PEMERINTAH KOTA BEKASI KECAMATAN PONDOKGEDE KELURAHAN JATIMAKMUR Si. Jatimakmur No. 21 Telp. 8490371 SURAT _KETERANGAN DOMISILI SLB Nomor : 503/ (2 / Kessos / Ill /2019 Kepala Kelurahan Jatimakmur Kecamatan Pondokgede Kota Bekasi Menerangkan bahwa Nama MARNIS G Tempat Tgl Lahir Padang, 17-07-1979 Jenis Kelamin Perempuan Warga Negara :. Indonesia No. KTP 3275085707470013 Alamat JI. Raya Jatimakmur No. 1 RT 006/011 Kelurahan Jatimakmur Kecamatan Pondokgede Kota Bekasi Pada saat dibuatkan Surat Keterangan Domisili ini, nama tersebut diatas adalah Ketua Sekolah sebagaimana dibawah ini Nama Sekolah “ YAYASAN AL-GAFFAR GUCHANY “ -SLB AL-GAFFAR GUCHANY- Klasifikasi Sekolah Pendidikan, Sosial dan Keagamaan Klasifikasi Bangunan : Permanen Status Tempat Sekolah: Wakaf Alamat Sekolah : J. Raya Jatimakmur No, 1 RT 006/011 Kelurahan Jatimakmur Kecamatan Pondokgede Kota Bekasi Jumlah Pengurus 5 (lima) Orang No. Badan Hukum /‘Tanggal : - Notaris i berlaku sampai dengan: 08 Maret 2020 Ketentuan-ketentuan yang wajib dipenuhi : 1, Pemohon Wajib menyelesaikan izin-izin yang diatur oleh Pemerintah Kota Bekasi 2. Pemohon Wajib memelihara Ketertiban, Kebersihan, dan Keindahan Lingkungan sekitar. 3. Bilamana kemudian hari terjadi penyimpangan dan perbuatan kegiatan Sekolah yang menyebabkan terjadinya gugatan / tuntutan dari pihak lain, maka segala resiko menjadi tanggung jawab penuh pemohon dan Domisili Sekolah ini dapat dicabut serta gugur dengan sendirinya, Demikian Surat Keterangan Domisili Sekolah ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Kepada yang bersangkutan agar mengurus Perizinan lebih lanjut sesuai Peraturan yang berlaku. latimakmur, 08 Maret 2019 ‘Tanda Tangan Yang Bersangkutan Mena MARNIS G