Contoh Dupak

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN JULI 2016
Nama : RIA LAELASARI AMD.KEP ( diambil dari lap harian )

NIP : 1986091620190320004
Target Realisasi volume kegiatan
Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil volume Waktu Bukti Fisik
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 1 100 100 1 100 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 1 2 2 1 2 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu perlaporan 0.18 0 20 0.36 -0.36
2 Melakukan upaya promotif : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pertindakan 0.15 0 12 0.18 -0.18
3 0 perlaporan 0.21 0 20 0.42 -0.42
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan perlaporan 0.24 0 20 0.48 -0.48
5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu perlaporan 0.17 0 20 0.34 -0.34
6 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu perlaporan 0.24 0 20 0.48 -0.48
7 Melakukan pendidikan kesehatan (promotif) pertindakan 0.1 0 20 0.20 -0.20
8 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan (preventif) pertindakan 0.17 0 20 0.34 -0.34
9 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan pertindakan 0.05 0 20 0.10 -0.10
10 Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien resiko trauma/injury pertindakan 0.12 0 11 0.13 -0.13
11 Manajemen inkontinen urin pertindakan 0.1 0 10 0.10 -0.10
12 Manajemen inkontinen fecal pertindakan 0.26 0 9 0.23 -0.23
13 Memfasilitasi pasen dalam pemenuhan kebutuhan spiritual pertindakan 0.18 0 20 0.36 -0.36
14 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman pertindakan 0.24 0 11 0.26 -0.26
15 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) pertindakan 0.24 0 1 0.02 -0.02
16 Melakukan perawatan luka kanker pertindakan 0.18 0 10 0.18 -0.18
17 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal pertindakan 0.16 0 1 0.02 -0.02
18 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu perlaporan 0.2 0 20 0.40 -0.40
19 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) perlaporan 0.12 0 8 0.10 -0.10
20 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan perpasien 0.15 0 20 0.30 -0.30
21 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan perpasien 0.12 0 20 0.24 -0.24
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat per dokumen harian 0.004 0 1 0.00 0.00
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer perdokumen 0.3 0 20 0.60 -0.6
3 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa perlaporan 0.12 0 1 0.01 -0.01
4 Melakukan kredensialing perawat perlaporan 0.38 0 5 0.19 -0.19
III Pengabdian Masyarakat

A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan per kali 0.5 0 0 0.00 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 0 0.00 3.5
1 0 0 0 0.00 0
V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 1 1.00 0
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif kali 1 1 1 1 1.00 0
3 Menjadi anggota tim penilai jabfung perawat sebagai anggota tahun 1 0.75 0.75 1 0.75 0
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua tahun 1 1 1 1 1.00 0
6 6000 107.5 344 110.048 -2.5484
jml 276 - ( 1 ijasah dan 1 sttpl ) = 274

BULAN AGUSTUS 2016
Nama : RIA LAELASARI AMD.KEP

NIP : 1986091620190320004
target bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
Bukti
NO
Fisik
kegiatan nilai kredit kredit AK
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0 0
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu perlaporan 25 0.18 4.5 22 0.40 4.10
2 Melakukan upaya promotif : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pertindakan 25 0.15 3.75 12 0.18 3.57
3 0 perlaporan 25 0.21 5.25 22 0.46 4.79
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan perlaporan 25 0.24 6 22 0.53 5.47
5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu perlaporan 25 0.17 4.25 22 0.37 3.88
6 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu perlaporan 25 0.24 6 22 0.53 5.47
7 Melakukan pendidikan kesehatan (promotif) pertindakan 25 0.1 2.5 13 0.13 2.37
8 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan (preventif) pertindakan 25 0.17 4.25 22 0.37 3.88
9 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan pertindakan 25 0.05 1.25 22 0.11 1.14
10 Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien resiko trauma/injury pertindakan 25 0.12 3 11 0.13 2.87
11 Manajemen inkontinen urin pertindakan 0.1 0 6 0.06 -0.06
12 Manajemen inkontinen fecal pertindakan 0.26 0 0 0.00 0.00
13 Memfasilitasi pasen dalam pemenuhan kebutuhan spiritual pertindakan 0.18 0 12 0.22 -0.22
14 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman pertindakan 0.24 0 10 0.24 -0.24
15 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) pertindakan 0.24 0 0 0.00 0.00
16 Melakukan perawatan luka kanker pertindakan 0.18 0 10 0.18 -0.18
17 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal pertindakan 0.16 0 0 0.00 0.00
18 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu perlaporan 0.2 0 22 0.44 -0.44
19 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) perlaporan 0.12 0 9 0.11 -0.11
20 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan perpasien 0.15 0 22 0.33 -0.33
21 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan perpasien 0.12 0 22 0.26 -0.26
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat per dokumen harian 20 0.004 0.08 5 0.00 0.08
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer perdokumen 5 0.3 1.5 22 0.66 0.84
3 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa perlaporan 0.12 0 0 0.00 0
4 Melakukan kredensialing perawat perlaporan 0.38 0 0 0.00 0
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan per kali 0 0.5 0 0 0.00 0.00
III PENGEMBANGAN PROFESI

0 1 0 0 0
IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif kali 1 0 0 0.00 0
3 Menjadi anggota tim penilai jabfung perawat sebagai anggota tahun 0.75 0 0 0.00 0
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua tahun 1 0 0 0.00 0
278 46.830 331 6.714 40.116

BULAN SEPTEMBER 2016

NIP : 1986091620190320004
Bukti
NO
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu perlaporan 0 0.18 0 22 0.40 -0.40
2 Melakukan upaya promotif : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pertindakan 0 0.15 0 13 0.20 -0.20
3 0 perlaporan 0 0.21 0 22 0.46 -0.46
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan perlaporan 0 0.24 0 22 0.53 -0.53
5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu perlaporan 0 0.17 0 22 0.37 -0.37
6 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu perlaporan 0 0.24 0 22 0.53 -0.53
7 Melakukan pendidikan kesehatan (promotif) pertindakan 0 0.1 0 13 0.13 -0.13
8 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan (preventif) pertindakan 0 0.17 0 22 0.37 -0.37
9 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan pertindakan 0 0.05 0 22 0.11 -0.11
10 Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien resiko trauma/injury pertindakan 0 0.12 0 13 0.16 -0.16
11 Manajemen inkontinen urin pertindakan 0 0.1 0 7 0.07 -0.07
12 Manajemen inkontinen fecal pertindakan 0 0.26 0 5 0.13 -0.13
13 Memfasilitasi pasen dalam pemenuhan kebutuhan spiritual pertindakan 0 0.18 0 13 0.23 -0.23
14 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman pertindakan 0 0.24 0 11 0.26 -0.26
15 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) pertindakan 0 0.24 0 1 0.02 -0.02
16 Melakukan perawatan luka kanker pertindakan 0 0.18 0 7 0.13 -0.13
17 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal pertindakan 0 0.16 0 1 0.02 -0.02
18 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu perlaporan 0 0.2 0 22 0.44 -0.44
19 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) perlaporan 0 0.12 0 9 0.11 -0.11
20 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan perpasien 0 0.15 0 22 0.33 -0.33
21 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan perpasien 0 0.12 0 22 0.26 -0.26
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat per dokumen harian 0 0.004 0 0 0.00 0
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer perdokumen 0 0.3 0 0 0.00 0
3 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa perlaporan 0 0.12 0 0 0.00 0
4 Melakukan kredensialing perawat perlaporan 0 0.38 0 0 0.00 0

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan per kali 0 0.5 0 0 0.00 0

