FMEA

Unit kerja :Farmasi

Tim FMEA :
Ketua : drg. Natriana
Anggota : 1. Dr. Yenny Anwar
2. KusumaWijayanti
3. Hj. Anna Suzana

Peran masing-masing ketua dan anggota

Ketua : Koordinator / PJ Pelaksanaan FMEA
Anggota : Membuat FMEA

Jadual kegiatan tim:

1 kali Per Tahun

Alur proses yang sekarang:

1. Petugas mengambil resep dari kotak penerimaan resep
2. Untuk resep narkotika diberi garis merah di bawah nama obat dan untuk obat
psikotropika diberi garis biru di bawah nama obat yang mengandung
psikotropika dan meminta nomer telpon pasien
3. Petugas mengkaji resep ( administrative a/l : nama, umur, jenis kelamin pasien
dan farmasetik : sediaan obat a/l : dosis, durasi dan jumlah obat )
4. Petugas mengkomunikasikan kepada penulis resep tentang masalah resep
apabila diperlukan
5. Apabila resep sudah benar petugas menghitung kesesuaian dosis dan meniapkan
obat jadi / racikan sesuai dengan permintaan pada resep dengan mengambil
obat dari rak / meja racik
6. Memberi etiket sesuai dengan permintaan pada resep dengan mencantumkan
nama pasien, tanggal pembuatan resep, cara penggunaan obat, jumlah obat
yang harus dikonsumsi dan instruksi lain sesuai perintah di resep, etiket warna
putih untuk obat dalam dan warna biru untuk obat luar
7. Obat yang sudah diberi etiket dan dikemas dan diteliti kembali untuk diserahkan
kepada pasien
8. Petugas memanggil pasien dan memverifikasi identitas pasien yang meliputi :
nama, umur, asal poli, keluhan dan diagnose yang diberikan
9. Petugas memberikan informasi obat kepada pasien tentang jenis obat, cara
pemakaian dan penyimpanan obat
10. Petugas meminta tandatangan pasien atau keluarga pasien dan menyerahkan
obat kepada pasien atau keluarga pasien
11. Petugas menyimpan resep pada tempatnya dan mendokumentasikan
Identifikasi Failure modes:

Pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur proses Failure modes

1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
Kegagalanidentifikasiresepasalpoli
2 TelaahResep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep / namaobat
Salah identitas
Salah menghitungumur
Salah menganalisisinteraksiobat
Salah mendeteksikomposisiresep
Salah menelaahdosis
Salah menghitungjumlahobat
3 Menyerahkanresepkebagianperacik Salah
an dalampengambilanurutanpenyerahanrese
p
4 Mengambil / MeracikObat Salah JumlahObat
Salah Membaca ED Obat
Salah menimbang / mengukurobat
Salah dalampenggunaanpelarut
5 MembuatEtiket Salah dalammembuatetiket
6 Menyerahkanobatkepadapasien Salah Identitas / salahpasien
Salah Obat
Salah dalammemberikankomunikasi,
edukasidaninformasi
Matriks FMEA:
INDIKATOR
NO Proses (langkah) Failure mode Penyebab Akibat OCC SEV DET RPN S olusi
KEBERHASILAN

Penerimaan resep 1. Kegagalan Tidak dilakukan Pasien mendapatkan obat 8 7 2 112 Skrining identitas tidak ada kejadian
oleh petugas memeriksa identitas skrining identitas yang tidak sesuai pasien pada saat tertukar resep obat
Farmasi pasien (nama pasien pasien, resep langsung menerima resep
salah, resep di letakkan
1
tertukar) dikotak,tidak ada tatap
muka,tidak ada,
komunikasi

2. Kegagalan Resep tidak lengkap Waktu tunggu pasien lama, 7 7 1 49 Pembuatan Stempel tidak ada kejadian
identifikasi resep (tidak ada nama poli) salah pemberian obat, ruangan/ poli salam pemberian obat
asal poli salah nama pasien dan waktu tunggu
pasien di apotik sesuai
standar

Telaah Resep 1. Kegagalan dalam Tulisan dokter yang Salah dalam penyiapan 6 7 1 42 Sosialisasi penulisan tidak adanya kesalahan
oleh Petugas membaca resep tidak jelas, petugas obat resep yang benar dalam penyiapan obat
Farmasi karena ketidak yang kurang kepada dokter dan
jelasan tulisan berpengalaman , kurang konfirmasi dengan
dokter teliti dokter penulis resep

