GANGRENE DIABETIKUM
Disusun oleh:
Pembimbing:
dr. Saleh Setiawan, Sp.B
Gangrene Diabetikum| 1
BAB I
STATUS PASIEN
IDENTITAS UMUM
Nama : Ny. S
Umur : 56 tahun
Tempat, tanggal lahir : Bekasi, 3 Maret 1963
Jenis kelamin : Perempuan
Ruangan : An-Nas 1
No RM : 0085****
Alamat : Pulo Gebang, Cakung, Jakarta Timur
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Keluhan tambahan :
Gangrene Diabetikum| 2
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien menderita DM sejak 10 tahun yang lalu. Riwayat hipertensi (-), jantung (-), asma (-)
Riwayat pengobatan :
Pasien mengkonsumsi obat glibenclamid sejak 5 tahun yang lalu. Dan sempat
berhenti sekitar 1 bulan yang lalu
Riwayat alergi :
Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
Riwayat psikososial :
Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol dan tidak menggunakan narkoba.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit, regular, isi cukup
Frekuensi napas : 18 x/ menit
Suhu : 37,5 ̊C
1. Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)
Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Telinga : Normotia (+/+), sekret (+/+)
Gangrene Diabetikum| 3
Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-/-), pembesaran tiroid (-/-)
Thoraks
Paru-paru
- Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris kanan dan kiri
- Palpasi : Vocal fremitus sama kedua lapang paru
- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba
- Perkusi : Batas atas ICS III linea parasternalis dextra
Batas kanan ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri ICS IV linea midclavicularis sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung I & II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar, lembut, darm contour (-), darm steifung (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Perkusi : Timpani, nyeri perkusi (-)
- Palpasi : Lembut, nyeri tekan (+)
Ekstremitas : Atas Bawah
Akral : Hangat Hangat
Edema : - -
CRT < 2 detik : + +
2. Status Lokalis
Regio plantar pedis dextra
Inspeksi: ulkus berbentuk bulat, ukuran 5x3x2 cm, cairan (+), pus (+), jaringan nekrotik
(+). Kemerahan (+), bengkak (+), selulitis (+) dan menyebar.
Gangrene Diabetikum| 4
Palpasi: nyeri tekan (+).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
25 Juni 2019
Hematologi Rutin
HT L 33 % 37 - 47
Gangrene Diabetikum| 5
Pemeriksaan Gula Darah
16.00 172
26/6/19 06.00 88
11.00 81
23.00 128
11.00 90
Rontgen Thorax
Gangrene Diabetikum| 6
Cor CTR > 50% ; aorta norma
Kesan:
Cardiomegali
Pulmo dalam batas normal
Rontgen Pedis
Tampak bayangan gas intra soft tissue di sekitar pangkal digiti 3 pedis dextra
Gangrene Diabetikum| 7
RESUME
Ny. S, 56 tahun, datang ke RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan luka pada kaki
kanan sejak ± 5 hari yang lalu SMRS. Luka semakin lama semakin melebar disertai keluar
cairan, nanah, warna merah sekitar luka, terasa panas disekitar luka dan berbau busuk.
Awalnya OS merasa hanya ada luka infeksi di bagian telapak kaki dan semakin lama makin
membesar dan menyebar ke punggung kaki, bengkak, terasa gatal, warna merah disekitar
luka. Os mengeluh ada demam dan mual. Os mengatakan BAK dan BAB tidak ada
keluhan. OS menyangkal adanya berat badan menurun. Status Lokalis: Regio plantar pedis
dextra. Inspeksi: ulkus berbentuk bulat, ukuran 5x3x2 cm, cairan (+), pus (+), jaringan
nekrotik (+). Kemerahan (+), bengkak (+), selulitis (+) dan menyebar. Palpasi: nyeri tekan
(+).
DIAGNOSIS
TATALAKSANA
1. Tatalaksanan awal
1. IVFD RL
2. Ketorolac 2 x 30 mg IV
3. Paracetamol 3x500 mg
4. Condesarton 1 x 8 mg
5. Metformin 3 x 500 mg
6. Inbumin 3 x 1
7. Rencana tindakan op : amputasi digiti II & III pedis dextra + debridement
8. Puasakan pasien
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad Sanactionam : ad bonam
Gangrene Diabetikum| 8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Menurut WHO, diabetes mellitus adalah suatu penyakit atau gangguan metabolisme
kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai
dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat dari
insufisiensi fungsi insulin.
Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati
atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh
infeksi. (Askandar, 2001).
Gangrene Diabetikum| 9
KLASIFIKASI
1.Diabetes Mellitus
Gangrene Diabetikum| 10
Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas diabtes
tipe II, namun terdapat jumlah insulin yang adekuat untuk mencegah pemecahan
lemak dan produksi badan keton. Oleh karena itu, ketoasidosis diabetik tidak terjadi
pada diabetes tipe II. Meskipun demikan, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat
menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik
hiperosmoler nonketotik. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan
progresif, maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi, gejalanya
sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria,
polidipsia, luka pada kulit yang tidak sembuh-sembuh, infeksi dan pandangan yang
kabur.
d.Diabetes Gestasional
Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu :
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
Gangrene Diabetikum| 11
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua golongan :
Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi.
Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki,
dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.
ETIOLOGI
1. Diabetes Melitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat
menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang
Gangrene Diabetikum| 12
peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai
kemungkinan etiologi DM yaitu :
1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan
sel beta melepas insulin.
2. Faktor-faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang
dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang
diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.
3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang
disertai pembentukan sel-sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan
kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta
oleh virus.
4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan
terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran
sel yang responsir terhadap insulin.
b. Angiopati diabetik
c. Neuropati diabetik
b. Infeksi
c. Obat
Gangrene Diabetikum| 13
PATOFISIOLOGI
1. Diabetes Melitus
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah
satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:
Gangrene Diabetikum| 14
2. Gangren Kaki Diabetik
1. Teori Sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel
dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa
yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui
glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan
diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan
tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.
2. Teori Glikosilasi
Gangrene Diabetikum| 15
tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa :
ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki
menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan
terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika
sehingga menyebabkan luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering
merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah
atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap
penyembuhan atau pengobatan dari KD.
DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting karena
berkaitan dengan keputusan dalam terapi. Penilaian ulkus dimulai dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis aktivitas
harian, sepatu yang digunakan, pembentukan kalus, deformitas kaki, keluhan
neuropati, nyeri tungkai saat beraktivitas, durasi menderita DM, penyakit komorbid,
kebiasaan (merokok, alkohol), obat-obat yang sedang dikonsumsi, riwayat
menderita ulkus/amputasi sebelumnya (Antono, 2012)
Gejala klinis tersering adalah klaudikasio intermiten pada tungkai yang
ditandai dengan rasa pegal, nyeri, kram otot, atau rasa lelah otot. Biasanya timbul
sewaktu melakukan aktivitas dan berkurang setelah istirahat beberapa saat. Lokasi
klaudikasio terjadi pada distal dari tempat lesi penyempitan atau sumbatan (Antono,
2012).
Klaudikasio pada daerah betis timbul pada pasien dengan penyakit pada
pembuluh darah daerah femoral dan poplitea. Keluhan lebih sering terjadi pada
tungkai bawah dibandingkan tungkai atas. Insiden tertinggi penyakit arteri
obstruktif sering terjadi pada tungkai bawah, sering kali menjadi berat timbul iskemi
kritis tungkai bawah (critical limb ischemia). Dengan gejala klinis nyeri pada saat
istirahat dan dingin pada kaki. Sering kali gejala tersebut muncul malam hari ketika
sedang tidur dan membaik setelah posisi dirubah. Jika iskemi berat nyeri dapat
Gangrene Diabetikum| 16
menetap walaupun sedang istirahat. Kira-kira 25% kasus iskemia akut disebabkan
oleh emboli. Sumber emboli biasanya dapat diketahui. Paradoksikal emboli
merupakan salah satu penyebab yang tidak dapat terlihat dengan cara angiografi
disebabkan karena lesi ulseratif yang kecil atau karena defek septum atrial.
Penyebab terbanyak kedua penyakit arteri iskemi akut adalah thrombus (Antono,
2012).
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang terpenting pada penyakit arteri perifer adalah pe-
nurunan atau hilangnya perabaan nadi pada distal obstruksi, terdengar bruit pada
daerah arteri yang menyempit dan atrofi otot. Jika lebih berat dapat terjadi bulu
rontok, kuku menebal, kulit menjadi licin dan mengkilap, suhu kulit menurun, pucat
atau sianosis merupakan penemuan fisik yang tersering. Kemudian dapat terjadi
gangren dan ulkus. Jika tungkai diangkat/elevasi dan dilipat, pada daerah betis dan
telapak kaki, akan menjadi pucat. Berbagai faktor berpengaruh pada terjadinya
penyulit. Secara garis besar faktor yang berpengaruh terhadap tingkat kejadian
penyulit DM dapat dibagi menjadi (Antono, 2012):
1. Faktor genetik.
2. Faktor vaskular.
3. Faktor metabolik antara lain faktor glukosa darah dan metabolit lain yang
abnormal
Gangrene Diabetikum| 17
diperlukan pemeriksaan kadar glukosa untuk mengetahui dan mengontrol agar
glukosa selalu senormal mungkin (Sudoyo et al., 2009).
3. Pemeriksaan vaskularisasi kaki
4. Arteriografi
Pemeriksaan arteriografi hampir sama dengan pemeriksaan vaskularisasi
diatas. Hanya, pemeriksaan ini lebih spesifik fokus ke arteri dorsalis pedis dan
Gangrene Diabetikum| 18
arteri tibialis posterior. Biasanya diikuti dengan pemeriksaan tekanan darah.
Tujuannya untuk mempermudah mendapatkan gambaran pembuluh darah
tersebut (Sudoyo et al., 2009).
