 80 1
0 pertindakan 100 1 Bulan - - 0 pertindakan 80 1

per dokumen per dokumen

20 100 1 Bulan - 0.03 5 80 1
harian harian
5 #REF! 100 1 Bulan - #REF! 22 #REF! 80 1
0 #REF! 100 1 Bulan - #REF! 0 #REF! 80 1
0 #REF! 100 1 Bulan - #REF! 0 #REF! 80 1
0 per kali 100 1 Bulan - - 0 per kali 80 1
1 buku 100 1 Bulan - - 0 buku 80 1
1 kali 100 1 bulan - 1.00 1 kali 80 1
0 kali 100 1 bulan - - 0 kali 80 1
0 #REF! 100 1 bulan - #REF! 0 #REF! 80 1
0 #REF! 100 1 bulan - #REF! 0 #REF! 80 1
277 #REF! 331
Bandung Barat , 01 Februari 2014


1986091620190320004
SIPIL YANG DINILAI
1986091620190320004
Pengatur / II c
Perawat Terampil
RSUD DR.SLAMET
REALISASI
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
WAKTU BIAYA
SKP
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si 1 Nama RIA LAELASARI AMD.KEP
2 NIP 197404082006011013 2 NIP 1986091620190320004
3 Pangkat/Gol Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala Seksi Keperawatan 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET GARUT 5 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U
bobot
A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 0.18 0 0 perlaporan 100
individu
Melakukan upaya promotif pada individu :
2 0.15 0 0 pertindakan 100
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Membuat media untuk meningkatkan PHBS
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau
4 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah 0.17 0 0 pertindakan 100
resiko cedera
Memantau perkembangan pasien sesuai
dengan kondisinya
6 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri 0.11 0 0 pertindakan 100
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigen :
Oksigenasi sederhana
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.75 0 0 pertindakan 100
9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 0 0 pertindakan 100
10 Melakukan fasilitasi eliminasi pasien 0.08 0 0 pertindakan 100
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 0.08 0 0 pertindakan 100
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 0 0 pertindakan 100
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 0 0 pertindakan 100
14 Melakukan fiksasi fisik 0.5 0 0 pertindakan 100

Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
istirahat
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 0 0 pertindakan 100
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pasien
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.1 0 0 pertindakan 100
19 Memandikan pasien 0.1 0 0 pertindakan 100
20 Membersihkan mulut pasien 0.02 0 0 pertindakan 100
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 0 0 pertindakan 100
per
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 0 0 dokumen 100
harian
2 #REF! #REF! #REF! 0 #REF! 100
3 #REF! #REF! #REF! 0 #REF! 100
4 #REF! #REF! #REF! 0 #REF! 100
Melaksanakan tugas lapangan di bidang
A 0 0 0 0 100
kesehatan
1 0.25 0 0 per kali 100
kesehatan

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di
1 3.5 3.5 1 0 100
bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk buku

Peran serta dalam seminar / lokakarya
1 1 1 1 kali 100
( peserta )
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai
2 1 1 1 kali 100
anggota aktif
3 #REF! #REF! #REF! 1 #REF! 100
4 #REF! #REF! #REF! 1 #REF! 100
JUMLAH #REF! 5
Bandung Barat , 01 Maret 20

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Di
BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si RIA LAELASARI AMD.KE

197404082006011013 1986091620190320004
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
RIA LAELASARI AMD.KEP Nama RIA LAELASARI AMD.KEP
1986091620190320004 NIP 1986091620190320004
Pengatur / II c Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
Perawat Terampil Jabatan Perawat Terampil
RSUD DR.SLAMET Unit Kerja RSUD DR.SLAMET
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U
bobot nilai x kuantitas
1 Bulan - 3.96 22 perlaporan 80 1 Bulan
1 Bulan - 1.95 13 pertindakan 80 1 Bulan