3 Menjadi anggota tim penilai jabfung perawat sebagai anggota tahun 1 0.75 0.75 0 0.00 0.75
4 6.25 313 5.259 0.991

BULAN OKTOBER 2016

NIP : 1986091620190320004
Bukti
NO
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.00 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.00 0
3 0 perlaporan 0 0.21 0 21 0.44 -0.44
14 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman pertindakan 0 0.24 0 0 0.00 0.00
15 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) pertindakan 0 0.24 0 0 0.00 0.00
17 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal pertindakan 0 0.16 0 0 0.00 0.00
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat per dokumen harian 0 0.004 0 4 0.00 0.00
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer perdokumen 0 0.3 0 21 0.63 -0.63
3 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa perlaporan 0 0.12 0 10 0.12 -0.12
4 Melakukan kredensialing perawat perlaporan 0 0.38 0 0 0.00 0.00


1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 0 0.00 1.00
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif kali 1 1 1 0 0.00 1.00
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua tahun 1 1 1 0 0.00 1.00
5 7.25 322 5.486 1.7644

BULAN NOVEMBER 2016
NIP : 1986091620190320004
Bukti
NO
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
3 0 perlaporan 0 0.21 0 22 0.46 -0.46
3 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa perlaporan 0 0.12 0 7 0.08 -0.084
4 Melakukan kredensialing perawat perlaporan 0 0.38 0 0 0.00 0

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan per kali 0 0.5 0 0 0.00 0

5 7.25 315 5.225 2.025

BULAN DESEMBER 2016
NIP : 1986091620190320004
Bukti
NO
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.0 0
3 0 perlaporan 0 0.21 0 22 0.46 -0.46
3 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa perlaporan 0 0.12 0 0 0.00 0.00
4 Melakukan kredensialing perawat perlaporan 0 0.38 0 0 0.00 0.00


1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 0 0.00 1.00
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif kali 1 1 1 0 0.00 1.00
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua tahun 1 1 1 0 0.00 1.00
5 7.25 372 6.449 0.801
Paraf
Atasan
Langsung
Paraf
Atasan
Langsu
ng
Paraf
Atasan
Langsu
ng
Paraf
Atasan
Langsu
ng
Paraf
Atasan
Langsu
ng
Paraf
Atasan
Langsu
ng
SEMESTER I
DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama:
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan
Terhitung mulai tanggal :
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Jabatan :
Unit Organisasi :
DATI I
DATI II
Unit Kerja :
Induk Organisasi:
Atasan langsung
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit
Nama Atasan
NIP
Pangkat / Golongan ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja
DATA LAIN - LAIN
Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional
TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I
DATA KEGIATAN:
NOMOR
I UNSUR UTAMA
I
A
B
II
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
B
1
2
3
4
C
A
1
III
1
II IV
1
2
3
4
Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
EMESTER I
angka kredit
RIA LAELASARI AMD.KEP
1986091620190320004
Pengatur / II c
01-03-2019
Sumedang, 16 September 1986
Perempuan
Diploma III Keperawatan
Perawat Terampil
RSUD DR.SLAMET
PROVINSI JAWA BARAT
KABUPATEN GARUT
RSUD DR.SLAMET
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si

197404082006011013
Penata / III c
Kepala Seksi Keperawatan
RSUD DR.SLAMET GARUT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
N: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat

BULAN : JULI 2019 Garut, 31 Juli 2019
BULAN : AGUSTUS 2019 Garut, 31 Agustus 2019
BULAN : SEPTEMBER 2019 Garut, 30 September 2019
BULAN : OKTOBER 2019 Garut, 31 Oktober 2019
BULAN : NOVEMBER 2019 Garut, 30 November 2019
BULAN : DESEMBER 2019 Garut, 31 Desember 2019
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA KREDIT
diisi dengan nilai angka kredit yg telah

Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional
ditentukan oleh Menpan
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 100
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 2
PELAYANAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18
Melakukan upaya promotif : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15
0.21
Membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.24
Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17
Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0.24
Melakukan pendidikan kesehatan (promotif) 0.1
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan (preventif) 0.17
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.05
Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien resiko trauma/injury 0.12
Manajemen inkontinen urin 0.1
Manajemen inkontinen fecal 0.26
Memfasilitasi pasen dalam pemenuhan kebutuhan spiritual 0.18
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 0.24
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.24
Melakukan perawatan luka kanker 0.18
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.16
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.2
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 0.12
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 0.15
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0.12
Pengelolaan Keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004
Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 0.3
Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0.12
Melakukan kredensialing perawat 0.38
Pengabdian Masyarakat
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5
PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5
PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT
Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif 1
Menjadi anggota tim penilai jabfung perawat sebagai anggota 0.75
Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua 1
PAK Terakhir
DP3 2 tahun Terakhir
SK terakhir
SK PNS
JULI SEMESTER I 2019
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
BUKTI FISIK KETERANGAN
Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
tingkat dibawah level ) / 80 %
satuan hasil
( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)
ijazah
sertifikat
perlaporan 100%
pertindakan 100%
perlaporan 100%
perlaporan 100%
perlaporan 100%
perlaporan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
pertindakan 100%
perlaporan 100%
perlaporan 100%
perpasien 100%
perpasien 100%
per dokumen harian 100%

perdokumen 100%
perlaporan 100%
perlaporan 80%
per kali 100%
makalah 100%
kali 100%
kali 100%
tahun 100%
tahun 100%
INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
BULAN : JULI 2019
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : RIA LAELASARI AMD.KEP 4. JABATAN : Perawat Terampil
2. NIP : 1986091620190320004 5. UNIT KERJA : RSUD DR.SLAMET
3. PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur / II c 6. INDUK ORGANISASI : PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI L
KET
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN JML KEG AK JM K SATUAN HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A
1 2 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA 100%
1 PENDIDIKAN 100%
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1 1 100 100 ijazah 100%
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 1 1 2 2 sertifikat 100%
2 PELAYANAN KEPERAWATAN 100%
A Asuhan Keperawatan 100%

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.18 0.36 perlaporan 100%
2 Melakukan upaya promotif : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.15 0.18 pertindakan 100%
3 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.21 0.42 perlaporan 100%
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.24 0.48 perlaporan 100%
5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.17 0.34 perlaporan 100%
6 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.24 0.48 perlaporan 100%
7 Melakukan pendidikan kesehatan (promotif) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.1 0.20 pertindakan 100%
8 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan (preventif) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.17 0.34 pertindakan 100%
9 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.05 0.10 pertindakan 100%
10 Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien resiko trauma/injury 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.12 0.13 pertindakan 100%
11 Manajemen inkontinen urin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.1 0.10 pertindakan 100%
12 Manajemen inkontinen fecal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.26 0.23 pertindakan 100%
13 Memfasilitasi pasen dalam pemenuhan kebutuhan spiritual 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.18 0.36 pertindakan 100%
14 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.24 0.26 pertindakan 100%
15 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 1 1 0.24 0.02 pertindakan 100%
16 Melakukan perawatan luka kanker 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.18 0.18 pertindakan 100%
17 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 1 1 0.16 0.02 pertindakan 100%
18 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.2 0.40 perlaporan 100%
19 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.12 0.10 perlaporan 100%
20 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.15 0.30 perpasien 100%
21 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.12 0.24 perpasien 100%
0 100%
B Pengelolaan Keperawatan 100%
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 0.004 0.00 per dokumen harian 100%
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.3 0.60 perdokumen 100%
3 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 1 1 0.12 0.01 perlaporan 100%
4 Melakukan kredensialing perawat 1 1 1 1 1 5 0.38 0.19 perlaporan 100%
100%
III Pengabdian Masyarakat 100%
A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 100%
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0.5 0.00 per kali 100%
per kali 100%
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 100%
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 0 3.5 0.00 makalah 100%
0 0 0 0.00 0.000 100%
II PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT 0 100%
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 1 1.00 kali 100%
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif 1 1 1 1.000 kali 100%
3 Menjadi anggota tim penilai jabfung perawat sebagai anggota 1 1 0.75 0.750 tahun 100%
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua 1 1 1 1.000 tahun 100%
JUMLAH 344 110.048
Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Garut, 31 Juli 2019
Kepala Seksi Keperawatan Perawat Terampil
BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si RIA LAELASARI AMD.KEP

