PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jl.Poros Utama,Telp 085820268145,Email:Puskesmasradak@gmail.com
TERENTANG
Kode Pos 78392

FMEA
I. Unit Kerja:
Apotek Puskesmas Sungai Radak
II. Tim FMEA:
1. Ketua : dr. Novi Trianto
2. Anggota : Devi Nurbani, Amd.Kep
Dian Rizkiana, Amd. Keb
III. Peran masing-masing ketua dan anggota
Ketua : Paham proses FMEA dan memimpin tim FMEA
Anggota : Paham Proses FMEA
Hadir setiap pertemuan FMEA
Mempersiapkan kebutuhan-kebutuhan untuk melakukan FMEA
Memberikan input dengan jujur kepada tim
Mendengarkan dengan aktif
Membantu tim untuk fokus pada masalah
IV. Jadwal kegiatan tim
Dilakukan pertemuan sebanyak 3 kali kegiatan dimulai 20 Agustus 2018
Pertemuan 1 : Pengamatan Pelayanan dan identifikasi resiko Apotek
Pertemuan 2 : Analisa Hasil Identifikasi dan membuat matriks FMEA
Pertemuan 3 : Memperbaiki pelayanan Apotek

V. Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure Mode
No Tahapan kegiatan pada Failure modes
alur proses
1 Pra peracikan obat : 1. Salah identifikasi
1. Peneri
2. Resep tertukar
 maan resep 3. Pengisian data kelengkapan
resep kurang lengkap

2. Memeri 4. Resep tidak dapat dibaca

ksa kelengkapan resep

2. Peracikan obat : 5. Resiko kegagalan pengambilan

1. Penyiapan obat
obat
2. Pelabelan obat
5. Resiko kegagalan salah dosis
dalam meracik obat

5. Salah labeling

5. Salah checking

3. Paska peracikan obat : 9. Salah pemberian obat kepada

1. Penyerahan obat ke pasien pasien (salah identitas)

2. Pemberian informasi 10. Resiko kegagalan dalam

memberikan KIE
 VI. Matriks FMEA
No Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator Untuk
Metode validasi
1. Salah Identitas - Tidak - Salah 4 8 7 224 - Petugas SOP alur
dilakukan memberikan melakukan validasi pelayanan farmasi
identifikasi / obat data yang yang baru
- cedera pada
validasi identitas diperlukan diawal
pasien
pasien diawal pasien
karena salah
menyerahkan
pemberian
resep ke apotek
obat - Dilakukan
perbaikan SOP

2. Resep tertukar - Tidak - Salah 4 8 7 224 - Petugas - SOP alur

dilakukan memberikan melakukan validasi pelayanan farmasi
identifikasi / obat data yang yang baru
- cedera pada
validasi identitas diperlukan diawal
pasien
pasien diawal pasien
karena salah
menyerahkan
pemberian
resep ke apotek
obat - Dilakukan
perbaikan SOP

3. Pengisian data - Dokter tidak - kesalahan 7 7 1 49 - mengingatkan / - Pertemuan

 kelengkapan patuh terhadap identifikasi konfirmasi kepada konfirmasi resep
resep kurang pengisian resep pasien dokter kepada dokter
- Pasien banyak
lengkap

4. Resep tidak - Tulisan dokter - kesalahan 8 8 1 64 - Sosialisasi SOP - Paket Pertemuan

dapat dibaca tidak dapat identifikasi kepada dokter
- Pembahasan di
dibaca pasien
- kesalahan rapat
- Pembinaan
pemberian
kepada dokter
obat
- cedera pada
pasien
karena
kesalahan
obat
5 Salah - Petugas - cedera pada 4 9 7 252 - Sosialisasi SOP - Daftar Tilik SOP
- Pemisahan obat
pengambilan farmasi tidak pasien pelayanan obat
golongan LASA
obat patuh SOP karena
- Pemisahan
- Petugas
kesalahan
penyimpanan obat
farmasi kurang
obat
kadaluarsa
teliti
- penempatan
obat LASA tida
dipisah
 - Jumlah pasien
banyak
- Penempatan
obat kadaluarsa
tidak dipisah
6. Salah dosis - resep sulit - cedera pada 4 8 7 224 - Sosialisasi - Audit pelayanan
obat saat dibaca pasien pengisian resep
- pengisian - konfirmasi
racikan
kelengkapan kepada dokter
resep tidak
lengkap
- kelalaian
petugas
7. Salah labeling - Petugas - cedera pada 4 8 7 224 - Sosialisasi SOP - Audit pelayanan
farmasi tidak pasien farmasi
teliti
-Petugas
farmasi tidak
patuh SOP
8. Salah - Petugas tidak - Cedera 3 5 8 120 - Petugas - SOP alur
Checking melakukan pada pasien melakukan proses pelayanan farmasi
proses checking checking kembali yang baru
- monitoring
setelah pelebelan
melalui audit
penulisan etiket
pelayanan
obat
 - Dilakukan
perbaikan SOP
9. Salah - Petugas tidak - Cedera 2 8 5 80 - Sosialisasi SOP - Audit pelayanan
pemberian identifikasi pada pasien
obat kepada ulang
- Pasien terlalu
pasien
banyak
- Jumlah
petugas kurang
- Petugas tidak
teliti
10. Salah - Petugas tidak - Pasien 3 7 7 147 - Sosialisasi SOP Audit Pelayanan
pemberian patuh SOP salah pelayanan Obat
informasi obat penyimpanan
obat
- Pasiensalah
dalam aturan
minum obat
- Pasien
kurang
mengerti efek
samping
- Tidak dapat
efek terapi
Menetapkan Cut Off Point (Metode Pareto)
Modus kegagalan/ RPN Kumulatif Presentasi Keterangan
kesalahan kumulatif
Salah Pengambilan 252 252 15,67%
Obat
Salah Identitas 224 476 29,74%
Resep Tertukar 224 700 43,53%
Salah dosis obat sat 224 924 57,46%
peracikan
Salah Labeling 224 1148 71,39%
Salah Pemberian 147 1295 80,53% Cut off point
informasi obat
Salah Checking 120 1415 88%
Salah Pemberian Obat 80 1495 92,97%
kepada pasien
Resep tidak dapat 64 1559 96,96%
dibaca
Pengisian data 49 1608 100%
kelegkapan resep
kurang lengkap

Perbaikan
1. Pemisahan obat gol. LASA
2. Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa
3. Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi
4. Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru

VII. Alur Proses Yang Baru