1 Bulan - - 22 pertindakan 80 1 Bulan
per
1 Bulan - - 0 dokumen 80 1 Bulan
harian
1 Bulan - #REF! 0 #REF! 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 0 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 per kali 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 0 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 kali 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 kali 80 1 Bulan
#REF! 313
Bandung Barat , 01 Maret 2014


1986091620190320004
EP
BIAYA
-
-
2 NIP 197404082006011013 2
bobot
nilai
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 0

Melakukan upaya promotif pada individu : Mengajarkan perilaku
2 0.15 0
hidup bersih dan sehat
Melakukan upaya promotif pada individu : Membuat media untuk
3 0.5 0
meningkatkan PHBS
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik
4 0.17 0
pada pasien untuk mencegah resiko cedera
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.15 0
6 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri 0.11 0

7 0.05 0
sederhana
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.75 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 0

Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
17 0.04 0
pasien
2 #REF! #REF! #REF!
3 #REF! #REF! #REF!
4 #REF! #REF! #REF!
A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
1 survey dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak 3.5 3.5
3 #REF! #REF! #REF!
4 #REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF!
Pejabat Penilai,

197404082006011013
AN KERJA
RI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
Nama RIA LAELASARI AMD.KEP Nama
NIP 1986091620190320004 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Perawat Terampil Jabatan
Unit Kerja RSUD DR.SLAMET Unit Kerja
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
U
bobot nilai x
kuantitas
0 perlaporan 100 1 Bulan - 3.78 21 perlaporan
0 pertindakan 100 1 Bulan - 1.95 13 pertindakan
0 pertindakan 100 1 Bulan - - 0 pertindakan

per per
0 dokumen 100 1 Bulan - 0.200 4 dokumen
harian harian
0 #REF! 100 1 Bulan - #REF! 21 #REF!
0 #REF! 101 2 Bulan - #REF! 10 #REF!
0 #REF! 102 3 Bulan - #REF! 0 #REF!
0 0 100 1 Bulan - - 0 0
0 per kali 100 1 Bulan - - 0 per kali
1 buku 100 1 Bulan - - 0 buku
1 kali 100 1 Bulan - - 0 kali
1 kali 100 1 Bulan - 0 kali
#REF! #REF! 100 1 Bulan #REF! 0 #REF!
#REF! #REF! 100 1 Bulan #REF! 0 #REF!
#REF! #REF! 322
Bandung Barat , 02 April 2014


1986091620190320004
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1986091620190320004
Pengatur / II c
Perawat Terampil
RSUD DR.SLAMET
REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA
U
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YA
1 Nama BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si 1 Nama
2 NIP 197404082006011013 2 NIP
3 Pangkat/Gol Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Seksi Keperawatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET GARUT 5 Unit Kerja
TA
KUANT/OUTPUT
bobot
nilai
1 0.18 0 0
individu
2 0.15 0 0
3 0.5 0 0
Membuat media untuk meningkatkan PHBS
4 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah 0.17 0 0
resiko cedera
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
5 0.15 0 0
kondisinya
6 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri 0.11 0 0
7 0.05 0 0
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.75 0 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 0 0
10 Melakukan fasilitasi eliminasi pasien 0.08 0 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 0.08 0 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 0 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 0 0
14 Melakukan fiksasi fisik 0.5 0 0

15 0.5 0 0
istirahat
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 0 0
17 0.04 0 0
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.1 0 0
19 Memandikan pasien 0.1 0 0
20 Membersihkan mulut pasien 0.02 0 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 0 0
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 0 0
2 #REF! #REF! #REF! 0
A 0 0 0
kesehatan
1 0.25 0 0
kesehatan

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
1 3.5 3.5 1
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk buku
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 1

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai
2 1 1 1
anggota aktif
JUMLAH #REF! 5
Pejabat Penilai,

197404082006011013
ERJA
PIL
NIP 1986091620190320004 NIP 1986091620190320004
TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
U U
bobot nilai x
kuantitas
perlaporan 100 1 Bulan - 3.96 22 perlaporan 80
pertindakan 100 1 Bulan - 1.95 13 pertindakan 80
pertindakan 100 1 Bulan - - 0 pertindakan 80
pertindakan 100 1 Bulan - - 0 pertindakan 80