Penata / III c Pengatur / II c
197404082006011013 1986091620190320004
BULAN : AGUSTUS 2019
I. DATA PERORANGAN
KET
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN 8
JUMLAH KEGIATAN PER HARI
JML
KEG
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK SATUAN HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 100%
I. UNSUR UTAMA 100%
I PENDIDIKAN 100%
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 100.000 0.000 ijazah 100%
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 0 2.000 0.000 sertifikat 100%
II PELAYANAN KEPERAWATAN 100%
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.180 0.40 perlaporan 100%
2 Melakukan upaya promotif : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.150 0.18 pertindakan 100%
3 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.210 0.46 perlaporan 100%
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.240 0.53 perlaporan 100%
5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.170 0.37 perlaporan 100%
6 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.240 0.53 perlaporan 100%

7 Melakukan pendidikan kesehatan (promotif) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.100 0.13 pertindakan 100%
8 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan (preventif) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.170 0.37 pertindakan 100%
9 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.050 0.11 pertindakan 100%
10 Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien resiko trauma/injury 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.120 0.13 pertindakan 100%
11 Manajemen inkontinen urin 1 1 1 1 1 1 6 0.100 0.06 pertindakan 100%
12 Manajemen inkontinen fecal 0 0.260 0.00 pertindakan 100%
13 Memfasilitasi pasen dalam pemenuhan kebutuhan spiritual 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.180 0.22 pertindakan 100%
14 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.240 0.24 pertindakan 100%
15 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0 0.240 0.00 pertindakan 100%
16 Melakukan perawatan luka kanker 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.180 0.18 pertindakan 100%
17 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0.160 0.00 pertindakan 100%
18 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.200 0.44 perlaporan 100%
19 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.120 0.11 perlaporan 100%
20 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.150 0.33 perpasien 100%
21 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.120 0.26 perpasien 100%
0 0.000 100%
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 5 0.004 0.00 per dokumen harian 100%
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.300 0.66 perdokumen 100%
3 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0 0.120 0.00 perlaporan 100%
4 Melakukan kredensialing perawat 0 0.380 0.00 perlaporan 100%
100%
C Pengabdian Masyarakat 100%
0 100%
III PENGEMBANGAN PROFESI 0.00 100%
100%
IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT 100%
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 1.000 1.00 kali 100%
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif 0 1.000 0.00 kali 100%
3 Menjadi anggota tim penilai jabfung perawat sebagai anggota 0 0.750 0.00 tahun 100%
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua 0 1.000 0.00 tahun 100%
JUMLAH 331 6.714
Mengetahui Garut, 31 Agustus 2019

197404082006011013 1986091620190320004
BULAN : SEPTEMBER 2019
I. DATA PERORANGAN
KET
8
JML
KEG
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK SATUAN HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100%
1 2 3 #VALUE!
4 5 6 7 100%
UNSUR UTAMA
I PENDIDKAN
2 Melakukan upaya promotif : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.150 0.20 pertindakan 100%
3 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.210 0.46 perlaporan 100%
10 Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien resiko trauma/injury 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.120 0.16 pertindakan 100%
11 Manajemen inkontinen urin 1 1 1 1 1 1 1 7 0.100 0.07 pertindakan 100%
12 Manajemen inkontinen fecal 1 1 1 1 1 5 0.260 0.13 pertindakan 100%
13 Memfasilitasi pasen dalam pemenuhan kebutuhan spiritual 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.180 0.23 pertindakan 100%
14 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.240 0.26 pertindakan 100%
15 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 1 1 0.240 0.02 pertindakan 100%
16 Melakukan perawatan luka kanker 1 1 1 1 1 1 1 7 0.180 0.13 pertindakan 100%
17 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 1 1 0.160 0.02 pertindakan 100%
100%
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0.004 0.00 per dokumen harian 100%
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 0 0.300 0.00 perdokumen 100%
C Pengabdian Masyarakat
0%
III PENGEMBANGAN PROFESI 0%
0%
IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT 0%
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 1 0.00 kali 0%
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif 0 1 0.00 kali 0%
3 Menjadi anggota tim penilai jabfung perawat sebagai anggota 0 1 0.00 tahun 0%
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua 0 1 0.00 tahun 0%
JUMLAH 313 5.259

Mengetahui Garut, 30 September 2019
197404082006011013 1986091620190320004
BULAN : OKTOBER 2019
I. DATA PERORANGAN
KET
8
JML
KEG
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100%
1 2 4 5 6 7 100%
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.180 0.38 perlaporan 100%
3 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.210 0.44 perlaporan 100%
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.240 0.50 perlaporan 100%
5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.170 0.36 perlaporan 100%
6 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.240 0.50 perlaporan 100%
7 Melakukan pendidikan kesehatan (promotif) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.100 0.15 pertindakan 100%
8 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan (preventif) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.170 0.36 pertindakan 100%
9 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.050 0.11 pertindakan 100%
11 Manajemen inkontinen urin 1 1 0.100 0.01 pertindakan 100%
12 Manajemen inkontinen fecal 1 1 0.260 0.03 pertindakan 100%
14 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 0 0.240 0.00 pertindakan 100%
16 Melakukan perawatan luka kanker 1 1 1 1 1 5 0.180 0.09 pertindakan 100%
18 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.200 0.42 perlaporan 100%
19 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.120 0.10 perlaporan 100%
20 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.150 0.32 perpasien 100%
21 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.120 0.25 perpasien 100%
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 4 0.004 0.00 per dokumen harian 100%
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.300 0.63 perdokumen 100%
3 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.120 0.12 perlaporan 100%
0 0.000 0.00 0.000 100%
0 Pengabdian Masyarakat 0 0.000 0.00 0.000 0%
A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.000 0.00 0.000 0%
0 0.000 0.00 0.000 0%
III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.000 0.00 0.000 0%
0 0.000 0.00 0.000 0%

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT 0 0.000 0.00 0.000 0%
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 1.000 0.00 kali 0%
JUMLAH 322 5.486

Mengetahui Garut, 31 Oktober 2019

197404082006011013 1986091620190320004
BULAN : NOVEMBER 2019
I. DATA PERORANGAN
KE
T
8
JML
KEG
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100%
1 2 4 5 6 7 100%
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
3 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.210 0.46 perlaporan 100%
11 Manajemen inkontinen urin 1 1 2 0.100 0.02 pertindakan 100%
12 Manajemen inkontinen fecal 1 1 2 0.260 0.05 pertindakan 100%
13 Memfasilitasi pasen dalam pemenuhan kebutuhan spiritual 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.180 0.23 pertindakan 100%
14 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.240 0.22 pertindakan 100%
16 Melakukan perawatan luka kanker 1 1 1 1 4 0.180 0.07 pertindakan 100%
0 0.000 0.00 0.000 0%
B Pengelolaan Keperawatan 0 0.000 0.00 0.000 0%
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 5 0.004 0.00 per dokumen harian 100%
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 1 1 1 1 1 5 0.300 0.15 perdokumen 100%
3 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 1 1 1 1 1 1 1 7 0.120 0.08 perlaporan 100%
0 0.000 0.00 0.000 100%
0 Pengabdian Masyarakat 0 0.000 0.00 0.000 0%
A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.000 0.00 0.000 0%
0 0.000 0.00 0.000 0%
III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.000 0.00 0.000 0%
0 0.000 0.00 0.000 0%

IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT 0 0.000 0.00 0.000 0%
315 5.225
Mengetahui Garut, 30 November 2019