5. Rontgen (X- ray) pada kaki untuk menunjukkan ada tidaknya osteomyelitis.
Gangrene Diabetikum| 19
TATALAKSANA
1. Diet
2. Olahraga
Olahraga atau latihan fisik dilakukan sebagai berikut:
1. 5 – 10’ pemanasan
2. 20 – 30’ latihan aerobic (75 – 80% denyut jantung maksimal)
3. 15 – 20’ pendinginan
Namun sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal-hal sebagai berikut
Gangrene Diabetikum| 20
o Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik
o Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene, tapi dengan
indikasi yang sangat jelas
o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti
platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin)
2. Basah
o Istirahat di tempat tidur
o Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik
o Debridement
o Kompres dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin
o Beri “topical antibiotic”
o Beri antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotic spectrum luas
o Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit B6) atau neurotropik lain
o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti
platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin)
3. Pembedahan
o Amputasi segera
o Debridement dan drainase, setelah tenang maka tindakan yang dapat
diambil adalah amputasi atau skin/arterial graft
KOMPLIKASI
Komplikasi yang bisa timbul oleh DM antara lain:
o Gangren Kaki Diabetik
o Neurophaty
o Retinophaty
o Nephrophaty
o Chronic Heart Disease
Sedangkan komplikasi akibat gangrene yakni:
o Osteomyelitis
o Sepsis
Gangrene Diabetikum| 21
o Kematian
PENCEGAHAN
Gangrene Diabetikum| 22
DAFTAR PUSTAKA
Antono. 2012. Peran intervensi perifer pada kasus kaki diabetikum. Available at:
http://www.medistra.com/index.php?option=com_content&view=article&id=175
Burke A., 2002. Diabetikum Foot Infection in Chasles S (Ed), Vol. 2:1-10
Butalia S, Palda VA, Sargeant RJ, Detsky AS, Mourad O. 2008. Does this patient with diabetes
have osteomyelitis of the lower extremity?. JAMA. Feb 20 2008;299(7):806-13.
Fitra, Nanang., 2008. Pola Kuman Aerob dan Senditifitas Pada Diabetikum, Vol. 2: 6-16
Folstad SG. 2004. Soft tissue infections. In: Tintinalli JE, et al, eds. Emergency Medicine: A
Comprehensive Study Guide. 6th ed. McGraw Hill; 2004:979-986.
Frykberg RG, Veves A. 1996. Diabetikum foot infections. Diabetes Metab Rev. Oct
1996;12(3):255-70.
Grace, Piece A., Borley, Neil R. Alih bahasa: Umami, Vidhia. 2007. At a Glance Ilmu Bedah Edisi
Ketiga. Jakarta: Penerbit Erlangga.
Harold, B.; T.Marjana. 2007. Cellular and Molecular basis of wound healing in diabetes. JCI 117
(5): 1219–1222. doi:10.1172/JCI32169. PMC 1857239. PMID 17476353.
Headley AJ. 2003. Necrotizing soft tissue infections: a primary care review. Am Fam Physician. Jul
15 2003;68(2):323-8.
Imkampe, A.K.; M.C. Gulliford. Trends in Type 1 diabetes incidence in the UK in 0- to 14-year-
olds and in 15- to 34-year-olds, 1991-2008. Diabet Med. Jul 2011;28(7):811-4.
International Diabetes Federation. 2011. One adult in ten will have diabetes by 2030. Available at
http://www.idf.org/media-events/press-releases/2011/diabetes-atlas-5th-edition.
Kamal K, Powell RJ, Sumpio BE. 1996. The pathobiology of diabetes mellitus: implications for
surgeons. J Am Coll Surg. Sep 1996;183(3):271-89.
Gangrene Diabetikum| 23
Levin ME. 1995. Preventing amputation in the patient with diabetes. Diabetes Care. Oct
1995;18(10):1383-94.
Misnadiarly., 2006. Diabetes Mellitus: Gangren, Ulcer, Infeksi. Mengenal Gejala, Menanggulangi
Dan Mencegah Komplikasi Edisi 1. Jakarta : Pustaka Populer Obor. pp. 30-31
Parlindungan L, Zein U ed al., 2002. Pola Kuman Bakteri Anaerob dan Resistensi Antibiotik pada
Ganggren Diabetikum.
Piliang S., 1999.Kaki Diabetikum Klasifikasi,Patogenesis Dan Diagnosis Dalam Simposium Kaki
Diabetikum. Medan. pp. 1 -5
Rani AA, Sugondo S et al., 2005. Panduan Peyanan Medik Perhimpunan Penyakit Dalam
Indonesia. Jakarta:Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. pp. 9 – 15
Rowe VL, Kaufman JL, Talavera F. 2012. Diabetikum Ulcers. Medscape Article. Sep 25
2012;460282-overview a0104.
Scimeca, C.L.; M. Bharara, T.K. Fisher, H. Kimbriel, D.G. Armstrong. 2010. Novel use of platelet-
rich plasma to augment curative diabetic foot surgery. J Diabetes Sci Technol, 2010 Sep
1;4(5):1121-6.
Septiyanti, Shahab A, 2006., The Profile of Diabetikum Ganggren Patient Hospitalized in Internal
Medicine RSMH; in Kongres Nasional Perhimpunan Penyakit Dalam Indonesia XIII,
Palembang. pp. 88 -89
Gangrene Diabetikum| 24