-
per per
dokumen 100 1 Bulan - 0.25 5 dokumen 90
harian harian
#REF! 100 1 Bulan - #REF! #REF! #REF! 90
0 100 1 Bulan - - 0 0 80
per kali 100 1 Bulan - - 0 per kali 80
buku 100 1 Bulan - - 0 buku 80
kali 100 1 Bulan - - 0 kali 80
#REF! 100 1 Bulan - - 0 kali 80
0 100 1 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80
#REF! #REF!
Bandung Barat , 02 Mei 2014


1986091620190320004
I SIPIL YANG DINILAI
1986091620190320004
Pengatur / II c
Perawat Terampil
RSUD DR.SLAMET
REALISASI
WAKTU BIAYA
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si 1 Nama RIA LAELASARI AMD.KEP
2 NIP 197404082006011013 2 NIP 1986091620190320004
3 Pangkat/Gol Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala Seksi Keperawatan 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET GARUT 5 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U
bobot
nilai
1 0.18 0 0 perlaporan 100
individu
Melakukan upaya promotif pada individu : Membuat
media untuk meningkatkan PHBS
4 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko 0.17 0 0 pertindakan 100
cedera
kondisinya
6 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri 0.11 0 0 pertindakan 100
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.75 0 0 pertindakan 100
9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 0 0 pertindakan 100
10 Melakukan fasilitasi eliminasi pasien 0.08 0 0 pertindakan 100
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 0.08 0 0 pertindakan 100
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 0 0 pertindakan 100
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 0 0 pertindakan 100
14 Melakukan fiksasi fisik 0.5 0 0 pertindakan 100
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 0 0 pertindakan 100
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 0 0 pertindakan 100

18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.1 0 0 pertindakan 100
19 Memandikan pasien 0.1 0 0 pertindakan 100
20 Membersihkan mulut pasien 0.02 0 0 pertindakan 100
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 0 0 pertindakan 100
per
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 0 0 dokumen 100
harian
2 #REF! #REF! #REF! 0 #REF! 100
3 #REF! #REF! #REF! 0 #REF! 100
4 #REF! #REF! #REF! 0 #REF! 100
A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 100
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 0 0 per kali 100

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
1 3.5 3.5 1 buku 100
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk buku
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 1 kali 100

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota
2 1 1 1 kali 100
aktif
3 #REF! #REF! #REF! 1 #REF! 100
4 #REF! #REF! #REF! 1 #REF! 100
JUMLAH #REF! 5
Bandung Barat , 02 Ju
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Ya
BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si RIA LAELASARI AM

197404082006011013 198609162019032
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1986091620190320004 NIP 1986091620190320004
RSUD DR.SLAMET Unit Kerja RSUD DR.SLAMET
TARGET REALISASI
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
bobot nilai x
kuantitas
1 Bulan - 3.96 22 perlaporan 90 1
1 Bulan - 1.95 13 pertindakan 90 1
1 Bulan - - 0 pertindakan 90 1
1 Bulan - - 0 pertindakan 90 1

per dokumen
1 Bulan 0.200 4 90 1
harian
1 Bulan - #REF! 22 #REF! 80 1
1 Bulan - #REF! 0 #REF! 81 1
1 Bulan - #REF! 0 #REF! 82 1
1 Bulan - - 0 0 80 1
1 Bulan - 0 per kali 80 1
1 Bulan - 0 buku 90 1
1 Bulan - 0 kali 90 1
1 Bulan - 0 kali 90 1
1 Bulan #REF! 0 #REF! 90 1
1 Bulan #REF! 0 #REF! 90 1
#REF! 372
Bandung Barat , 02 Juni 2014


1986091620190320004
AI
AMD.KEP
0004
T
SI
WAKTU BIAYA
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
2 NIP 197404082006011013 2 NIP
TAR
KUANT/OUTPUT
bobot
nilai
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 0 0