197404082006011013 1986091620190320004
BULAN : DESEMBER 2019
I. DATA PERORANGAN
KE
T
8
NO JUMLAH KEGIATAN PER HARI
JML
KEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 100%
1 2 3 4 5 6 7 100%
I UNSUR UTAMA
I 0 PENDIDIKAN
II 0 PELAYANAN KEPERAWATAN 100%
3 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.210 0.46 perlaporan 100%

4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.240 0.26 perlaporan 100%
7 Melakukan pendidikan kesehatan (promotif) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.100 0.22 pertindakan 100%
10 Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien resiko trauma/injury 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.120 0.26 pertindakan 100%
11 Manajemen inkontinen urin 1 1 1 1 1 5 0.100 0.05 pertindakan 100%
12 Manajemen inkontinen fecal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.260 0.29 pertindakan 100%
14 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.240 0.53 pertindakan 100%
16 Melakukan perawatan luka kanker 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.180 0.22 pertindakan 100%
0%
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 4 0.004 0.00 per dokumen harian 100%
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.300 0.66 perdokumen 100%
100%
C Pengabdian Masyarakat 0%
III PENGEMBANGAN PROFESI 0%



JUMLAH 372 6.449
Mengetahui Garut, 31 Desember 2019

197404082006011013 1986091620190320004
INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
SEMESTER I 2019
I. DATA PERORANGAN
SEMESTER I TAHUN 2015 JUMLAH ANGKA JUMLAH

NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA KREDIT
SATUAN HASIL
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1 0 0 0 0 0 1 100 100.000 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 1 0 0 0 0 0 1 2 2.000 sertifikat
II II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 20 22 22 21 22 22 129 0.18 2.32 perlaporan
2 Melakukan upaya promotif : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 12 12 13 13 13 13 76 0.15 1.14 pertindakan
3 0 20 22 22 21 22 22 129 0.21 2.71 perlaporan
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 20 22 22 21 22 11 118 0.24 2.83 perlaporan
5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 20 22 22 21 22 22 129 0.17 2.19 perlaporan
6 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 20 22 22 21 22 22 129 0.24 3.10 perlaporan
7 Melakukan pendidikan kesehatan (promotif) 20 13 13 15 13 22 96 0.1 0.96 pertindakan
8 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan (preventif) 20 22 22 21 22 22 129 0.17 2.19 pertindakan
9 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 20 22 22 21 22 22 129 0.05 0.65 pertindakan
10 Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien resiko trauma/injury 11 11 13 13 13 22 83 0.12 1.00 pertindakan
11 Manajemen inkontinen urin 10 6 7 1 2 5 31 0.1 0.31 pertindakan
12 Manajemen inkontinen fecal 9 0 5 1 2 11 28 0.26 0.73 pertindakan
13 Memfasilitasi pasen dalam pemenuhan kebutuhan spiritual 20 12 13 21 13 21 100 0.18 1.80 pertindakan
14 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 11 10 11 0 9 22 63 0.24 1.51 pertindakan
15 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 1 0 1 0 0 0 2 0.24 0.05 pertindakan
16 Melakukan perawatan luka kanker 10 10 7 5 4 12 48 0.18 0.86 pertindakan
17 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 1 0 1 0 0 0 2 0.16 0.03 pertindakan
18 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 20 22 22 21 22 22 129 0.2 2.58 perlaporan
19 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 8 9 9 8 9 9 52 0.12 0.62 perlaporan
20 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 20 22 22 21 22 22 129 0.15 1.94 perpasien
21 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 20 22 22 21 22 22 129 0.12 1.55 perpasien
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 5 0 4 5 4 19 0.004 0.01 per dokumen harian
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 20 22 0 21 5 22 90 0.3 2.70 perdokumen
3 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 1 0 0 10 7 0 18 0.12 0.22 perlaporan
4 Melakukan kredensialing perawat 5 0 0 0 0 0 5 0.38 0.19 perlaporan
C Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 per kali

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.00 makalah

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 0 0 0 0 2 1 0.20 kali
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif 1 0 0 0 0 0 1 1 0.10 kali
3 Menjadi anggota tim penilai jabfung perawat sebagai anggota 1 0 0 0 0 0 1 0.75 0.08 tahun
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua 1 0 0 0 0 0 1 1 0.10 tahun
346 331 313 322 315 372 1999 136.656
Mengetahui Garut, 31 Desember 2019


197404082006011013 1986091620190320004
10 Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien resiko trauma/injury Semester I/2015 pertindakan 83 0.12 0.996 pertindakan
11 Manajemen inkontinen urin Semester I/2015 pertindakan 31 0.1 0.310 pertindakan
12 Manajemen inkontinen fecal Semester I/2015 pertindakan 28 0.26 0.728 pertindakan
13 Memfasilitasi pasen dalam pemenuhan kebutuhan spiritual Semester I/2015 pertindakan 100 0.18 1.800 pertindakan
14 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman Semester I/2015 pertindakan 63 0.24 1.512 pertindakan
15 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Semester I/2015 pertindakan 2 0.24 0.048 pertindakan
16 Melakukan perawatan luka kanker Semester I/2015 pertindakan 48 0.18 0.864 pertindakan
17 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Semester I/2015 pertindakan 2 0.16 0.032 pertindakan
18 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu Semester I/2015 perlaporan 129 0.2 2.580 perlaporan
19 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) Semester I/2015 perlaporan 52 0.12 0.624 perlaporan
20 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan Semester I/2015 perpasien 129 0.15 1.935 perpasien
21 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan Semester I/2015 perpasien 129 0.12 1.548 perpasien
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat Semester I/2015 per dokumen harian 19 0.004 0.008 per dokumen harian
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer Semester I/2015 perdokumen 90 0.3 2.700 perdokumen
3 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa Semester I/2016 perlaporan 18 0.12 0.216 perlaporan
4 Melakukan kredensialing perawat Semester I/2017 perlaporan 5 0.38 0.190 perlaporan
Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Semester I/2015 per kali 0 0.5 0.000 per kali
0 Semester I/2015 0 0 0.000 0
III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0.000 0
Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 3.5 0.000 makalah
0 0 0.000 0
IV PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT 0 0 0.000 0
Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 0.200 kali
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif kali 1 0.100 kali
Menjadi anggota tim penilai jabfung perawat sebagai anggota tahun 0.75 0.075 tahun
Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua tahun 1 0.100 tahun
1994
Jumlah 136.181
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Garut, 31 Desember 2019

Perawat Terampil

1986091620190320004
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll

197404082006011013
Catatan Tim Penilai
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
Catatan Pejabat Penilai
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama RIA LAELASARI AMD.KEP
2 NIP 1986091620190320004
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir Sumedang, 16 September 1986
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Pengatur / II c
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Perawat Terampil
Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.4179 0.4179
2 Melakukan upaya promotif : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
3 0 0.386 0.386
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.2886 0.2886
5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.5556 0.5556
#REF! Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0.1897 0.1897
6 Melakukan pendidikan kesehatan (promotif) 0.0028 0.0028
7 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan (preventif) 0.0028 0.0028
8 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.5569 0.5569
#REF! 0 0.2427 0.2427
9 Pengelolaan Keperawatan 1.144 1.144
15 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.3279 0.3279
1 0 1.674 1.674
2 Pengabdian Masyarakat 0.3102 0.3102
0 0 0
1 PENGEMBANGAN PROFESI 1.078 1.078
D #REF! 0
1 #REF! 0.153 0.153
2 #REF! 0.157 0.1565
3 #REF! 1.241 1.241
4 #REF! 0.564 0.564
5 #REF! 0.159 0.159
6 #REF! 0.2658 0.2658
E #REF! 0
1 #REF! 0.024 0.024
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif 0.0576 0.0576
3 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua 0.0448 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843 0
0
0
1 2 3 4 5 6 7 8 0
II 0 0
A #REF! 4 0
1 #REF! 4
2 #REF! 0
B #REF! 0
1 #REF! 0.75 0.75
C #REF! 0
1 #REF! 0
0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593 0
49.593
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Pejabat Pengusul
0
0
0
Catatan Tim Penilai
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
Catatan Pejabat Penilai
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
35
0.0035 0 0 0 0 0.4144
0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441

