1

LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

Nama : Ny. I DPJP / Assisten : dr. Raden Soerjo Hadijono,

Sp.OG(K)
Stase : Obstetri Ginekologi

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.I Nama suami : Tn M.

Umur : 29 tahun Umur : 31 tahun
Tempat, Tanggal lahir : Demak, 4 juni 1989 Pekerjaan : swasta
Alamat : Perum Permata Graha Kav 11
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SMA
Masuk Rumah Sakit : 13 April 2019
Bangsal : IGD

DAFTAR MASALAH
NO. MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL
1 G3P2A0, 29 tahun, hamil 13 April 2019 1 Riwayat obstetri kurang baik 13 April
38 minggu 6 hari (bekas SC 1x) 2019
Janin I hidup
intrauterine, presentasi
kepala, sudah masuk
PAP, punggung kiri
2 Inpartu kala II 13 April 2019

DATA DASAR

SURVEY PRIMER
Airway : patent
Breathing : dalam batas normal
Circulation : dalam batas normal

ANAMNESIS (Autoanamnesis /Aloanamnesis):

Tanggal : 13 April 2019/ 02.25
Keluhan Utama : kenceng-kenceng sering
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan kenceng-kenceng sejak dari sore-kenceng dirasakan semakin
teratur dan sering kenceng. Lalu Pasien datang ke RS pelangi anugrah demak dan dianjurkan untuk
pengakhiran kehamilan dengan bedah sesar namun pasien menolak dan meminta lahir secara normal
sehingga pasien dirujuk ke RSDK. Pasien mengeluh keluar lendir darah dan Gerak janin masih
dirasakan aktif.
MD/SNM/RI/NNU
 2

Obat yang sedang dikonsumsi : disangkal

Riwayat Haid
Menarche :12 tahun Siklus : 28 hari Lama : 7 hari Teratur / Tidak
HPHT : 15-7-2018~ HPL : 22/04/19
Riwayat Menikah
1x menikah ~ selama 7 tahun

Riwayat Obstetri : G3P2A0

Jenis Cara Umur Berat Penolong Usia Saat Penyulit

No
Kelamin Persalinan Kehamilan Lahir Persalinan Ini Kehamilan/Persalinan

1. Laki-laki Spontan aterm 3200 bidan 6 tahun -

2. Laki-laki SCTP aterm 3100 Dokter 3 tahun Partus tak maju

3 Hamil ini

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan : bidan >4x, Sp.OG 2x

Riwayat KB
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Operasi
Riwayat Sosial Ekonomi
: pil KB
: Asma (-), HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
: Asma (-), HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
: SCTP 17/09/2015 RS sunan kalijaga
: pasien penerima JKN PBI kesan ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 13 April 2019/ 02.25
Status Generalisata :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis Status Gizi (BMI) : 24,3 kg/m2 (normoweight)
BB/TB : 60 Kg / 157 cm Turgor Kulit : kembali cepat

Tensi : 110 /70 mmHg Nadi: 76 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 370C

Status Internus
Kepala : edema wajah (-), normocephal
Mulut : sianosis (-), pucat (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : deviasi trakhea (-), KGB dbn, tak tampak massa
Telinga : discharge (-/-)
Kulit : turgor kembali cepat
Hidung : discharge (-)
Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
Jantung I : iktus cordis tidak terlihat
MD/SNM/RI/NNU
 3

Pa : iktus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, kuat angkat (-), thrill (-)
Pe : Batas kanan : SIC V linea sternalis dextra
Batas kiri bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra
Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru – paru I : gerak dada simetris
Pa : stem fremitus +/+ normal
Pe : sonor seluruh lapangan paru
A : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen I : Membuncit membujur
Pa : supel, nyeri tekan (-)
Pe : timpani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : oedem - -
- -

STATUS OBSTETRI
TFU : 32 cm
TBJ : 3255 gram
Leopold I-IV : Janin I intrauterine, presentasi kepala, sudah masuk PAP, punggung kiri
His : 2’- 3’(50”)
DJJ : 141 bpm, reguler
PPV : lendir darah
VT : Pembukaan lengkap, KK tidak ada, bagian bawah janin turun hodge III+, UUK
depan

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium)

 Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
HEMATOLOGI (12/4/2019)
Hemoglobin 10.3 g/gL 12-15 L
Hematokrit 29.1 % 35-47 L
Leukosit 9.1 10^3/uL 3.6-11
Trombosit 218 10^3/uL 150-400
KOAGULASI
Waktu perdarahan 3 Menit 1-5
Waktu pembekuan 7 menit 6-10

DIAGNOSIS /Assesment
G3P2A0, 29 tahun, hamil 38 minggu 6 hari
Janin I hidup intrauterine
presentasi kepala sudah masuk PAP punggung kiri
Inpartu kala II
Riwayat Obstetri kurang baik
MD/SNM/RI/NNU
 4

Initial Plan
o IpDx
 S:-
 O : Cek DR
o IpTx
 Rencana pengakhiran persalinan dengan peringanan kala II ekstraksi vacum
 Izin tindakan
 Kosongkan VU
 Konsul TS perinatologi
o IpMx
 Pengawasan 9
o IpEx
 Memberikan penjelasan kepada pasien dan suami pasien mengenai proses dan cara
persalinan yang baik
 Memberikan penjelasan dan meminta persetujuan kepada pasien dan suami pasien
mengenai tindakan yang akan dilakukan yaitu pengakhiran persalinan dengan vacum
ekstraksi

LAPORAN PERSALINAN

Tanggal/Jam Tanda Vital His DJJ Keterangan

13/04/2019 TFU : 32 cm
02.25 TBJ : 3255 gram
Leopold I-IV: Janin I intrauterine,
presentasi kepala, sudah masuk PAP,
punggung kiri
PPV : lendir darah
VT : Pembukaan lengkap, KK
tidak ada, bagian bawah janin turun
hodge III+, UUK depan
Perineum menonjol, vulva anus
KU: baik,
membuka
komposmentis
TD: 110/70 mmHg 141 bpm,
2’-3’(50”) Dx:
Nadi: 76 x/menit reguler
G3P2A0, 29 tahun, hamil 38 minggu
RR: 20 x/mnt
6 hari
Suhu: 36oC
Janin I hidup intrauterine
presentasi kepala sudah masuk PAP
punggung kiri
Inpartu kala II
Riwayat Obstetri kurang baik

Sikap:
Rencana pengakhiran persalinan
dengan peringanan kala II ekstraksi
vacum
Izin tindakan
MD/SNM/RI/NNU
 5

Kosongkan VU
Konsul TS perinatologi
Pengawasan 9

2.30 Dilakukan ekstraksi vacum

Lahir bayi laki-laki, BBL: 3300

gram
02.35
APGAR score 9-10-10
Injeksi oksitosin 1 amp IV
Plasenta dilahirkan, kotiledon
lengkap, infark (-), hematom (-)

Eksplorasi:
KU: baik, Kontraksi uterus keras
komposmentis Kedua adneksa dalam batas normal
TD: 100/70 mmHg Perdarahan aktif (-)
02.35
Nadi: 76 x/menit
RR: 18 x/menit KU: baik, komposmentis
Suhu: 37 C TD: 100/70 mmHg
Nadi: 76 x/menit
RR: 18 x/menit
Suhu: 36,6 C
Jumlah perdarahan +100 cc
Lama persalinan ± 1 jam 30 menit

MD/SNM/RI/NNU
 6

Nama Pasien : Ny. I

CATATAN TERINTEGRASI Tgl Lahir/Umur : 4/06/1989 (29 tahun)

Ruangan : Obstetri
KEPANITERAAN SENIOR Tgl. Masuk : 13/04/19
DPJP : dr. Raden Soerjo Hadijono, Sp.OG(K)

Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan, dan Terapi

13/04/2019 03.30 S /Pasca melahirkan
O/
KU: baik, komposmentis
TD: 100/70 mmHg
Nadi: 76 x/menit
RR: 18 x/menit
Suhu: 37 C
Status internus dalam batas normal
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat
PPV : lochea rubra
ASI : keluar sedikit
BAB : belum
BAK : Belum

A/
P3A0 29 tahun
Pasca ekstraksi vacum a.i. bekas SC 1x peringanan kala II

P:
Infus RL 20 tpm
PO Asam mefenamat 500mg/8 jam
Etabion 1 tab/12 jam
Vit A 200.000 IU tab/ 24 jam ( 2 hari)
Mobilisasi aktif
Diet biasa
ASI Eksklusif
Pengawasan KU, TV, PPV, TFU, ASI, BAB, BAK

MD/SNM/RI/NNU