2 0.15 0 0
3 0.5 0 0
4 0.17 0 0
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.15 0 0
6 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri 0.11 0 0

7 0.05 0 0
sederhana
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.75 0 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 0 0
10 Melakukan fasilitasi eliminasi pasien 0.08 0 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 0.08 0 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 0 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 0 0
14 Melakukan fiksasi fisik 0.5 0 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 0 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 0 0

17 0.04 0 0
kenyamanan pasien
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.1 0 0
19 Memandikan pasien 0.1 0 0

20 Membersihkan mulut pasien 0.02 0 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 0 0
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 0 0
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 0 0

1 pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan 3.5 21 6
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 6 6
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 1 6 6
JUMLAH #REF! 30
Pejabat Penilai,

197404082006011013
SARAN KERJA
EGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YA
Nama RIA LAELASARI AMD.KEP Nama
NIP 1986091620190320004 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Perawat Terampil Jabatan
Unit Kerja RSUD DR.SLAMET Unit Kerja
TARGET
KUAL/MUT
U
perlaporan 100 6 Bulan - 2.32 129
pertindakan 100 6 Bulan - 1.14 76

per dokumen harian 100 6 Bulan - 0.10 19
#REF! 100 6 Bulan - #REF! #REF!
per kali 100 6 Bulan - - 0
buku 100 6 Bulan - - 0
kali 100 6 Bulan - 2.00 2
kali 100 7 Bulan - 1.00 1
#REF! #REF!
Bandung Barat , 02 Juni 2014


1986091620190320004
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama RIA LAELASARI AMD.KEP
NIP 1986091620190320004
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
Jabatan Perawat Terampil
Unit Kerja RSUD DR.SLAMET
REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
perlaporan 80 6 Bulan -
pertindakan 80 6 Bulan -
per dokumen
80 6 Bulan -
harian
#REF! 80 6 Bulan -
#REF! 80 6 Bulan -
#REF! 80 6 Bulan -
per kali 80 6 Bulan
buku 90 6 Bulan
kali 90 6 Bulan
kali 90 7 Bulan
#REF! 90 8 Bulan -
#REF! 90 9 Bulan
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN
2 NIP 197404082006011013 2 NIP
TARGET
KUANT/OUTPUT
A Kegiatan Pelayanan bobot nilai

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 0 0 perlaporan

2 0.15 0 0 pertindakan
Melakukan upaya promotif pada individu : Membuat
media untuk meningkatkan PHBS
kondisinya
6 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri 0.11 0 0 pertindakan
sederhana
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0.75 0 0 pertindakan
9 Melakukan pengukuran antropometri 0.02 0 0 pertindakan
10 Melakukan fasilitasi eliminasi pasien 0.08 0 0 pertindakan
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 0.08 0 0 pertindakan
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 0 0 pertindakan
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 0 0 pertindakan
14 Melakukan fiksasi fisik 0.5 0 0 pertindakan
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 0 0 pertindakan
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 0 0 pertindakan

kenyamanan pasien
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.1 0 0 pertindakan
19 Memandikan pasien 0.1 0 0 pertindakan
20 Membersihkan mulut pasien 0.02 0 0 pertindakan
21 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 0.18 0 0 pertindakan
per
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 0 0 dokumen
harian
2 #REF! #REF! #REF! 0 #REF!
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 0 0 per kali

pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan
1 3.5 21 6 buku
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
buku
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 6 6 kali
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 1 6 6 kali
JUMLAH #REF! 30
Bandung Bara
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri
BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si RIA LAELASA
197404082006011013 1986091620
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1986091620190320004 NIP 1986091620190320004
RSUD DR.SLAMET Unit Kerja RSUD DR.SLAMET GARUT
TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U U
100 6 Bulan - 23.22 129 perlaporan 80 6
100 6 Bulan - 11.40 76 pertindakan 80 6

per
100 6 Bulan - 0.95 19 dokumen 80 6
harian
100 6 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 6
100 6 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 6
100 6 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 6
100 6 Bulan - 0 per kali 80 6
100 6 Bulan - 0 buku 90 6
100 6 Bulan 2.00 2 kali 90 6
100 7 Bulan 1.00 1 kali 90 7
100 8 Bulan #REF! #REF! #REF! 90 8
100 9 Bulan #REF! #REF! #REF! 90 9
#REF! #REF!
Bandung Barat, 02 Juni 2015