0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0021 0.0007
0.0021 0.0007
0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734
0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206
0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038

0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522
0.024
0.0576
0.0448
1 1 2
0.75
36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si 1
2 NIP 197404082006011013 2
3 Pangkat/Gol Penata / III c 3
4 Jabatan Kepala Seksi Keperawatan 4
5 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET GARUT 5
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
PELAYANAN KESEHATAN bobot nilai bobot nilai x kuantitas
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 0

Melakukan upaya promotif : Mengajarkan perilaku hidup
2 0.15 0
bersih dan sehat
3 0 0.21 0
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.24 0
5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17 0
6 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0.24 0
7 Melakukan pendidikan kesehatan (promotif) 0.1 0

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
8 0.17 0
(preventif)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
9 0.05 0
keperawatan
Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap
10 0.12 0
pasien resiko trauma/injury
11 Manajemen inkontinen urin 0.1 0
12 Manajemen inkontinen fecal 0.26 0
13 Memfasilitasi pasen dalam pemenuhan kebutuhan spiritual 0.18 0
14 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 0.24 0

Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying
15 0.24 0
care)
16 Melakukan perawatan luka kanker 0.18 0
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
17 0.16 0
meninggal
18 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.2 0
19 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 0.12 0

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
20 0.15 0
perencanaan keperawatan
21 0.12 0
pelaksanaan tindakan keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 0.3 0
3 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0.12 0
4 Melakukan kredensialing perawat 0.38 0
III PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5 0
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 0.35
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif 1 1
3 Menjadi anggota tim penilai jabfung perawat sebagai anggota 0.75 0.75
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua 1 1
JUMLAH 4.1
Pejabat Penilai,

197404082006011013
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ERJA
PIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama RIA LAELASARI AMD.KEP Nama RIA LAELASARI AMD.KEP
NIP 1986091620190320004 NIP 1986091620190320004
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
Jabatan Perawat Terampil Jabatan Perawat Terampil
Unit Kerja RSUD DR.SLAMET Unit Kerja RSUD DR.SLAMET
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
U
bobot nilai x
kuantitas
0 perlaporan 100 1 bulan 0.36 20 perlaporan 90
0 pertindakan 100 1 bulan - 0.18 12 pertindakan 90
0 perlaporan 100 1 bulan - 0.42 20 perlaporan 90
0 pertindakan 100 1 bulan 0.20 20 pertindakan 90
0 pertindakan 100 1 bulan - 0.34 20 pertindakan 90
0 perpasien 100 1 bulan 0.30 20 perpasien 90

0 perpasien 100 1 bulan 0.24 20 perpasien 90
-
per
per dokumen
0 dokumen 100 1 bulan 0.00 1 80
harian
harian
0 perdokumen 100 1 bulan - 0.60 20 perdokumen 80
0 per kali 100 1 bulan - - 0 per kali 80
1 makalah 100 1 bulan - - 0 makalah 80
1 0 100 1 bulan - 1.00 1 kali 80
1 kali 100 1 bulan - 1.00 1 kali 80
1 kali 100 1 bulan - 0.75 1 tahun 80
1 tahun 100 1 bulan - 1.00 1 tahun 80
5 9.798 344
Bandung Barat , 02 Januari 2014 catatan : nilai ijasah ( 1 ) dan sttpl ( 1 ) = 276 - ( 1 i
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

1986091620190320004
SIPIL YANG DINILAI
1986091620190320004
Pengatur / II c
Perawat Terampil
RSUD DR.SLAMET
REALISASI
WAKTU BIAYA
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 ) dan sttpl ( 1 ) = 276 - ( 1 ijasah dan 1 sttpl ) = 274

2 NIP 197404082006011013 2
bobot nilai bobot nilai x kuantitas
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 4.5

2 0.15 3.75
bersih dan sehat
3 0 0.21 5.25
5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17 4.25
7 Melakukan pendidikan kesehatan (promotif) 0.1 2.5

8 0.17 4.25
(preventif)
9 0.05 1.25
keperawatan
10 0.12 3

Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying
15 0.24 0
care)
17 0.16 0
meninggal
20 0.15 0
21 0.12 0
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0.08
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 0.3 1.5
3 Menjadi anggota tim penilai jabfung perawat sebagai anggota 0.75 0
JUMLAH 46.83
Pejabat Penilai,

197404082006011013
KERJA
PIL
NIP 1986091620190320004 NIP 1986091620190320004
TARGET REALISASI
KUAL/
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
bobot nilai x
kuantitas
25 perlaporan 100 1 Bulan - 0.40 22 perlaporan 80 1
25 pertindakan 100 1 Bulan - 0.18 12 pertindakan 80 1
0 pertindakan 100 1 Bulan - - 0 pertindakan 80 1

0 perpasien 100 1 Bulan - 0.33 22 perpasien 80 1
0 perpasien 100 1 Bulan - 0.26 22 perpasien 80 1
per dokumen per dokumen

20 100 1 Bulan - 0.00 5 80 1
harian harian
5 perdokumen 100 1 Bulan - 6.60 22 perdokumen 80 1
0 perlaporan 100 1 Bulan - - 0 perlaporan 80 1
0 perlaporan 100 1 Bulan - - 0 perlaporan 80 1
0 per kali 100 1 Bulan - - 0 per kali 80 1
1 makalah 100 1 Bulan - - 0 makalah 80 1
1 kali 100 1 bulan - 1.00 1 kali 80 1
0 kali 100 1 bulan - - 0 kali 80 1
0 tahun 100 1 bulan - - 0 tahun 80 1
0 tahun 100 1 bulan - - 0 tahun 80 1
277 12.654 331
Bandung Barat , 01 Februari 2014


1986091620190320004
SIPIL YANG DINILAI
1986091620190320004
Pengatur / II c
Perawat Terampil
RSUD DR.SLAMET
REALISASI
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
WAKTU BIAYA
SKP
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
bulan
bulan
bulan
bulan
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si 1 Nama RIA LAELASARI AMD.KEP
2 NIP 197404082006011013 2 NIP 1986091620190320004
3 Pangkat/Gol Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala Seksi Keperawatan 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET GARUT 5 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U
bobot
A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 0.18 0 0 perlaporan 100
individu
Melakukan upaya promotif : Mengajarkan
2 0.15 0 0 pertindakan 100
perilaku hidup bersih dan sehat
3 0 0.21 0 0 perlaporan 100
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.24 0 0 perlaporan 100
5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17 0 0 perlaporan 100

Merumuskan tindakan keperawatan pada
individu
7 Melakukan pendidikan kesehatan (promotif) 0.1 0 0 pertindakan 100
Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan (preventif)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
Melakukan tata kelola keperawatan
10 perlindungan terhadap pasien resiko 0.12 0 0 pertindakan 100
trauma/injury
11 Manajemen inkontinen urin 0.1 0 0 pertindakan 100
12 Manajemen inkontinen fecal 0.26 0 0 pertindakan 100

Memfasilitasi pasen dalam pemenuhan
kebutuhan spiritual
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan nyaman
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
16 Melakukan perawatan luka kanker 0.18 0 0 pertindakan 100
Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu
Melakukan perencanaan pasien pulang
19 0.12 0 0 perlaporan 100
(discharge planning)
Melakukan dokumentasi proses keperawatan
20 0.15 0 0 perpasien 100
pada tahap perencanaan keperawatan
21 0.12 0 0 perpasien 100
pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
per
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0 0 dokumen 100
harian
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 0.3 0 0 perdokumen 100
3 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0.12 0 0 perlaporan 100
4 Melakukan kredensialing perawat 0.38 0 0 perlaporan 100
Melaksanakan tugas lapangan di bidang
A 0 0 0 0 100
kesehatan
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi
1 0.5 0 0 per kali 100
kesehatan
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 3.5 1 0 100

