PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Jl Adi Sucipto KM. 16,1 Kec. Sungai Raya, Kab. Kubu Raya, Kode Pos
78391

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI DURIAN

NOMOR : 800/ /Pusk.SD/2019

TENTANG
ISI REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
KEPALA PUSKESMAS SUNGAI DURIAN

Menimbang : a. Bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan

acuan baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala
tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka
berkas tersebut harus dikelola dengan baik agar dapat
dirasakan manfaatnya.
b. Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di
Puskesmas Sungai Durian maka diperlukan penyelenggaraan
rekam medis yang bermutu tinggi.
Bahwa agar pelayanan rekam medis di Puskesmas Sungai
c. Durian dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Kepala Puskesmas Sungai Durian sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan rekam medis.
Bahwa sehubungan dengan poin a, b dan c tersebut di atas
maka perlu menetapkan surat keputusan Kepala Puskesmas
d. Sungai Durian tentang isi rekam medis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang
2.
Rekam Medis;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang
3.
Penyelenggaraan Rekam Medis;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
4. Puskesmas;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
5. Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
 6. Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI

DURIAN TENTANG ISI REKAM MEDIS.

PERTAMA : Keputusan Kepala Puskesmas Sungai Durian tentang Isi

Rekam Medis di Puskesmas Sungai Durian sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum Pertama
harus ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : SUNGAI RAYA

PADA TANGGAL : 2019
Kepala Puskesmas Sungai Durian

Yudi Paulian Heriwibowo

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Sungai Durian
Nomor : 800/ /Pusk.SD/2019
Tanggal : / /2019
Tentang : Isi Rekam Medis di Puskesmas Sungai Durian

ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis poli umum

Isi Rekam Medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. identitas pasien;
b. tanggal kunjungan
c. anamnesa (subjektif)
d. pemeriksaan fisik;(objektif)
e. diagnosis/masalah;(Assesment)
f. terapi dan tindakan (Planning)
g. tandatangan pemeriksa
B. Rekam medis poli KIA
a. Identitas
b. Anamnesa –fungsi reproduksi,kehamilan sekarang,riwayat Obstetri
c. Vital sign
d. Pemeriksaan antenatal
e. Terapi dan tindakan
f. Paraf petugas
C. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. Anamnesa
c. Vital sign
d. pemeriksaan;
e. diagnosa (datang dan pulang)
f. Terapi
g. Keadaan pulang
h. Catatan dokter dan catatan perawat

D. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari
dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

Kepala Puskesmas Sungai Durian

Yudi Paulian Heriwibowo