1986091620190320004
NG DINILAI
SARI AMD.KEP
190320004
ampil
LAMET GARUT
LISASI
WAKTU BIAYA
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
PENILAIAN CAP
PEGAWA
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30juni 2015
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu

1 2 3 4 5
A Persiapan Pelayanan Kebidanan
Asuhan Keperawatan
A

1 individu
0 0 perlaporan 100

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
0 0 pertindakan 100

3 Membuat media untuk meningkatkan PHBS
0 0 pertindakan 100

4 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
0 0 pertindakan 100
resiko cedera
Memantau perkembangan pasien sesuai
5 dengan kondisinya
0 0 pertindakan 100
Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri

6 0 0 pertindakan 100

7 Oksigenasi sederhana
0 0 pertindakan 100
Memberikan bantuan hidup dasar

Melakukan pengukuran antropometri

Melakukan fasilitasi eliminasi pasien

Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit

Melakukan mobilisasi posisi pasien

Mempertahankan posisi anatomis pasien

Melakukan fiksasi fisik


15 istirahat
0 0 pertindakan 100
Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien


17 mendukung kenyamanan pasien
0 0 pertindakan 100
Melakukan pemeliharaan diri pasien

Memandikan pasien
Membersihkan mulut pasien
Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin

Pengelolaan Keperawatan
B
Menyusun rencana kegiatan individu perawat

1 0 0 per dokumen harian 100
#REF!
2 #REF! 0 #REF! 100
#REF!
3 #REF! 0 #REF! 100
#REF!
4 #REF! 0 #REF! 100
PENGABDIAN MASYARAKAT
C

A 0 0 0 100

1 0 0 per kali 100
PENGEMBANGAN PROFESI
III
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

1 survey dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak 21 6 buku 100
0
0 0 0 0 0
PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

IV
Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )

1 6 6 kali 100
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif

2
#REF!
3
#REF!
4
JUMLAH
JUMLAH #REF!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
2
(kreatifitas)
Nilai Capa
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TARGET REALISASI
AK
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

6 7 8 9 10 11
6 Bulan - 23.22 129 perlaporan 100 6 Bulan
6 Bulan - 15 100 pertindakan 80 6 Bulan
6 Bulan - 1 2 pertindakan 80 6 Bulan

6 Bulan - 23.22 129 pertindakan 80 Bulan
6 Bulan - 0.95 19 per dokumen harian 100 6 Bulan
0 Bulan - #REF! #REF! #REF! 100 6 Bulan
6 Bulan - 0 0 0 100 0 0
6 Bulan - 0 0 per kali 100 6 Bulan
6 Bulan - 0 0 buku 100 6 Bulan
0 0 - 0 0 0 100 0 0
6 Bulan - 2 2 kali 90 6 Bulan
#REF! #REF!
Nilai Capaian SKP
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
Biaya persen waktu
12 13 14
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
0 0 100
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #REF! #REF! 0 0 #DIV/0!
- #REF! #REF! 0 0 #DIV/0!
- #REF! #REF! 0 0 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 100
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- 176.00 58.67 1 58.6666667 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- 199.33 66.44 1 66.4444444 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
62.56 2
(Cukup)
realisasi/target
persen biaya kuantitas kualitas/mutu waktu biaya RW<24
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76
#VALUE! #DIV/0! 80 76 #VALUE! 76