Peran serta dalam seminar / lokakarya
1 1 1 1 kali 100
( peserta )
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai
2 1 1 1 kali 100
pengurus aktif
Menjadi anggota tim penilai jabfung perawat
3 0.75 0.75 1 tahun 100
sebagai anggota
Keanggotaan komite keperawatan sebagai
4 1 1 1 tahun 100
ketua
JUMLAH 7.25 5
Bandung Barat , 01 Maret 20

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Di
BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si RIA LAELASARI AMD.KE

197404082006011013 1986091620190320004
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
RIA LAELASARI AMD.KEP Nama RIA LAELASARI AMD.KEP
1986091620190320004 NIP 1986091620190320004
Pengatur / II c Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
Perawat Terampil Jabatan Perawat Terampil
RSUD DR.SLAMET Unit Kerja RSUD DR.SLAMET
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U
bobot nilai x kuantitas
1 Bulan - 3.96 22 perlaporan 80 1 Bulan
1 Bulan - 1.95 13 pertindakan 80 1 Bulan

1 Bulan - 22.00 22 perpasien 80 1 Bulan
1 Bulan - - 22 perpasien 80 1 Bulan
per
1 Bulan - - 0 dokumen 80 1 Bulan
harian
1 Bulan - - 0 perdokumen 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 perlaporan 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 perlaporan 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 0 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 per kali 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 0 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 kali 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 kali 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 tahun 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 tahun 80 1 Bulan
89.570 313
Bandung Barat , 01 Maret 2014


1986091620190320004
EP
BIAYA
-
-
2 NIP 197404082006011013 2
bobot
nilai
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 0

Melakukan upaya promotif : Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
2 0.15 0
sehat
3 0 0.21 0
5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17 0
7 Melakukan pendidikan kesehatan (promotif) 0.1 0

8 0.17 0
(preventif)
9 0.05 0
keperawatan
Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien
10 0.12 0
resiko trauma/injury
15 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.24 0

17 0.16 0
meninggal
20 0.15 0
21 0.12 0
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 0.3 0
A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
3 Menjadi anggota tim penilai jabfung perawat sebagai anggota 0.75 0.5625
JUMLAH 7.0625
Pejabat Penilai,

197404082006011013
AN KERJA
RI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
Nama RIA LAELASARI AMD.KEP Nama
NIP 1986091620190320004 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Perawat Terampil Jabatan
Unit Kerja RSUD DR.SLAMET Unit Kerja
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
U
bobot nilai x
kuantitas
0 perlaporan 100 1 Bulan - 3.78 21 perlaporan
0 pertindakan 100 1 Bulan - 1.95 13 pertindakan
0 pertindakan 100 1 Bulan - - 0 pertindakan

0 perpasien 100 1 Bulan - 3.15 21 perpasien
0 perpasien 100 1 Bulan - 2.52 21 perpasien
per per
0 dokumen 100 1 Bulan - 0.016 4 dokumen
harian harian
0 perdokumen 100 1 Bulan - 6.300 21 perdokumen
0 perlaporan 102 3 Bulan - - 0 perlaporan
0 0 100 1 Bulan - - 0 0
0 per kali 100 1 Bulan - - 0 per kali
1 makalah 100 1 Bulan - - 0 makalah
1 kali 100 1 Bulan - - 0 kali
1 kali 100 1 Bulan - 0 kali
0.75 tahun 100 1 Bulan - 0 tahun
1 tahun 100 1 Bulan - 0 tahun
4.75 54.856 322
Bandung Barat , 02 April 2014


1986091620190320004
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1986091620190320004
Pengatur / II c
Perawat Terampil
RSUD DR.SLAMET
REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA
U
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YA
1 Nama BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si 1 Nama
2 NIP 197404082006011013 2 NIP
3 Pangkat/Gol Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Seksi Keperawatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET GARUT 5 Unit Kerja
TA
KUANT/OUTPUT
bobot
nilai
1 0.18 0 0
individu
Melakukan upaya promotif : Mengajarkan perilaku
2 0.15 0 0
hidup bersih dan sehat
3 0 0.21 0 0
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.24 0 0
5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17 0 0
6 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0.24 0 0
7 Melakukan pendidikan kesehatan (promotif) 0.1 0 0

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi
8 0.17 0 0
kesehatan (preventif)
9 0.05 0 0
pemberian asuhan keperawatan
Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan
10 0.12 0 0
terhadap pasien resiko trauma/injury
11 Manajemen inkontinen urin 0.1 0 0
12 Manajemen inkontinen fecal 0.26 0 0

Memfasilitasi pasen dalam pemenuhan kebutuhan
13 0.18 0 0
spiritual
14 0.24 0 0
dan nyaman
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang
15 0.24 0 0
ajal (dying care)
16 Melakukan perawatan luka kanker 0.18 0 0
17 0.16 0 0
ajal sampai meninggal
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
18 0.2 0 0
individu
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge
19 0.12 0 0
planning)
20 0.15 0 0
pada tahap perencanaan keperawatan
21 0.12 0 0
pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0 0
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 0.3 0 0
3 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0.1 0 0
4 Melakukan kredensialing perawat 0.4 0 0
Melaksanakan tugas lapangan di bidang
A 0 0 0
kesehatan
1 0.5 0 0
kesehatan
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 3.5 1
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 1

2 1 1 1
pengurus aktif
3 0.75 0.75 1
sebagai anggota
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua 1 1 1
JUMLAH 7.25 5
Pejabat Penilai,

197404082006011013
ERJA
PIL
NIP 1986091620190320004 NIP 1986091620190320004
TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
U U
bobot nilai x
kuantitas
perlaporan 100 1 Bulan - 3.96 22 perlaporan 80
pertindakan 100 1 Bulan - 1.95 13 pertindakan 80
pertindakan 100 1 Bulan - - 0 pertindakan 80
pertindakan 100 1 Bulan - - 0 pertindakan 80

perpasien 100 1 Bulan - 3.30 22 perpasien 80
perpasien 100 1 Bulan - 2.64 22 perpasien 80
-
per per
dokumen 100 1 Bulan - 0.02 5 dokumen 90
harian harian
perdokumen 100 1 Bulan - 1.50 5 perdokumen 90
perlaporan 100 1 Bulan - - 0 perlaporan 90
0 100 1 Bulan - - 0 0 80
per kali 100 1 Bulan - - 0 per kali 80
makalah 100 1 Bulan - - 0 makalah 80
kali 100 1 Bulan - - 0 kali 80
tahun 100 1 Bulan - - 0 kali 80
tahun 100 1 Bulan - - 0 tahun 80
0 100 1 Bulan - - 0 tahun 80
52.250 315
Bandung Barat , 02 Mei 2014


1986091620190320004
I SIPIL YANG DINILAI
1986091620190320004
Pengatur / II c
Perawat Terampil
RSUD DR.SLAMET
REALISASI
WAKTU BIAYA
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si 1 Nama RIA LAELASARI AMD.KEP
2 NIP 197404082006011013 2 NIP 1986091620190320004
3 Pangkat/Gol Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala Seksi Keperawatan 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET GARUT 5 Unit Kerja RSUD DR.SLAMET
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U
bobot
nilai
individu
Melakukan upaya promotif : Mengajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat
3 0 0.21 0 0 perlaporan 100
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.24 0 0 perlaporan 100
5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17 0 0 perlaporan 100
6 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0.24 0 0 perlaporan 100
7 Melakukan pendidikan kesehatan (promotif) 0.1 0 0 pertindakan 100