2. Kegagalan Tulisan dokter yang terapi tidak sempurna 4 4 1 16 Sosialisasi penulisan tidak adanya komplain
mendeteksi tidak jelas, petugas resep yang benar dari petugas farmasi
komposisi resep yang kurang kepada dokter dan tentang kejelasan
karena ketidak berpengalaman , kurang konfirmasi dengan tulisan di resep obat
lengkapan penulisan teliti dokter penulis resep
resep

3. Kegagalan Tulisan dokter yang salah pemberian obat 4 3 1 12 Sosialisasi penulisan tidak adanya pelaporan
membaca nama obat tidak jelas, petugas resep yang benar salah dalam pemberian
yang kurang kepada dokter dan obat
2 berpengalaman , kurang konfirmasi dengan
teliti dokter penulis resep

4. Kegagalan Tulisan dokter yang jumlah obat tidak sesuai 4 2 1 8 Sosialisasi penulisan
mendeteksi jumlah tidak jelas, petugas resep yang benar
obat yang kurang kepada dokter
berpengalaman , kurang
teliti

5. Kegagalan dalam Tulisan dokter yang kesalahan dalam 2 3 1 6 Sosialisasi penulisan tidak adanya komplain
melakukan tidak jelas, petugas penggunaan dosis resep yang benar dari petugas farmasi
perhitungan dosis yang kurang kepada dokter, tentang kejelasan
obat berpengalaman , kurang Konfirmasi ke dokter tulisan di resep obat
teliti dengan Komunikasi
efektif (SBAR)

Petugas 1.Kegagalan dalam Kesalahan pengambilan Lama waktu tunggu, salah 7 4 2 56 Dikerjakan sesuai tidak adanya komlpain
menyerahkan menyerahkan resep urutan peracikan nomer urut dan dari pasien karena
resep kebagian dibedakan obat waktu tunggu yang
3 peracikan racikan non racikan lama atau salah dalam
pemberian obat
(racikan / non racikan)

4 Petugas Farmasi 1. Kegagalan dalam Letak obat yang Kegagalan 3 8 3 72 Penataan obat tidak adanya laporan
mengambil/ mengambil nama berdekatan, nama obat pengobatan/terapi, berdasarkan golongan efek samping obat dari
meracik obat obat yang hampir sama, penyembuhan yang tidak dan bentuk sediaan pasien
petugas kurang teliti berhasil, adanya efek serta pelabelannya.
dan kurang konsentrasi samping dan alergi Adanya tempat
khusus untuk obat
LASA
2. Kegagalan dalam Petugas kurang teliti akan berpengaruh terhadap 2 5 2 20 Diperiksa sebelum pelaporan pemakaian
mengambil jumlah dosis obat yang diracik dikemas/ dibungkus obat sesuai
obat
3. Kegagalan dalam petugas kurang teliti, akan berpengaruh terhadap 3 3 2 18 tidak adanya
menimbang / kurang konsentrasi dosis obat yang diracik Diperiksa oleh pemberitahuan salah
mengukur dan petugas lain sebelum pengukuran obat dari
pembagian obat proses berlanjut petugas lain

4. Kegagalan dalam Petugas kurang teliti, akan berpengaruh terhadap 1 3 1 3 Diperiksa oleh tidak adanya
penggunaan pelarut kurang konsentrasi formulasi sediaan petugas lain sebelum pemberitahuan salah
proses berlanjut penggunaan pelarut dari
petugas lain

M embuat etiket 1. Kegagalan dalam petugas kurang Kesalahan dosis 1 3 3 9 Diperiksa oleh tidak adanya
menempel etiket konsentrasi,petugas pemakaian obat, kesalahan petugas yang berbeda pemberitahuan salah
kurang teliti aturan pakai sebelum dikemas/ penempelan etiket dari
5
dibungkus petugas lain

6 Petugas Farmasi 1. Kegagalan dalam Apoteker kurang teliti, pasien tidak mendapatkan 3 3 3 27 Penyerah obat dengan tidak adanya komplain
menyerahkan memberikan nama yang mirip,beban informasi yang tepat KIE secara langsung dari pasien
obat ke bagian komunikasi, edukasi, kerja yang tinggi tentang obatnya
penyerahan informasi