#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76
#VALUE! #REF! 100 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0!
#VALUE! #REF! 101 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0!
#VALUE! #REF! 102 76 #VALUE! 76
#VALUE! #DIV/0! 100 0 #VALUE! 176
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76
#VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0!
#VALUE! 33.3333333333 90 76 #VALUE! 76
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
RW>24 RB<24 RB>24
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! #DIV/0!
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#DIV/0!
#VALUE! #VALUE! #REF!
#DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0
100
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! 176
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! 199.3333
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 62.56 x 60%
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 399
8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)
9. Nilai Perilaku
79.80 x 40%
Kerja
NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI

197404082006011013
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1986091620190320004
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
dr.H.Tenni Sewara Rifa'i, M.Kes

196101171989021004
Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
37.53 ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
31.92 PENILAI ATAS KEBERATAN
69.45
(Cukup)
PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENIL

KABUPATEN BANDUNG BARAT BULAN
1. YANG DINILAI
a. N a m a RIA LAELASARI AMD.KEP
Desember 2015 b. N I P 1986091620190320004

PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / II c
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil
.Kep Ners. M.Si e. Unit Organisasi RSUD DR.SLAMET

06011013 2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si
b. N I P 197404082006011013
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Keperawatan
e. Unit Organisasi RSUD DR.SLAMET GARUT
L, 05 Januari 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

AT PENILAI a. N a m a dr.H.Tenni Sewara Rifa'i, M.Kes
b. N I P 196101171989021004
a Rifa'i, M.Kes c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV b

89021004 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN GAR

…….
…….
I KERJA
SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN

: 2 Januari s/d 31 Desember 2015
ASARI AMD.KEP
20190320004
II c
erampil
.SLAMET
LYADI S.Kep Ners. M.Si
2006011013
Ic
ksi Keperawatan
.SLAMET GARUT
Sewara Rifa'i, M.Kes
1989021004
Tk.I / IV b
DINAS KESEHATAN
SEHATAN KABUPATEN GARUT

Dupak PERAWAT TERAMPIL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak PERAWAT TERAMPIL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JULI 2016

Nama : RIA LAELASARI AMD.KEP ( diambil dari lap harian )

III Pengabdian Masyarakat

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : RIA LAELASARI AMD.KEP

III PENGEMBANGAN PROFESI

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : RIA LAELASARI AMD.KEP

III Pengabdian Masyarakat

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : RIA LAELASARI AMD.KEP

III Pengabdian Masyarakat

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

III Pengabdian Masyarakat

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

III Pengabdian Masyarakat

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si

N: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA KREDIT

diisi dengan nilai angka kredit yg telah

PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

per dokumen harian 100%

per kali 100%

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

A Asuhan Keperawatan 100%

BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si RIA LAELASARI AMD.KEP

3. PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur / II c 6. INDUK ORGANISASI : PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

JUMLAH KEGIATAN PER HARI

I. UNSUR UTAMA 100%

B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II 0 2.000 0.000 sertifikat 100%

II PELAYANAN KEPERAWATAN 100%

A Asuhan Keperawatan 100%

6 Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.110 0.24 pertindakan 100%

BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si RIA LAELASARI AMD.KEP

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : SEPTEMBER 2019

1. NAMA : RIA LAELASARI AMD.KEP 4. JABATAN : Perawat Terampil

2. NIP : 1986091620190320004 5. UNIT KERJA : RSUD DR.SLAMET

Paraf Atasan Langsung

BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si RIA LAELASARI AMD.KEP

Penata / III c Pengatur / II c

0 0.000 0.00 0.000 0%

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 1.000 0.00 kali 0%

#REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! 0%

#REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF! 0%

JUMLAH 322 #REF!

Mengetahui Garut, 31 Oktober 2019

Kepala Seksi Keperawatan Perawat Terampil

BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si RIA LAELASARI AMD.KEP

B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II 0 2.000 0.000 sertifikat 100%

0 Pengabdian Masyarakat 0 0.000 0.00 0.000 0%

A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.000 0.00 0.000 0%

1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.250 0.00 per kali 0%

0 0.000 0.00 0.000 0%

III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.000 0.00 0.000 0%