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
11 Manajemen inkontinen urin 0.1 0 0 pertindakan 100
12 Manajemen inkontinen fecal 0.26 0 0 pertindakan 100

spiritual
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
nyaman
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang
ajal (dying care)
16 Melakukan perawatan luka kanker 0.18 0 0 pertindakan 100
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
individu
19 0.12 0 0 perlaporan 100
planning)
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
20 0.15 0 0 perpasien 100
tahap perencanaan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
21 0.12 0 0 perpasien 100
tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
per
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0 0 dokumen 100
harian
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 0.3 0 0 perdokumen 100
3 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0.12 0 0 perlaporan 100
4 Melakukan kredensialing perawat 0.38 0 0 perlaporan 100
A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 100

1 0.5 0 0 per kali 100
kesehatan
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 3.5 1 makalah 100
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 1 kali 100

2 1 1 1 kali 100
pengurus aktif
3 0.75 0.75 1 tahun 100
sebagai anggota
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua 1 1 1 tahun 100
JUMLAH 7.25 5
Bandung Barat , 02 Ju
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Ya
BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si RIA LAELASARI AM

197404082006011013 198609162019032
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1986091620190320004 NIP 1986091620190320004
RSUD DR.SLAMET Unit Kerja RSUD DR.SLAMET
TARGET REALISASI
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
bobot nilai x
kuantitas
1 Bulan - 3.96 22 perlaporan 90 1
1 Bulan - 1.95 13 pertindakan 90 1
1 Bulan - - 0 pertindakan 90 1
1 Bulan - - 0 pertindakan 90 1

1 Bulan - 3.30 22 perpasien 90 1
1 Bulan - 2.64 22 perpasien 90 1
per dokumen
1 Bulan 0.016 4 90 1
harian
1 Bulan - 6.600 22 perdokumen 80 1
1 Bulan - - 0 perlaporan 81 1
1 Bulan - - 0 perlaporan 82 1
1 Bulan - - 0 0 80 1
1 Bulan - 0 per kali 80 1
1 Bulan - 0 makalah 90 1
1 Bulan - 0 kali 90 1
1 Bulan - 0 kali 90 1
1 Bulan - 0 tahun 90 1
1 Bulan - 0 tahun 90 1
64.486 372
Bandung Barat , 02 Juni 2014


1986091620190320004
AI
AMD.KEP
0004
T
SI
WAKTU BIAYA
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
2 NIP 197404082006011013 2 NIP
TAR
KUANT/OUTPUT
bobot
nilai
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 0 0

2 0.15 0 0
bersih dan sehat
3 0 0.21 0 0
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.24 0 0
5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17 0 0
6 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0.24 0 0
7 Melakukan pendidikan kesehatan (promotif) 0.1 0 0

8 0.17 0 0
9 0.05 0 0
keperawatan
10 0.12 0 0
11 Manajemen inkontinen urin 0.1 0 0
12 Manajemen inkontinen fecal 0.26 0 0
13 Memfasilitasi pasen dalam pemenuhan kebutuhan spiritual 0.18 0 0
14 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman 0.24 0 0

Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
15 0.24 0 0
(dying care)
16 Melakukan perawatan luka kanker 0.18 0 0
17 0.16 0 0
meninggal
18 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.2 0 0
19 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 0.12 0 0

20 0.15 0 0
21 0.12 0 0
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0 0
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 0.3 0 0
3 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0.12 0 0
4 Melakukan kredensialing perawat 0.38 0 0
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5 0 0
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 21 6
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 6 6
2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif 1 6 6

Menjadi anggota tim penilai jabfung perawat sebagai
3 0.75 4.5 6
anggota
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua 1 6 6
JUMLAH 43.5 30
Pejabat Penilai,

197404082006011013
SARAN KERJA
EGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YA
Nama RIA LAELASARI AMD.KEP Nama
NIP 1986091620190320004 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Perawat Terampil Jabatan
Unit Kerja RSUD DR.SLAMET Unit Kerja
TARGET
KUAL/MUT
U
perlaporan 100 6 Bulan - 2.32 129
pertindakan 100 6 Bulan - 1.14 76

perpasien 100 6 Bulan - 1.94 129
perpasien 100 6 Bulan - 1.55 129
per dokumen harian 100 6 Bulan - 0.01 19
perdokumen 100 6 Bulan - 2.70 90
per kali 100 6 Bulan - - 0
makalah 100 6 Bulan - - 0
kali 100 6 Bulan - 2.00 2
kali 100 7 Bulan - 1.00 1
tahun 100 8 Bulan - 0.75 1
tahun 100 9 Bulan - 1.00 1
38.931 1997
Bandung Barat , 02 Juni 2014


1986091620190320004
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama RIA LAELASARI AMD.KEP
NIP 1986091620190320004
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
Jabatan Perawat Terampil
Unit Kerja RSUD DR.SLAMET
REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
perlaporan 80 6 Bulan -
pertindakan 80 6 Bulan -
perpasien 80 6 Bulan -
perpasien 80 6 Bulan -
per dokumen
80 6 Bulan -
harian
perdokumen 80 6 Bulan -
per kali 80 6 Bulan
makalah 90 6 Bulan
kali 90 6 Bulan
kali 90 7 Bulan
tahun 90 8 Bulan -
tahun 90 9 Bulan
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN
2 NIP 197404082006011013 2 NIP
TARGET
KUANT/OUTPUT
A Kegiatan Pelayanan bobot nilai

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 0 0 perlaporan

2 0.15 0 0 pertindakan
bersih dan sehat
3 0 0.21 0 0 perlaporan
4 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.24 0 0 perlaporan
5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17 0 0 perlaporan
6 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0.24 0 0 perlaporan
7 Melakukan pendidikan kesehatan (promotif) 0.1 0 0 pertindakan

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
11 Manajemen inkontinen urin 0.1 0 0 pertindakan
12 Manajemen inkontinen fecal 0.26 0 0 pertindakan

spiritual
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
nyaman
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
16 Melakukan perawatan luka kanker 0.18 0 0 pertindakan
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
18 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.2 0 0 perlaporan
19 0.12 0 0 perlaporan
planning)
20 0.15 0 0 perpasien
21 0.12 0 0 perpasien
per
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.004 0 0 dokumen
harian
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 0.3 0 0 perdokumen
3 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0.12 0 0 perlaporan
4 Melakukan kredensialing perawat 0.38 0 0 perlaporan
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5 0 0 per kali
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 21 6 makalah
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 6 6 kali

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus
2 1 6 6 kali
aktif
Menjadi anggota tim penilai jabfung perawat sebagai
3 0.75 4.5 6 tahun
anggota
4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua 1 6 6 tahun
JUMLAH 43.5 30
Bandung Bara
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri
BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si RIA LAELASA
197404082006011013 1986091620
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1986091620190320004 NIP 1986091620190320004
RSUD DR.SLAMET Unit Kerja RSUD DR.SLAMET GARUT
TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U U
100 6 Bulan - 23.22 129 perlaporan 80 6
100 6 Bulan - 11.40 76 pertindakan 80 6

100 6 Bulan - 19.35 129 perpasien 80 6
100 6 Bulan - 15.48 129 perpasien 80 6
per
100 6 Bulan - 0.08 19 dokumen 80 6
harian
100 6 Bulan - 27.00 90 perdokumen 80 6
100 6 Bulan - 0 per kali 80 6
100 6 Bulan - 0 makalah 90 6
100 6 Bulan 2.00 2 kali 90 6
100 7 Bulan 1.00 1 kali 90 7
100 8 Bulan 0.75 1 tahun 90 8
100 9 Bulan 1.00 1 tahun 90 9
346.556 1997
Bandung Barat, 02 Juni 2015