2. Kegagalan dalam Kurang teliti petugas dapat terjadi efek samping 3 4 3 36 Lakukan telaah obat tidak adanya komplain
memberikan obat ( Farmasi, nama yang obat yang tidak diinginkan sebelum diserahkan salah pemberian obat
salah obat) mirip,beban kerja yang ke pasien dari pasien
tinggi

7 Petugas farmasi 3. Kegagalan dalam Kurang teliti petugas Kegagalan 2 4 3 24 Lakukan cek ulang tidak adanya komplain
menyerahkan pemberian ke pasien farmasi, nama yang pengobatan,pasien identitas pasien salah pemberian obat
obat kepada (salah pasien) mirip,beban kerja yang semakin parah, pasien minimal 2 indentitas
pasien tinggi tidak sembuh sebelum obat
diserahkan
Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

No Modus Kegagalan RPN Kumulatif Persentase Kumulatif

Kegagalan memeriksa identitas pasien (nama pasien salah,
1 resep tertukar)
112 112 21.96

2 Kegagalan dalam mengambil nama obat 72 184 36.08

3 Kegagalan dalam menyerahkan resep 56 240 47.06

4 Kegagalan identifikasi resep asal poli 49 289 56.67

Kegagalan dalam membaca resep karena ketidak jelasan tulisan
5 dokter
42 331 64.90

6 Kegagalan dalam memberikan obat ( salah obat) 36 367 71.96

7 Kegagalan dalam memberikan komunikasi, edukasi, informasi 27 394 77.25

8 Kegagalan dalam pemberian ke pasien (salah pasien) 24 418 81.96 Cut Off = 24

9 Kegagalan dalam mengambil jumlah obat 20 438 85.88

10 Kegagalan dalam menimbang / mengukur dan pembagian obat 18 456 89.41

Kegagalan mendeteksi komposisi resep karena ketidak
11 lengkapan penulisan resep
16 472 92.55

12 Kegagalan membaca nama obat 12 484 94.90

13 Kegagalan dalam menempel etiket 9 493 96.67

14 Kegagalan mendeteksi jumlah obat 8 501 98.24

15 Kegagalan dalam melakukan perhitungan dosis obat 6 507 99.41

16 Kegagalan dalam penggunaan pelarut 3 510 100.00

Alur proses yang baru:

1. Petugasmengambilresepdarikotakpenerimaanresep
2. Untukresepnarkotikadiberigarismerah di bawahnamaobatdanuntukobatpsikotropikadiberigarisbiru di
bawahnamaobat yang mengandungpsikotropikadanmemintanomertelponpasien
3. Petugasmengkajiresep ( administrative a/l : nama, umur, jeniskelaminpasiendanfarmasetik : sediaanobat
a/l : dosis, durasidanjumlahobat )
4. Petugasmengkomunikasikankepadapenulisreseptentangmasalahresepapabiladiperlukan
5. Apabilaresepsudahbenarpetugasmenghitungkesesuaiandosisdanmeniapkanobatjadi /
racikansesuaidenganpermintaanpadaresepdenganmengambilobatdarirak / mejaracik
6. Memberietiketsesuaidenganpermintaanpadaresepdenganmencantumkannamapasien,
tanggalpembuatanresep, carapenggunaanobat, jumlahobat yang harusdikonsumsidaninstruksi lain
sesuaiperintah di resep, etiketwarnaputihuntukobatdalamdanwarnabiruuntukobatluar
7. Obat yang
sudahdiberietiketdandikemasdanditelitikembalitermasuktanggalkadaluarsaobat,untukdiserahkankepada
pasien
8. Petugasmemanggilpasiendanmemverifikasiidentitaspasien yang meliputi : nama, umur, asalpoli,
keluhandan diagnose yang diberikan
9. Petugasmemberikaninformasiobatkepadapasiententangjenisobat, carapemakaiandanpenyimpananobat
10. Petugasmemintatandatanganpasienataukeluargapasiendanmenyerahkanobatkepadapasienataukeluargap
asien
11. Petugasmenyimpanreseppadatempatnyadanmendokumentasikan

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

danpelaporan