1986091620190320004
NG DINILAI
SARI AMD.KEP
190320004
ampil
LAMET GARUT
LISASI
WAKTU BIAYA
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
PENILAIAN CAP
PEGAWA
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30juni 2015
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu

1 2 3 4 5
A Persiapan Pelayanan Kebidanan
Asuhan Keperawatan
A

1 individu
0 0 perlaporan 100
Melakukan upaya promotif : Mengajarkan

2 perilaku hidup bersih dan sehat
0 0 pertindakan 100
0
3 0 0 perlaporan 100
Membuat prioritas diagnosis keperawatan

Merumuskan tujuan keperawatan pada

5 individu
0 0 perlaporan 100
Merumuskan tindakan keperawatan pada

6 individu
0 0 perlaporan 100
Melakukan pendidikan kesehatan (promotif)

7 0 0 pertindakan 100
Melakukan support kepatuhan terhadap

8 intervensi kesehatan (preventif)
0 0 pertindakan 100

9 pemberian asuhan keperawatan
0 0 pertindakan 100
Melakukan tata kelola keperawatan

10 perlindungan terhadap pasien resiko
0 0 pertindakan 100
trauma/injury
Manajemen inkontinen urin
Manajemen inkontinen fecal

Memfasilitasi pasen dalam pemenuhan

13 kebutuhan spiritual
0 0 pertindakan 100

14 dan nyaman
0 0 pertindakan 100
Melakukan pendampingan pada pasien

15 menjelang ajal (dying care)
0 0 pertindakan 100
Melakukan perawatan luka kanker


17 ajal sampai meninggal
0 0 pertindakan 100
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan

18 pada individu
0 0 perlaporan 100
Melakukan perencanaan pasien pulang

19 (discharge planning)
0 0 perlaporan 100
20 pada tahap perencanaan keperawatan
0 0 perpasien 100

21 pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
0 0 perpasien 100
Pengelolaan Keperawatan
B
Menyusun rencana kegiatan individu perawat

1 0 0 per dokumen harian 100
Berperan sebagai ketua tim / perawat primer

2 0 0 perdokumen 100
Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa

Melakukan kredensialing perawat

PENGABDIAN MASYARAKAT
C
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

A 0 0 0 100
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

1 0 0 per kali 100
PENGEMBANGAN PROFESI
III
Membuat karya tulis dalam bentuk makalah

1 21 6 makalah 100
0
0 0 0 0 0
PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

IV
Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )

1 6 6 kali 100
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai pengurus aktif

2
Menjadi anggota tim penilai jabfung perawat sebagai anggota

3
Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua

4
JUMLAH
JUMLAH 27
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
2
(kreatifitas)
Nilai Capa
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TARGET REALISASI
AK
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

6 7 8 9 10 11
6 Bulan - 18 100 pertindakan 80 6 Bulan

6 Bulan - 19.35 129 perpasien 80 6 Bulan
6 Bulan - 15.48 129 perpasien 80 Bulan
6 Bulan - 0.076 19 per dokumen harian 100 6 Bulan
0 Bulan - 27 90 perdokumen 100 6 Bulan
6 Bulan - 0 0 0 100 0 0
6 Bulan - 0 0 per kali 100 6 Bulan
6 Bulan - 0 0 makalah 100 6 Bulan
0 0 - 0 0 0 100 0 0
6 Bulan - 2 2 kali 90 6 Bulan
343.806 1994
Nilai Capaian SKP
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
Biaya persen waktu
12 13 14
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! 0 0 0
0 0 100
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 100
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- 176.00 58.67 1 58.6666667 0
- #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- 199.33 66.44 1 66.4444444 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
62.56 2
(Cukup)
realisasi/target
persen biaya kuantitas kualitas/mutu waktu biaya RW<24
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76
#VALUE! #DIV/0! 80 76 #VALUE! 76

#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76
#VALUE! #DIV/0! 100 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! 101 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! 102 76 #VALUE! 76
#VALUE! #DIV/0! 100 0 #VALUE! 176
#VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76
#VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0!
#VALUE! 33.3333333333 90 76 #VALUE! 76
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
RW>24 RB<24 RB>24
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! #DIV/0!
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0
100
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! 176
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! 199.3333
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 62.56 x 60%
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 399
8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)
9. Nilai Perilaku
79.80 x 40%
Kerja
NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI

197404082006011013
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1986091620190320004
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
dr.H.Tenni Sewara Rifa'i, M.Kes

196101171989021004
Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
37.53 ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
31.92 PENILAI ATAS KEBERATAN
69.45
(Cukup)
PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENIL

KABUPATEN BANDUNG BARAT BULAN
1. YANG DINILAI
a. N a m a RIA LAELASARI AMD.KEP
Desember 2015 b. N I P 1986091620190320004

PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / II c
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil
.Kep Ners. M.Si e. Unit Organisasi RSUD DR.SLAMET

06011013 2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si
b. N I P 197404082006011013
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Keperawatan
e. Unit Organisasi RSUD DR.SLAMET GARUT
L, 05 Januari 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

AT PENILAI a. N a m a dr.H.Tenni Sewara Rifa'i, M.Kes
b. N I P 196101171989021004
a Rifa'i, M.Kes c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV b

89021004 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN GAR

…….
…….
I KERJA
SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN

: 2 Januari s/d 31 Desember 2015
ASARI AMD.KEP
20190320004
II c
erampil
.SLAMET
LYADI S.Kep Ners. M.Si
2006011013
Ic
ksi Keperawatan
.SLAMET GARUT
Sewara Rifa'i, M.Kes
1989021004
Tk.I / IV b
DINAS KESEHATAN
SEHATAN KABUPATEN GARUT

Contoh Dupak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Dupak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JULI 2016

Nama : RIA LAELASARI AMD.KEP ( diambil dari lap harian )

III Pengabdian Masyarakat

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : RIA LAELASARI AMD.KEP

III PENGEMBANGAN PROFESI

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : RIA LAELASARI AMD.KEP

III Pengabdian Masyarakat

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : RIA LAELASARI AMD.KEP

III Pengabdian Masyarakat

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

III Pengabdian Masyarakat

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

III Pengabdian Masyarakat

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si

N: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA KREDIT

diisi dengan nilai angka kredit yg telah

BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

per dokumen harian 100%

per kali 100%

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

A Asuhan Keperawatan 100%

BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si RIA LAELASARI AMD.KEP

3. PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur / II c 6. INDUK ORGANISASI : PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

JUMLAH KEGIATAN PER HARI

I. UNSUR UTAMA 100%

II PELAYANAN KEPERAWATAN 100%

A Asuhan Keperawatan 100%

5 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.170 0.37 perlaporan 100%

6 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.240 0.53 perlaporan 100%

BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si RIA LAELASARI AMD.KEP

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : SEPTEMBER 2019

1. NAMA : RIA LAELASARI AMD.KEP 4. JABATAN : Perawat Terampil

2. NIP : 1986091620190320004 5. UNIT KERJA : RSUD DR.SLAMET

Paraf Atasan Langsung

BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si RIA LAELASARI AMD.KEP

Penata / III c Pengatur / II c

0 0.000 0.00 0.000 0%

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 1.000 0.00 kali 0%

4 Keanggotaan komite keperawatan sebagai ketua 0 1.000 0.00 tahun 0%

JUMLAH 322 5.486

Mengetahui Garut, 31 Oktober 2019

Kepala Seksi Keperawatan Perawat Terampil

BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si RIA LAELASARI AMD.KEP

0 Pengabdian Masyarakat 0 0.000 0.00 0.000 0%

A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0.000 0.00 0.000 0%

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0.500 0.00 per kali 0%

0 0.000 0.00 0.000 0%

III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.000 0.00 0.000 0%

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 0 3.500 0.00 makalah 0%

0 0.000 0.00 0.000 0%

BUDI MULYADI S.Kep Ners. M.Si RIA LAELASARI AMD.KEP